Leptospirosis

¿Qué es la leptospirosis?

La leptospirosis es una zoonosis, una infección transmitida al ser humano por los animales. Es una infección de distribución mundial causada por espiroquetas del género Leptospira, que infectan a muchas especies de animales salvajes y domésticos. En el ser humano, la infección procede con mayor frecuencia de las ratas.

Etiología¹²

• Las leptospiras son organismos naturalmente acuáticos y se encuentran en el agua dulce, el suelo húmedo, la vegetación y el barro. Las inundaciones pueden propagar el organismo porque, al saturar el agua el suelo, las leptospiras pasan directamente a las aguas superficiales.

• La principal fuente de infección humana es la rata, pero otras fuentes son los perros, el ganado vacuno, los cerdos y otros animales salvajes.

• Los animales infectados son portadores de la bacteria en los riñones, a menudo sin enfermar. Pueden excretar leptospiras en la orina durante algún tiempo. Las espiroquetas se eliminan de la orina y pueden sobrevivir en el medio ambiente durante varios meses en condiciones húmedas y cálidas.

• La enfermedad se adquiere por contacto con agua o tierra contaminadas, o por contacto con orina o tejidos de animales infectados.

• Las leptospiras entran en el torrente sanguíneo a través de la piel escoriada, las membranas mucosas o la conjuntiva procedentes de agua o tierra contaminadas.

• También se ha documentado la transmisión a través del agua.

• La infección se presenta como dos síndromes: anictérico (que es autolimitado y puede presentarse como una enfermedad similar a la gripe) y leptospirosis ictérica (una afección potencialmente grave también conocida como enfermedad de Weil).

• Parece que una respuesta inmunitaria excesiva puede causar la forma más grave de la enfermedad más que la propia infección, en particular la producción incontrolada de citoquinas.³⁴

¿Es frecuente la leptospirosis? (Epidemiología)

• La leptospirosis es poco común en el Reino Unido. En 2017 se notificaron 92 casos en el Reino Unido.²

• Es más común en otras zonas del mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), afecta cada año a entre 0,1 y 1 de cada 100.000 personas que viven en climas templados, y aumenta a 10 o más de cada 100.000 personas que viven en climas tropicales. Si hay una epidemia, la incidencia puede dispararse a 100 o más por cada 100.000 personas. Es posible que estas cifras no reflejen la realidad, ya que la enfermedad no se notifica por varias razones, entre ellas la dificultad de diagnóstico (es similar a otras enfermedades endémicas) y la falta de instalaciones de diagnóstico en las zonas afectadas.

• Se dice que es la infección zoonótica más común del mundo.⁵

Factores de riesgo⁶⁷

Ciertas ocupaciones y actividades recreativas exponen a las personas a través del contacto directo o indirecto con animales.

• El riesgo laboral por contacto directo con animales incluye a granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos, trabajadores de control de roedores, carniceros y otras ocupaciones con animales.

• El riesgo ocupacional por contacto indirecto con animales incluye a los trabajadores de alcantarillado, mineros, personal militar, trabajadores de piscifactorías, limpiadores de fosas sépticas, fontaneros, trabajadores de la construcción/demolición/renovación de edificios y los que trabajan en el socorro en caso de inundación. Los agricultores de zonas tropicales con precipitaciones elevadas corren especial riesgo, al igual que los trabajadores de los arrozales.

• Entre las actividades recreativas que pueden implicar riesgo por contacto indirecto se incluyen la natación en aguas abiertas, el remo, el kayak/canotaje, la vela, el windsurf, la espeleología, la pesca en agua dulce y el buceo.

Síntomas de la leptospirosis (presentación)⁸

La infección puede ser asintomática, causar un cuadro gripal leve o una enfermedad más grave con ictericia y lesión renal aguda (enfermedad de Weil). La mayoría de las infecciones en humanos dan lugar a una enfermedad leve o son asintomáticas.³ El periodo de incubación suele ser de 7 a 12 días, pero puede oscilar entre 3 y 30 días. El inicio suele ser brusco.

Características clínicas:

• La infección leptospiral suele presentar manifestaciones clínicas mínimas o inexistentes.

• De los casos en los que aparece fiebre, hasta el 90% se presentan como enfermedades febriles indiferenciadas.⁹

• Muchas infecciones son leves, con fiebre, cefalea, mialgia, anorexia, náuseas y vómitos, tos seca y letargo. Los pacientes afectados pueden no buscar atención médica.

• El dolor de cabeza puede ser intenso, y puede haber dolor detrás de los ojos y fotofobia.

• A menudo hay inflamación conjuntival. También puede haber hemorragias subconjuntivales y esclerótica ictérica.

• El dolor y la sensibilidad musculares suelen afectar a las pantorrillas y la parte baja de la espalda.

• Los síntomas gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La vesícula biliar y/o el páncreas pueden estar afectados.

• El síndrome anictérico más leve puede reaparecer varios días después, en una fase inmunitaria durante la cual puede producirse una meningitis aséptica.

• Aproximadamente el 10% de los infectados se vuelven ictéricos (con necrosis hepatocelular) y presentan una forma grave y rápidamente progresiva de la enfermedad con insuficiencia hepática y lesión renal aguda.³ En esta forma grave, conocida como enfermedad de Weil, suele producirse un fallo multiorgánico. Pueden estar afectados el hígado, el corazón, el cerebro y los pulmones.

• Son frecuentes la púrpura, las petequias, la epistaxis, la hemoptisis leve y otros signos de hemorragia.

• La ictericia aparece durante los días 5-9 de la enfermedad y es más intensa 4-5 días después, continuando durante aproximadamente un mes.

• Los pulmones se ven afectados en aproximadamente el 70% de los casos de leptospirosis.¹⁰ Los síntomas pulmonares varían desde tos, disnea y hemoptisis hasta síndrome de dificultad respiratoria del adulto y hemorragia pulmonar masiva.

• La disfunción renal (nefropatía leptospiral) es habitual, a veces con lesión renal aguda potencialmente mortal con signos de uremia y alteración de la consciencia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la leptospirosis requiere un alto grado de sospecha clínica porque las numerosas manifestaciones de la enfermedad pueden simular otras infecciones tropicales u otras enfermedades febriles inespecíficas, así como enfermedades no infecciosas, por ejemplo, vasculitis de pequeños vasos, lupus eritematoso sistémico o neoplasias malignas.

Considere siempre la leptospirosis en cualquier persona con síntomas gripales que haya estado en contacto con orina de rata a través de agua infectada, o que esté en contacto con ganado o productos derivados del ganado.

Los posibles diagnósticos alternativos a considerar incluirán:

• Hepatitis vírica.

• Meningitis.

• Gripe.

• Malaria.

• Fiebre tifoidea.

• Fiebre amarilla.

• Fiebre recurrente.

• Tifus de los matorrales.

• Dengue.

• Legionelosis.

• Síndrome de shock tóxico.

Investigaciones⁸⁹

El diagnóstico inicial de la leptospirosis se basa en las características clínicas, aunque a menudo se diagnostica erróneamente.

El aislamiento del organismo mediante cultivo de muestras clínicas (sangre, LCR, orina) es difícil. Las muestras deben tomarse durante los primeros 7-10 días de la enfermedad, ya que posteriormente los organismos sólo están presentes de forma intermitente en la sangre.

Se requiere un medio de cultivo específico. El crecimiento inicial puede ser lento y pueden pasar hasta tres meses hasta que el cultivo dé positivo. La mayoría de los casos de leptospirosis se diagnostican mediante pruebas serológicas de anticuerpos específicos.

Los anticuerpos están presentes a partir de los 10 días de la enfermedad. Sin embargo, esto no es lo ideal, ya que en las partes del mundo donde la leptospirosis es más común puede que no haya instalaciones para este tipo de pruebas, y también un gran porcentaje de estas poblaciones puede ser positivo a los anticuerpos.

Recientemente, los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real han resultado más útiles. Estos pueden confirmar el diagnóstico en la fase temprana de la enfermedad, antes de que los títulos de anticuerpos alcancen niveles detectables, mediante la identificación del ADN leptospiral.

Otras investigaciones pueden revelar:

• ESR elevado.

• Hemograma: trombocitopenia, leucocitosis y anemia.

• LFT: aumento de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina (ALP) y las transaminasas.

• Tiempo de protrombina prolongado (los tiempos de coagulación pueden ser elevados en pacientes con disfunción hepática y/o coagulación intravascular diseminada).

• Alteraciones de la función renal y electrolíticas en caso de lesión renal aguda, empezando por un aumento de la creatinina. Los niveles séricos de amilasa se elevan en la lesión renal aguda y también pueden reflejar afectación pancreática.

• Aumento de la creatina quinasa (afectación muscular, rabdomiólisis).

• La MSU suele mostrar sedimento y proteinuria. Puede haber hematuria microscópica.

• RxC: puede ser normal o mostrar sombra parcheada en la hemorragia alveolar.

• Punción lumbar: puede haber elevación de la presión del LCR y predominio de linfocitos y polimorfos.

Tratamiento y gestión de la leptospirosis⁸

La mayoría de los casos de leptospirosis son leves y se resuelven espontáneamente sin tratamiento y, de hecho, a menudo sin ser identificados.

Tratamiento antibiótico¹¹

El tratamiento antibiótico se utiliza ampliamente, pero una revisión Cochrane no encontró pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de antibióticos para la leptospirosis. El uso de antibióticos para la leptospirosis puede disminuir la duración de la enfermedad clínica entre dos y cuatro días, aunque este resultado no fue estadísticamente significativo.

La selección de penicilina, doxiciclina o cefalosporina no pareció influir en la mortalidad ni en la duración de la fiebre. Por lo tanto, se concluyó que el beneficio de la antibioticoterapia en el tratamiento de la leptospirosis sigue sin estar claro, especialmente en el caso de la enfermedad grave.¹² Por lo tanto, los antibióticos no deben utilizarse en casos leves en personas de bajo riesgo.

• El antibiótico de primera elección en adultos que no estén gravemente enfermos suele ser la doxiciclina o la azitromicina orales, comenzando en las 48 horas siguientes a la enfermedad.

• La amoxicilina y la ampicilina orales también son eficaces en infecciones leves a moderadas. La amoxicilina y la azitromicina pueden utilizarse en niños y mujeres embarazadas.

• La penicilina G intravenosa es el fármaco de elección para los pacientes graves que requieren hospitalización. Las cefalosporinas de tercera generación (por ejemplo, cefotaxima, ceftriaxona) también se utilizan ampliamente para el tratamiento antibiótico intravenoso de pacientes con leptospirosis grave.

• El inicio de los antibióticos puede dar lugar a una reacción de Jarisch-Herxheimer que puede producirse hasta en un 9% de las personas tratadas.¹³¹⁴

Otros tratamientos

• Cuidados de apoyo y tratamiento de la hipotensión, hemorragia, lesión renal aguda e insuficiencia hepática.

• El tratamiento de cuidados intensivos suele ser necesario para quienes padecen la forma grave de la enfermedad.

• El uso de corticoides en pacientes con leptospirosis no está bien establecido. Sin embargo, algunos informes han mostrado efectos beneficiosos de los glucocorticoides en la leptospirosis grave con lesión renal aguda y hemorragia pulmonar, pero su uso es controvertido.

• La vitamina K se administra para la hipoprotrombinemia.

• En caso de afectación pulmonar, puede ser necesaria la ventilación mecánica.

• La inmunidad a la leptospirosis es incompleta, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que adopten cambios en su estilo de vida para evitar la reexposición si es posible.

Complicaciones

Estos pueden incluir:

• Lesión renal aguda. Es una de las complicaciones más frecuentes de la leptospirosis grave.

• Trombocitopenia.

• Insuficiencia hepática. Sin embargo, la disfunción hepática en la mayoría de los pacientes es leve y reversible.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Hemorragia gastrointestinal.

• Hemorragia pulmonar. Un tipo especialmente grave de afectación pulmonar (síndrome hemorrágico pulmonar grave) es una de las principales causas de muerte en pacientes con enfermedad de Weil en los países en desarrollo.

• Rabdomiólisis.

• Problemas oculares: uveítis crónica o recurrente, iridociclitis, coriorretinitis.

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

• Hipotensión. El colapso vascular puede desarrollarse bruscamente y puede ser mortal en ausencia de cuidados de apoyo agresivos.

• Accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, arteritis cerebral.

• Enfermedad de Kawasaki.

• Eritema nodoso.

• Miocarditis.

• Pericarditis

• Arteritis coronaria y aortitis.

• La insuficiencia cardiaca congestiva es rara, pero los cambios inespecíficos en el ECG son frecuentes.

• Aborto espontáneo en mujeres embarazadas.

Pronóstico⁸

La gran mayoría de las infecciones leptospirales son autolimitadas. Sin embargo, la enfermedad de Weil tiene una tasa de mortalidad de hasta el 22% en los países en desarrollo y de alrededor del 5% en el Reino Unido.⁷ Entre las causas importantes de muerte se encuentran la lesión renal aguda, la insuficiencia cardiopulmonar y la hemorragia generalizada. En Inglaterra y Gales mueren entre una y tres personas al año por leptospirosis.¹

• La leptospirosis suele ser autolimitada. La mayoría de los casos se recuperan totalmente en un plazo de dos a seis semanas, pero algunos pueden tardar hasta tres meses.

• La disfunción hepática y renal suelen ser reversibles, con resolución en un periodo de 1-2 meses.

• La muerte suele producirse por hemorragia gastrointestinal y pulmonar, lesión renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

• Los factores asociados a un mal pronóstico son la alteración del estado mental, la oliguria, la lesión renal aguda, la afectación respiratoria, la hipotensión y la arritmia.

• El síndrome de hemorragia pulmonar grave por hemorragia alveolar extensa tiene una tasa de letalidad superior al 50%.

• La infección en mujeres embarazadas puede ser grave y provocar morbilidad y mortalidad fetal y materna graves.¹⁵

• La mortalidad aumenta con la edad.

• Tras la infección, se desarrolla inmunidad contra la cepa infectante, pero es posible que esto no proteja totalmente contra la infección por cepas no relacionadas.

Prevención de la leptospirosis¹⁷

• Las medidas de salud pública para prevenir y reducir la leptospirosis incluyen la identificación de las fuentes de agua contaminada, el control de roedores, la prohibición de bañarse en aguas donde el riesgo de infección es alto y la concienciación sobre los riesgos para quienes participan en actividades acuáticas recreativas. La reducción de la población de roedores disminuye el riesgo, por ejemplo, eliminando la basura e impidiendo el acceso de roedores a los edificios.

• No existe ninguna vacuna humana eficaz contra la leptospirosis.

• Para las personas que puedan estar en situación de alto riesgo durante periodos cortos (por ejemplo, riesgo laboral, actividades deportivas acuáticas de alto riesgo en zonas endémicas conocidas o que vivan o trabajen en zonas después de catástrofes naturales), puede ser eficaz tomar doxiciclina (200 mg semanales).

• Inmunización de los animales con vacunas contra la Leptospira: existe una vacuna animal y vale la pena inmunizar y tratar a los animales infectados.

• El riesgo de infección puede reducirse en gran medida evitando nadar o vadear en aguas que puedan estar contaminadas con orina animal.

• Si hay contacto con aguas superficiales frescas (por ejemplo, canales, estanques o ríos) o con ratas, aconseje a la persona que lo haga:
  

  • En caso de natación, minimizar la ingestión de agua.

  • Cubre los cortes, arañazos o llagas con un esparadrapo impermeable y limpia a fondo cualquier corte o abrasión causados durante la actividad acuática.

  • Llevar ropa de protección adecuada, guantes o calzado de protección.

  • Lávate o dúchate rápidamente después de practicar deportes acuáticos.

  • Evite el simulacro de vuelco o rodar en aguas estancadas o de movimiento lento.

  • Utilizar guantes gruesos para manipular las ratas.

  • Lávese las manos después de cualquier contacto con agua natural o después de manipular cualquier animal, y de nuevo antes de comer.