Aborto espontáneo

Sinónimo: aborto espontáneo

El aborto espontáneo se define como la pérdida de un embarazo antes de las 24 semanas de gestación¹ . No se incluyen el embarazo ectópico ni la enfermedad trofoblástica gestacional.

El sangrado después de las 24 semanas se denomina "hemorragia preparto".

Tipos de aborto

• Amenaza de aborto: síntomas leves de hemorragia. Normalmente poco o ningún dolor. El orificio cervical está cerrado.

• Aborto espontáneo inevitable: suele presentarse con hemorragia abundante con coágulos y dolor. El orificio cervical está abierto. El embarazo no continuará y se producirá un aborto incompleto o completo.

• Aborto incompleto: se produce cuando los productos de la concepción son expulsados parcialmente. Muchos abortos incompletos pueden ser abortos espontáneos no reconocidos.

• Aborto espontáneo completo: se presenta con antecedentes de embarazo intrauterino confirmado, seguido de sangrado abundante y coágulos, pero una ecografía posterior no muestra tejido del embarazo en la cavidad uterina. (Si el embarazo no se ha confirmado previamente como intrauterino en una ecografía, se describe como "embarazo de localización desconocida").

• Aborto involuntario: el feto está muerto pero se conserva. También se conoce como muerte fetal precoz, saco vacío u óvulo marchito. Una prueba de embarazo puede dar positivo durante varios días o incluso semanas en algunos casos. Se presenta con antecedentes de amenaza de aborto y secreción persistente de color marrón oscuro. Los primeros síntomas del embarazo pueden haber disminuido o desaparecido.

• Aborto espontáneo recurrente: tres o más abortos espontáneos consecutivos.

Causas del aborto espontáneo (etiología)²

A menudo no se encuentra ninguna causa, pero las causas comunes reconocidas de aborto espontáneo incluyen:

• Desarrollo fetal anormal.

• Translocación parental genéticamente equilibrada.

• Anomalía uterina.

• Cuello uterino incompetente (segundo trimestre).

• Fallo placentario.

• Embarazo múltiple.

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Síndrome antifosfolípido.

• Trombofilias hereditarias.

• Infecciones.

• Diabetes mal controlada.

• Enfermedad tiroidea mal controlada .

Epidemiología del aborto espontáneo

• La pérdida precoz del embarazo provoca 50.000 ingresos hospitalarios al año en el Reino Unido³ .

• El aborto espontáneo se produce en el 12-24% de los embarazos reconocidos; la tasa real es probablemente mayor, ya que muchos pueden ocurrir antes de que la mujer se haya dado cuenta de que está embarazada.² .

• El riesgo disminuye rápidamente a medida que avanza la gestación⁴ :

  • 9,4% a las 6 semanas completas de gestación.

  • 4,2% a las 7 semanas.

  • 1,5% a las 8 semanas.

  • 0,5% a las 9 semanas.

  • 0,7% a las 10 semanas.
    

Factores de riesgo de aborto espontáneo⁵

• Edad: el aborto espontáneo es más frecuente en las mujeres de >30 años y aún más frecuente en las de >35 años (debido a un mayor riesgo de anomalías cromosómicas aleatorias).

• Tabaquismo: el riesgo aumenta al fumar durante el embarazo y con la cantidad fumada⁶ .

• Exceso de alcohol. Se ha demostrado que incluso cantidades bajas -cuatro unidades a la semana de consumo de alcohol durante las primeras etapas del embarazo- aumentan sustancialmente el riesgo de aborto espontáneo.⁷ .

• IMC bajo antes del embarazo.

• Edad paterna >45 años (independientemente de la edad materna).

• Problemas de fertilidad y tardanza en concebir.

• Consumo de drogas ilícitas.

• Cirugía o anomalías uterinas: por ejemplo, cuello uterino incompetente.

• Trastornos del tejido conjuntivo (lupus eritematoso sistémico, anticuerpos antifosfolípidos - anticoagulante lúpico/anticuerpo anticardiolipina).

• Diabetes mellitus no controlada.

• Estar estresado, ansioso o experimentar uno o más acontecimientos estresantes o traumáticos.

Un parto anterior con vida, las náuseas y una dieta sana son factores de protección.

El estatus socioeconómico, el trabajo a tiempo completo, un intervalo de embarazo corto, levantar objetos pesados y el ejercicio extenuante no parecen aumentar el riesgo de aborto espontáneo. La obesidad tampoco es un factor de riesgo, excepto en las mujeres obesas que se han quedado embarazadas tras una concepción asistida.

Se ha identificado una asociación entre niveles bajos de vitamina D y un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre, pero se desconoce si es causal⁸ .

Síntomas de aborto espontáneo (presentación)

• La mayoría de los casos se presentan con hemorragia vaginal y dolor que es peor para la paciente que un periodo menstrual.

• El paciente también puede haber visto productos de la concepción pero no reconocerlos como tales.

• Aproximadamente la mitad de las mujeres con amenaza de aborto sufren un aborto completo. Esto es más probable si presentan hemorragias que van en aumento, hemorragias más abundantes que un periodo menstrual normal o hemorragias con coágulos.

• Los antecedentes de vómitos continuados asociados al embarazo con hemorragia al principio del mismo disminuyen el riesgo de aborto espontáneo a aproximadamente el 30%.

• Hay signos que deben tenerse en cuenta en caso de hemorragia en el primer trimestre:

  • ¿El paciente está conmocionado por la pérdida de sangre? Si es así, está indicado un examen pélvico y con espéculo:

    • ¿Hay productos de la concepción en el canal cervical? (Retirar con pinzas de esponja.)

    • ¿Está abierto el orificio cervical? (El orificio externo de las multíparas suele admitir la punta del dedo).

    • ¿La hemorragia procede de lesiones cervicales y no del útero?

    • ¿Es el tamaño uterino apropiado para las fechas?

Diagnóstico diferencial

• Embarazo ectópico:
  

  • El diagnóstico más importante a excluir.

  • En el embarazo ectópico, el dolor suele ser intenso, puede ser unilateral y suele preceder a la hemorragia.

  • En comparación con un aborto espontáneo, la pérdida suele ser menos abundante y más oscura -casi negra en algunos casos- y se produce un dolor agudo al manipular el cuello uterino (excitación cervical).

• Hemorragia de implantación (se produce cuando un óvulo fecundado se incrusta en el revestimiento del útero).

• Pólipo cervical.

• Ectropión cervical.

• Cervicitis/vaginitis.

• Neoplasia.

• Mola hidatiforme.

Diagnóstico de embarazo intrauterino viable³

• Ecografía transvaginal para identificar la localización del embarazo y si hay polo fetal y latido cardiaco. Si la ecografía transvaginal es inaceptable para la mujer, ofrézcale una ecografía transabdominal y explíquele las limitaciones de este método de exploración.

• El diagnóstico de aborto espontáneo mediante una ecografía no puede garantizar una precisión del 100% y existe una pequeña posibilidad de que el diagnóstico sea incorrecto, sobre todo en edades gestacionales muy tempranas. Es posible que sea necesario realizar más ecografías antes de llegar a un diagnóstico.

• La edad gestacional de la última menstruación por sí sola no debe utilizarse para determinar si debe ser visible un latido fetal. La fecha de la última menstruación puede no ser una representación exacta de la edad gestacional debido a la variabilidad del ciclo menstrual.

• Cuando se diagnostica un aborto espontáneo completo en una ecografía, en ausencia de una ecografía previa que confirme un embarazo intrauterino, tener siempre en cuenta la posibilidad de un embarazo de localización desconocida. Aconseje a estas mujeres que vuelvan para un seguimiento (por ejemplo, niveles de hCG, ecografías) hasta que se obtenga un diagnóstico definitivo.

• Realice dos mediciones de hCG en suero con un intervalo lo más cercano posible a 48 horas (pero no antes) para determinar la gestión posterior de un embarazo de localización desconocida.

• Una mujer con un aumento de los niveles séricos de hCG superior al 63% después de 48 horas es probable que tenga un embarazo intrauterino en desarrollo (aunque no puede excluirse la posibilidad de un embarazo ectópico):

  • Ofrecer una ecografía transvaginal para determinar la localización del embarazo entre 7 y 14 días después. Considere una ecografía más temprana si el nivel sérico de hCG es superior o igual a 1.500 UI/litro.

  • Si se confirma un embarazo intrauterino viable, ofrézcale atención prenatal rutinaria.

  • Si no se confirma un embarazo intrauterino viable, derivar para revisión clínica inmediata por un ginecólogo senior.

• En el caso de una mujer con una disminución de los niveles séricos de hCG superior al 50% después de 48 horas, es poco probable que el embarazo continúe, pero esto no está confirmado. Aconsejar una prueba de embarazo en orina 14 días después de la segunda prueba de hCG sérica:

  • Si la prueba es negativa, no es necesario tomar ninguna otra medida.

  • Si la prueba es positiva, aconseje volver al servicio de evaluación precoz del embarazo para una revisión clínica en un plazo de 24 horas.

• En el caso de una mujer con una disminución de los niveles séricos de hCG inferior al 50%, o un aumento inferior al 63%, remítala para revisión clínica en el servicio de evaluación precoz del embarazo en un plazo de 24 horas.

También deben tenerse en cuenta las causas poco frecuentes de elevación de la hCG, como la enfermedad trofoblástica gestacional o el tumor de células germinales craneales, que deben tenerse en cuenta.

En el caso de mujeres con un embarazo de localización desconocida, cuando se utilicen mediciones seriadas de hCG en suero, no se deben utilizar mediciones de progesterona en suero como complemento para diagnosticar un embarazo intrauterino viable o un embarazo ectópico.

Gestión del aborto espontáneo³

Amenaza de aborto

Aconsejar a una mujer con un embarazo intrauterino confirmado con latido fetal que presenta hemorragia vaginal, pero no tiene antecedentes de aborto espontáneo previo, que:

• Si la hemorragia empeora o persiste más de 14 días, debe volver para una nueva evaluación.

• Si la hemorragia cesa, debe iniciar o continuar la atención prenatal rutinaria.

Ofrecer progesterona micronizada vaginal 400 mg dos veces al día a las mujeres con un embarazo intrauterino confirmado por ecografía, si presentan hemorragia vaginal y han sufrido previamente un aborto espontáneo. Si se confirma un latido fetal, continuar con la progesterona hasta las 16 semanas completas de embarazo.

Gestión expectante

Utilizar la conducta expectante durante 7 a 14 días como estrategia de primera línea para las mujeres con diagnóstico confirmado de aborto espontáneo. Explore otras opciones de tratamiento distintas de la conducta expectante si se da alguno de los siguientes casos:

• La mujer tiene un mayor riesgo de hemorragia (por ejemplo, está al final del primer trimestre).

• Tiene una experiencia previa adversa y/o traumática asociada al embarazo (por ejemplo, mortinato, aborto espontáneo o hemorragia anteparto).

• Tiene mayor riesgo de sufrir los efectos de una hemorragia (por ejemplo, si padece coagulopatías o no puede recibir una transfusión de sangre).

• Hay indicios de infección.

Si la resolución de la hemorragia y el dolor indican que el aborto se ha completado durante 7 a 14 días de tratamiento expectante, aconseje a la mujer que se haga una prueba de embarazo en orina al cabo de tres semanas, y que vuelva para recibir atención individualizada si es positiva.

Ofrecer una repetición de la exploración si después del periodo de tratamiento expectante, la hemorragia y el dolor:

• No se han iniciado (lo que sugiere que el proceso de aborto espontáneo no ha comenzado); o bien

• Persisten y/o aumentan (lo que sugiere un aborto incompleto). Discutir todas las opciones de tratamiento (tratamiento expectante continuado, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico) con la mujer para que pueda tomar una decisión informada.

Revisar el estado de una mujer que opta por continuar con el tratamiento expectante del aborto espontáneo como mínimo 14 días después de la primera cita de seguimiento.

Ofrecer tratamiento médico a las mujeres con diagnóstico confirmado de aborto espontáneo si el tratamiento expectante no es aceptable para la mujer.

Gestión médica

La evidencia sugiere que el tratamiento médico, con misoprostol, y los cuidados expectantes son alternativas aceptables a la evacuación quirúrgica rutinaria para el aborto incompleto.¹ .

• No ofrezca mifepristona como tratamiento para el aborto espontáneo o incompleto.

• Ofrezca misoprostol vaginal para el tratamiento médico del aborto retenido o incompleto. La administración oral es una alternativa aceptable si así lo prefiere la mujer.

• Para las mujeres con un aborto espontáneo retenido, utilice una dosis única de 800 microgramos de misoprostol.

• Aconsejar a la mujer que si la hemorragia no ha comenzado 24 horas después del tratamiento, debe ponerse en contacto con su profesional sanitario para determinar la atención individualizada en curso.

• Para las mujeres con un aborto espontáneo incompleto, utilice una dosis única de 600 microgramos de misoprostol. (Se pueden utilizar 800 microgramos como alternativa para permitir la alineación de los protocolos de tratamiento tanto para el aborto retenido como para el incompleto).

• Ofrecer a todas las mujeres que reciben tratamiento médico del aborto espontáneo analgésicos y antieméticos según sea necesario.

• Informar a las mujeres que se someten a tratamiento médico del aborto espontáneo sobre lo que pueden esperar a lo largo del proceso, incluida la duración y el alcance de la hemorragia y los posibles efectos secundarios del tratamiento, como dolor, diarrea y vómitos.

• Proporcionar a las mujeres una prueba de embarazo en orina para que la realicen en casa tres semanas después del tratamiento médico del aborto espontáneo, a menos que experimenten un empeoramiento de los síntomas, en cuyo caso aconsejarles que vuelvan al profesional sanitario responsable de su tratamiento médico.

• Aconsejar a las mujeres con una prueba de embarazo en orina positiva después de tres semanas que vuelvan para que las revise un profesional sanitario para asegurarse de que no hay un embarazo molar o ectópico.

Tratamiento quirúrgico

Cuando sea clínicamente apropiado, ofrecer a las mujeres que sufren un aborto espontáneo la posibilidad de elegir entre una de las dos opciones:

• Aspiración manual al vacío bajo anestesia local en un entorno ambulatorio o clínico.

• Tratamiento quirúrgico en quirófano bajo anestesia general.

Profilaxis anti-D rhesus

Ofrecer profilaxis anti-D rhesus a una dosis de 250 UI (50 microgramos) a todas las mujeres rhesus negativas que se sometan a una intervención quirúrgica para tratar un embarazo ectópico o un aborto espontáneo.

No ofrecer profilaxis anti-D rhesus a mujeres que:

• Recibir únicamente tratamiento médico para un embarazo ectópico o un aborto espontáneo.

• Tener una amenaza de aborto.

• Tener un aborto completo.

• Tener un embarazo de localización desconocida.

No utilizar el test de Kleihauer para cuantificar la hemorragia feto-materna.

Complicaciones del aborto espontáneo

• Se ha demostrado que el manejo expectante conlleva un mayor riesgo de aborto incompleto, necesidad de vaciado quirúrgico no planificado (o adicional) del útero, hemorragias y necesidad de transfusión.⁹ .

• Tras un aborto espontáneo completo, la hemorragia suele cesar en 10 días. Si queda parte de la placenta, la hemorragia puede continuar con calambres. Si esto ocurre, debe repetirse la ecografía y a menudo es necesaria una intervención quirúrgica.

• El informe trienal de 2014 de Mothers and Babies: Reducing Risk through Audit and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) sobre muertes maternas en el Reino Unido e Irlanda, destacó la importancia que la pérdida de un hijo, incluso por aborto espontáneo, tiene en la vulnerabilidad de la mujer a la enfermedad mental y que necesitará seguimiento y apoyo adicionales¹⁰ .

Pronóstico

• La amenaza de aborto está asociada al riesgo de parto prematuro posterior.

• Mayor riesgo de nuevos abortos espontáneos. Después de tres abortos espontáneos, considerar como aborto espontáneo recurrente.

• En el Reino Unido se registraron entre 0,05 y 0,22 muertes por aborto espontáneo por cada 100.000 partos en el periodo 1985-2008.² .

Prevención del aborto espontáneo

Anima:

• Reducción/abandono del consumo de alcohol.

• Dejar de fumar y abandonar el consumo de drogas ilícitas.

Aunque la administración de suplementos vitamínicos antes o al principio del embarazo no previene el aborto espontáneo, hay pruebas de que las multivitaminas con hierro y ácido fólico reducen el riesgo de mortinatalidad.¹¹ .