Diagnóstico del viajero tropical

Global travel trends have meant a huge increase in the numbers of people travelling abroad, and to increasingly remote countries. In the 1960s, international travellers numbered <100 million. Now over 900 million people travel abroad every year.¹

No hay cifras publicadas sobre el número de personas que viajan "fuera de los caminos trillados", pero está claro que estos destinos son cada vez más populares. También está claro que su (paradójica) accesibilidad atrae a una nueva clase de viajeros: los que no son jóvenes ni están especialmente en forma.

Para quienes viajan a un país en desarrollo durante un mes, las lesiones, generalmente debidas a accidentes de tráfico, son la causa más común de mortalidad y morbilidad.

El paciente que vuelve indispuesto supone un reto considerable. Es importante desarrollar un tamiz diagnóstico para excluir los casos graves y potencialmente mortales, así como las afecciones que puedan suponer un riesgo para la salud pública. También hay un desafío constante de problemas sanitarios nuevos y resurgentes, como el COVID, el virus de la viruela del mono (mpox) y la enfermedad por el virus de Oropouche. En caso de duda, los profesionales sanitarios pueden ponerse en contacto con la Red y Centro Nacional de Salud del Viajero (NaTHNaC).²

Preguntas importantes para la anamnesis

Los antecedentes deben centrarse en la causa probable de la enfermedad, que variará en función de la zona de viaje, pero también del comportamiento de riesgo y de las condiciones encontradas.

El objetivo inicial debe ser descartar enfermedades progresivas, transmisibles y tratables. Puede ser necesario alertar pronto a las autoridades de salud pública o a las unidades de enfermedades infecciosas con vistas a la contención.

Los médicos que atienden a viajeros que regresan pueden sentirse fuera de su "zona de confort", ya que se les pueden presentar enfermedades con las que no están familiarizados. La mayoría de las enfermedades de los viajeros que regresan son causadas por infecciones comunes como la neumonía bacteriana. Algunas se deben a enfermedades menos comunes, al menos en el Reino Unido, por lo que es importante conocer la prevalencia de enfermedades en las zonas a las que se viaja y tener acceso a información actualizada.

• Síntomas: naturaleza, aparición y duración.

• Fechas de salida y regreso del viaje.

• Zona de desplazamiento (que determina la exposición a la enfermedad).

• Rural/urbano/bosque/montaña - naturaleza del terreno.

• Duración de la visita: el riesgo aumenta con la duración de la estancia.

• Propósito del viaje: por ejemplo, el personal de ayuda de emergencia y el personal sanitario corren un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas.

• Comportamiento y estilo de vida del viajero: las actividades más arriesgadas aumentan las posibilidades de sufrir un percance. Nadar en agua dulce en determinadas zonas aumenta la posibilidad de esquistosomiasis.

• Grado de contacto con la población local.

• Contactos conocidos con la enfermedad.

• Mordeduras, arañazos o lamidos conocidos de insectos o animales.

• Relaciones sexuales sin protección.

• Dieta durante el viaje.

• Historial de vacunación.

• Profilaxis antipalúdica y cumplimiento.

• Lesiones o enfermedades (cómo y dónde se tratan: inyecciones administradas, extracciones de sangre, transfusiones de sangre, cirugía y esterilidad del equipo y los suministros).

Conclusiones que requieren atención urgente

Una serie de enfermedades graves, o manifestaciones de formas graves de enfermedades, pueden presentarse en el viajero que regresa. Un posible trastorno hemorrágico, signos neurológicos y dificultad respiratoria deben suscitar una respuesta urgente. También es necesaria una respuesta urgente para la fiebre en el viajero que regresa acompañada de cualquiera de:

• Erupción.

• Dificultad respiratoria.

• Nivel de conciencia alterado.

• Hematomas o hemorragias inusuales.

• Vómitos persistentes.

• Parálisis.

• Ictericia.

Presentación de la enfermedad

La fiebre suele acompañar a una enfermedad grave en el viajero que regresa, y puede significar una afección que progresa rápidamente, como el paludismo.

Afecciones que cursan con fiebre

• Malaria:

  • Esto debe tenerse en cuenta en cualquier paciente que presente fiebre y haya estado en una zona endémica de paludismo durante el año anterior. Las formas más graves de paludismo tienden a presentarse un mes después del regreso del viaje.^{3 4}

  • Clínicamente el paciente puede quejarse de fiebre, escalofríos, sudores, dolores de cabeza, dolores musculares, náuseas y vómitos.

  • El diagnóstico de referencia es encontrar parásitos palúdicos en un portaobjetos.

• Hepatitis A:

  • Esta enfermedad se adquiere por ingestión oro-fecal y su incubación dura aproximadamente un mes.

  • Por lo general, se produce una aparición súbita de fiebre, fatiga, náuseas y, a continuación, ictericia. El cuadro varía desde una alteración sistémica leve hasta una hepatitis fulminante con insuficiencia hepática, aunque esta última es poco frecuente.

• Fiebre tifoidea:

  • Se notifican en prácticamente todos los países, pero se concentran en los países en desarrollo y en zonas con saneamiento inadecuado.

  • La fiebre es el sello distintivo de la enfermedad, con bradicardia relativa, tos seca, estreñimiento y esplenomegalia. Pueden aparecer erupciones cutáneas (manchas rosadas), cefalea y diarrea.

• Cólera:

  • La incidencia es muy baja, de dos casos por millón de viajeros.⁵

  • El cólera provoca una diarrea catastrófica con el consiguiente desequilibrio de líquidos y electrolitos.

• Fiebre amarilla:

  • Esta enfermedad transmitida por mosquitos se encuentra en partes de Sudamérica y África.

  • La vacunación está disponible y se exige un certificado para entrar en algunos países.

  • Se caracteriza por fiebre, dolor de garganta exudativo, edema facial y postración.

  • El diagnóstico se realiza mediante serología.

• Dengue, fiebre de Chikungunya, virus del Nilo Occidental:
  

  • Las infecciones por arbovirus son la principal causa de fiebres víricas en los viajeros retornados, y suelen tener periodos de incubación cortos, normalmente inferiores a dos semanas.⁶

  • El dengue es el arbovirus más común en los viajeros y lo transmiten los mosquitos Aedes, que suelen ser urbanos y picar durante el día. Los síntomas son similares a los de la gripe, con dolores musculares y fiebre. Se producen epidemias en el sudeste asiático y se ha registrado un gran número de casos en el sur de Europa. La mayoría de los casos son leves, pero las segundas infecciones por un serotipo diferente pueden ser graves y provocar trombocitopenia.

  • La fiebre chikungunya es cada vez más frecuente, y es muy similar al dengue.

  • El virus del Nilo Occidental es la infección transmitida por mosquitos más común en EE.UU. continental y se encuentra en todas las regiones templadas y tropicales del mundo. La mayoría de los casos son subclínicos, pero puede causar fiebre, cefaleas, mialgias, vómitos y síntomas neurológicos, como meningitis y parálisis flácida similar a la poliomielitis.

• Tifus:

  • Se trata de una infección aguda por rickettsias que cursa con malestar general, fiebre y erupción cutánea con dolores articulares. Las formas incluyen el tifus epidémico, el tifus endémico y el tifus de los matorrales.

• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas:

  • Esta es la afección por rickettsias más letal en la parte continental de Estados Unidos. Las cifras notificadas han ido en aumento, con 6.248 en 2017, aunque hubo un ligero descenso en 2018. Se transmite por garrapatas y a veces se denomina "tifus por garrapatas", ya que puede parecerse al tifus, con fiebre, malestar, mialgia y erupción macular que más tarde se convierte en maculopapular. Puede afectar a los sistemas nervioso central y respiratorio.

• Fiebres hemorrágicas víricas:

  • Se trata de un grupo de virus ARN que van desde trastornos más leves (como la nefropatía epidémica escandinava) hasta afecciones de alta infectividad y letalidad que pueden progresar rápidamente a fiebre alta, shock y muerte.

  • Los pacientes presentan fiebre, mialgias, diarrea y vómitos, dolor pleurítico, shock y tendencia hemorrágica.

  • Salud.

  • Los virus específicos incluyen:

    • Virus de Marburgo y Ébola: se encuentran en Sudán, Zaire y Kenia.

    • Fiebre de Lassa: se encuentra en Nigeria, Sierra Leona y Liberia.

• Rabia:

  • Se presenta como fiebre inespecífica con o sin faringitis.

  • Normalmente se transmite por la saliva de un animal que muerde, aunque también es posible la infección por inhalación de heces de murciélago o por arañazo de gato. La zona de la mordedura puede picar. Las fuentes más comunes son los murciélagos y los perros.

  • El periodo de incubación puede ser prolongado y está relacionado con la distancia que debe recorrer el virus desde el lugar de la picadura hasta el sistema nervioso central.

• Plaga:

  • La transmiten las pulgas de los roedores y es endémica en las marmotas. Es común en todo el mundo. La transmisión de persona a persona es frecuente.

  • La forma más común es la bubónica, que se caracteriza por la inflamación sensible de los ganglios linfáticos (bubones). La peste neumónica infecta predominantemente los pulmones, y la peste septicémica es autoexplicativa.

• Brucelosis:

  • Se transmite en los animales de granja y sus productos. Cuidado con los quesos no pasteurizados en países con sistemas de salud pública deficientes.

  • Los síntomas son como los de la gripe.

• Histoplasmosis:

  • La histoplasmosis se transmite por esporas de hongos, pero los casos recientes se han adquirido al entrar en cuevas de murciélagos e inhalar polvo de guano.

  • Las enfermedades pulmonares preexistentes aumentan el riesgo para el viajero.

  • La fiebre se acompaña de dolor torácico y tos.

También hay que tener en cuenta todas las causas de septicemia y meningitis.

La derivación precoz a la unidad local de enfermedades infecciosas proporcionará el asesoramiento más útil y actualizado sobre el tratamiento.

Diarrea

El problema más frecuente entre los viajeros que regresan es la diarrea del viajero. Hasta el 40% de los viajeros de corta duración a países en vías de desarrollo y hasta el 70% de los viajeros de larga duración sufrirán al menos un episodio de diarrea.⁷

La mayoría de los casos de diarrea son leves, de corta duración y no requieren tratamiento antibiótico. Sin embargo, los viajeros que presenten tres o más deposiciones blandas en un periodo de ocho horas, especialmente si van asociadas a náuseas, vómitos, calambres abdominales, fiebre o sangre en las heces, pueden beneficiarse de un tratamiento antimicrobiano. Los antibióticos suelen administrarse durante 3-5 días. Las fluoroquinolonas son los fármacos de elección. Los regímenes prescritos habitualmente son 500 mg de ciprofloxacino dos veces al día o 400 mg de norfloxacino dos veces al día durante 3-5 días.

La mayoría de los casos de diarrea del viajero son bacterianos, siendo la Escherichia coli enterotóxica la causa más común, que produce heces acuosas con calambres pero sin fiebre. Existen otros agentes causales potenciales. Dado que la enfermedad se produce al comer y beber alimentos y agua contaminados, las personas que viajan en condiciones primitivas experimentarán más problemas. El mayor riesgo se encuentra en los viajes a Asia, África y América Latina.

Investigación inicial

Esto debería incluir:

• Heces para microscopía, cultivo y sensibilidad en busca de patógenos entéricos. Puede ser necesaria una muestra separada para el análisis de sangre oculta.

• Solicitar serología fecal para antígenos giardiales.

• En caso de diarrea crónica, considere la posibilidad de realizar una prueba de tolerancia a la lactosa o una prueba de Schilling con factor intrínseco.

• Aconsejar a las pacientes sobre la eficacia reducida de la píldora anticonceptiva oral combinada.

• La endoscopia con biopsia y aspirado duodenal o la colonoscopia con biopsias y cultivos deben seguir si las pruebas iniciales no son diagnósticas; considérese también la ecografía y los estudios de imagen computarizados o magnéticos.

Enfermedades respiratorias

Se propaga a través de la tos y el contacto respiratorio estrecho.

• Gripe:

  • Esto ocurre en invierno en las zonas templadas y durante todo el año en los trópicos.

• Tuberculosis (TB):

  • La tuberculosis tiene una distribución mundial.

  • El riesgo de exposición está relacionado con la duración de la estancia en zonas de alta prevalencia y el grado de contacto con poblaciones locales donde la tuberculosis es prevalente.

  • Es probable que la naturaleza y las circunstancias del contacto con la población local sean determinantes importantes del riesgo; el trabajo en un entorno sanitario es especialmente de alto riesgo.

  • La comorbilidad, como la diabetes, el tratamiento prolongado con corticoides, la enfermedad renal crónica y el linfoma maligno también aumentan el riesgo.

  • La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conlleva el mayor riesgo de desarrollar TB activa. La tuberculosis es responsable de aproximadamente el 26% de las muertes relacionadas con el sida, y el 99% de ellas se producen en países en desarrollo.⁸ .

• Enfermedad respiratoria pandémica:

  • Esto incluye el coronavirus COVID-19, el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), la gripe aviar y la gripe porcina.

  • El primer caso de COVID-19 se detectó en Wuhan (China) en diciembre de 2019. El primer brote importante de SRAS se produjo en Singapur en marzo de 2003; también se notificaron casos en Toronto.

Linfadenopatía

Considere la peste, el VIH, la infección por rickettsias, la brucelosis, la leishmaniasis, el dengue, el linfogranuloma venéreo y la fiebre de Lassa.

Ictericia

Deben tenerse en cuenta las hepatitis víricas(hepatitis A o hepatitis B), la colangitis, el absceso hepático, la leptospirosis (sólo en el 10% de los casos), la fiebre tifoidea, el dengue, la fiebre amarilla y las hemoglobinopatías (por ejemplo, drepanocitosis, talasemia). La ictericia es rara en la malaria, aunque puede producirse por hemólisis intravascular, coagulación intravascular diseminada y, en raras ocasiones, "hepatitis palúdica".

Hepatoesplenomegalia

Deben tenerse en cuenta la hepatitis vírica, la malaria, la brucelosis, la fiebre tifoidea, la leishmaniasis, la esquistosomiasis y la toxoplasmosis.

Esplenomegalia macroscópica

Hay que tener en cuenta el paludismo, la leishmaniasis visceral, la tripanosomiasis, la fiebre tifoidea, la brucelosis, el tifus y el dengue.

Anemia

Considerar la anquilostomiasis, la malaria y la leishmaniasis visceral.

Erupciones cutáneas

• La enfermedad meningocócica, la fiebre amarilla, el dengue, la infección por rickettsias y las fiebres hemorrágicas víricas pueden causar petequias o hematomas.

• Es una sensibilidad al sol que provoca una erupción eritematosa con picor intenso, normalmente en un pliegue cutáneo.

• El dengue se presenta con erupciones generalizadas tras viajar desde los trópicos e Indonesia. Se transmite de persona a persona y por mosquitos. Hay fuertes dolores de cabeza y fiebre con intensos dolores articulares y musculares.

• La tripanosomiasis cursa con erupciones cutáneas, fiebre y sensibilidad de los ganglios linfáticos. Se contrae después de viajar a África del Sur y del Este, Sudamérica, Angola, Sudán, Congo y Uganda. El periodo de incubación es variable.

• La larva migrans cutánea es infrecuente, pero puede aparecer tras viajar a Tailandia y al Sudeste Asiático. Se trata de lesiones rojas, pruriginosas y móviles que pueden desplazarse hasta 1 cm por hora. Son más frecuentes en las extremidades.

• La lepra o enfermedad de Hansen se caracteriza por múltiples lesiones simétricas. Se propaga por gotitas respiratorias de persona a persona.

• La leishmaniasis se produce por la picadura de un flebótomo infectado. La picadura se vuelve pruriginosa y dolorosa. El viajero puede presentar obstrucción nasal y hemorragia.

Infecciones de transmisión sexual

• Según un estudio de 2015, el 9,2 % de los hombres y el 5,3 % de las mujeres declararon haber tenido nuevas parejas sexuales en el extranjero en los cinco años anteriores. Esto estaba estrechamente relacionado con un mayor número de parejas y otros comportamientos sexuales y de riesgo para la salud.⁹

• Las infecciones de transmisión sexual (ITS) clínicamente más importantes y significativas son la gonorrea, la sífilis, la clamidia y el VIH.

• Todo paciente sintomático debe ser remitido a una clínica de medicina genitourinaria para su tratamiento ulterior, incluida la detección de otras infecciones y el rastreo de contactos.

VIH

El VIH está presente en todo el mundo. La transmisibilidad aumenta en presencia de otras ITS, tuberculosis coexistente y baja inmunidad. El África subsahariana y Extremo Oriente han sido las zonas de mayor riesgo de transmisión por relaciones sexuales sin protección, pero esto puede ocurrir en cualquier parte.

• La profilaxis de la exposición al VIH es controvertida. Deben iniciarse tres fármacos antirretrovirales en las 72 horas siguientes a la exposición.

• Las investigaciones iniciales también deben incluir la hepatitis B y C.

• Las pruebas deben repetirse a los seis meses.

• Si el paciente se presenta en las dos semanas siguientes al contacto, una vacunación activa contra la hepatitis B puede proporcionar cierta protección.

Causas de fiebre adquirida en los trópicos por periodo de incubación

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.