Diagnóstico del viajero tropical

Las tendencias de viaje globales han significado un gran aumento en el número de personas que viajan al extranjero, y a países cada vez más remotos. En la década de 1960, los viajeros internacionales eran menos de 100 millones. Ahora, más de 900 millones de personas viajan al extranjero cada año.¹

No hay cifras publicadas sobre el número de personas que viajan 'fuera de los caminos trillados', pero está claro que tales destinos son cada vez más populares. También está claro que su (paradójica) accesibilidad significa que atraen a un nuevo tipo de viajero: aquellos que no son jóvenes ni particularmente en forma.

For those travelling to a developing country for one month, injury, usually due to road traffic accidents (RTAs), is the most common cause of mortality and morbidity.

The patient who returns unwell provides a considerable challenge. It is important to develop a diagnostic sieve to exclude the serious and potentially fatal, and conditions which could pose a public health risk. There is a also a constant challenge of new and resurgent health problems, such as COVID, Virus de la viruela del mono (mpox) y enfermedad por el virus Oropouche. Si hay dudas, los profesionales de la salud pueden contactar al Centro Nacional de Red de Salud de Viajes (NaTHNaC).²

Preguntas importantes para la anamnesis

La historia debe centrarse en la causa probable de la enfermedad, que variará según el área de viaje, pero también con el comportamiento de riesgo y las condiciones encontradas.

El enfoque inicial debe centrarse en descartar condiciones que sean progresivas, transmisibles y tratables. Puede ser necesario alertar a las autoridades de salud pública o a las unidades de enfermedades infecciosas temprano con el fin de contenerlas.

Los médicos que atienden a viajeros que regresan pueden sentirse fuera de su 'zona de confort', ya que pueden enfrentarse a enfermedades con las que no están familiarizados. La mayoría de las enfermedades en los viajeros que regresan son causadas por infecciones comunes como la neumonía bacteriana. Algunas se deben a condiciones más inusuales, al menos en el Reino Unido, y es importante tener cierta conciencia de la prevalencia de enfermedades en las áreas de viaje, y la capacidad de acceder a información actualizada.

• Síntomas - naturaleza, inicio, duración.

• Fechas de salida y regreso del viaje.

• Área de viaje (que determina la exposición a enfermedades).

• Rural/urbano/bosque/montañas - naturaleza del terreno.

• Duración de la visita: el riesgo aumenta con la longitud de la estancia.

• Propósito del viaje: por ejemplo, los trabajadores de ayuda de emergencia y los trabajadores de salud tienen un mayor riesgo de enfermedades infecciosas.

• Comportamiento y estilo de vida del viajero: las actividades más arriesgadas aumentan las posibilidades de contratiempos. Nadar en agua dulce en ciertas áreas aumenta la posibilidad de esquistosomiasis.

• Grado de contacto con la población local.

• Contactos conocidos con enfermedades.

• Mordeduras, arañazos o lamidos conocidos de insectos o animales.

• Relaciones sexuales sin protección.

• Dieta durante el viaje.

• Historial de vacunación.

• Profilaxis contra la malaria y cumplimiento.

• Lesiones o enfermedades (cómo y dónde se trataron: inyecciones administradas, sangre extraída, sangre transfundida, cirugía y esterilidad del equipo y suministros).

Un número de enfermedades graves, o manifestaciones de formas severas de enfermedades, pueden presentarse en el viajero que regresa. Un posible trastorno hemorrágico, signos neurológicos y dificultad respiratoria deben provocar una respuesta de emergencia. También se necesita una respuesta urgente para la fiebre en el viajero que regresa acompañada de cualquiera de los siguientes:

• Erupción.

• Dificultad para respirar.

• Nivel de consciencia alterado.

• Moretones o sangrado inusual.

• Vómitos persistentes.

• Parálisis.

• Ictericia.

La fiebre comúnmente acompaña a enfermedades graves en el viajero que regresa, y puede significar una condición de rápida progresión como la malaria.

Condiciones que se presentan con fiebre

• Malaria:

  • Esto debe considerarse en cualquier paciente que presente fiebre y que haya estado en una zona endémica de malaria en el último año. Las formas más severas de malaria tienden a presentarse dentro de un mes del regreso del viaje.^{3 4}

  • Clínicamente, el paciente puede quejarse de fiebre, escalofríos, sudores, dolores de cabeza, dolores musculares, náuseas y vómitos.

  • El diagnóstico de referencia es encontrar parásitos de la malaria en una lámina.

• Hepatitis A:

  • Esta condición se adquiere a través de la ingestión oro-fecal y la incubación toma aproximadamente un mes.

  • Generalmente hay un inicio repentino de fiebre, fatiga, náuseas y luego ictericia. La condición varía desde una leve alteración sistémica hasta una hepatitis fulminante con insuficiencia hepática, aunque esto último es raro.

• Fiebre tifoidea:

  • Esto se informa en prácticamente todos los países, pero se concentra en los países en desarrollo y en áreas con saneamiento inadecuado.

  • La fiebre es el signo distintivo de la enfermedad, con bradicardia relativa, tos seca, estreñimiento y esplenomegalia. Puede aparecer erupción (manchas rosadas), dolor de cabeza y diarrea.

• Colera:

  • La incidencia es muy baja con dos casos por millón de viajeros.⁵

  • El cólera causa una diarrea catastrófica con un desequilibrio resultante de fluidos y electrolitos.

• Fiebre amarilla:

  • Esta enfermedad transmitida por mosquitos se encuentra en partes de América del Sur y África.

  • La vacunación está disponible y se requiere certificación para ingresar a algunos países.

  • Las características incluyen fiebre, dolor de garganta exudativo, edema facial y postración.

  • El diagnóstico se realiza mediante serología.

• Dengue, Fiebre chikungunya, el virus del Nilo Occidental:
  

  • Las infecciones por arbovirus son la principal causa de fiebres virales en viajeros que regresan, y tienden a tener períodos de incubación cortos, típicamente de menos de dos semanas.⁶

  • Dengue is the most common arbovirus in travellers and is transmitted by Aedes mosquitoes, which tend to be urban and to bite during the day. Symptoms are flu-like, with muscle pains and fever. Epidemics occur in Southeast Asia and large numbers of cases have been recorded in Southern Europe. Most cases are mild but second infections by a different serotype can be severe and lead to thrombocytopenia.

  • La fiebre chikungunya es cada vez más común y es muy similar al dengue.

  • El virus del Nilo Occidental es la infección transmitida por mosquitos más común en el territorio continental de EE. UU. y se encuentra en todas las regiones templadas y tropicales del mundo. La mayoría de los casos son subclínicos, pero puede causar fiebre, dolores de cabeza, mialgia, vómitos y síntomas neurológicos, incluyendo meningitis y un síndrome similar a la poliomielitis de parálisis flácida.

• Tifus:

  • Esta es una infección aguda por rickettsias que se presenta con malestar, fiebre y erupción cutánea con dolores articulares. Las formas incluyen tifus epidémico, tifus endémico y tifus de la maleza.

• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas:

  • Esta es la condición rickettsial más letal en el territorio continental de EE. UU. Los números reportados han estado aumentando, con 6,248 en 2017, aunque hubo una ligera disminución en 2018. Es transmitida por garrapatas y a veces se llama 'tifus de garrapata', ya que puede parecerse al tifus, con fiebre, malestar, mialgia y erupción macular que luego se vuelve maculopapular. Puede afectar los sistemas nervioso central y respiratorio.

• Fiebres hemorrágicas virales:

  • These are a group of RNA viruses which range from milder disorders (such as the Scandinavian condition nephropathia epidemica) a condiciones de alta infectividad y letalidad que pueden progresar rápidamente a fiebre alta, shock y muerte.

  • Los pacientes presentan fiebre, mialgia, diarrea y vómitos, dolor pleurítico, shock y tendencia a sangrar.

  • Salud.

  • Los virus específicos incluyen:

    • Virus de Marburgo y Ébola: encontrado en Sudán, Zaire y Kenia.

    • Fiebre de Lassa: encontrado en Nigeria, Sierra Leona y Liberia.

• Rabia:

  • Esto se presenta como una fiebre inespecífica con o sin faringitis.

  • Normalmente se transmite por la saliva de un animal que muerde, aunque también es posible la infección por inhalación de heces de murciélago o por arañazo de gato. El sitio de la mordedura puede picar. Las fuentes comunes son murciélagos y perros.

  • El período de incubación puede prolongarse y está relacionado con la distancia que el virus debe recorrer desde el sitio de la mordedura hasta el sistema nervioso central.

• Peste:

  • Es transmitida por pulgas de roedores y es endémica en marmotas. Es común en todo el mundo. La transmisión de persona a persona es común.

  • La forma más común es la bubónica, que se caracteriza por la hinchazón dolorosa de los ganglios linfáticos - bubones. La peste neumónica infecta predominantemente los pulmones, y la peste septicémica se explica por sí misma.

• Brucelosis:

  • Se transporta en animales de granja y sus productos. Tenga cuidado con los quesos no pasteurizados en países con sistemas de salud pública deficientes.

  • Los síntomas son como los de la gripe.

• Histoplasmosis:

  • La histoplasmosis se transmite por esporas de hongos, pero casos recientes se han adquirido al entrar en cuevas de murciélagos e inhalar polvo de guano.

  • La enfermedad pulmonar preexistente aumenta el riesgo para el viajero.

  • La fiebre va acompañada de dolor en el pecho y tos.

Also, consider all causes of septicemia y meningitis.

La derivación temprana a la unidad local de enfermedades infecciosas proporcionará el asesoramiento más útil y actualizado sobre el manejo.

Diarrea

The most frequent problem encountered in returning travellers is la diarrea del viajero. Hasta el 40% de los viajeros a corto plazo a países en desarrollo y hasta el 70% de los viajeros a largo plazo experimentarán al menos un episodio de diarrea.⁷

La mayoría de los casos de diarrea son leves, de corta duración y no requieren tratamiento con antibióticos. Sin embargo, los viajeros que desarrollan tres o más deposiciones sueltas en un período de ocho horas, especialmente si están asociadas con náuseas, vómitos, calambres abdominales, fiebre o sangre en las heces, pueden beneficiarse de la terapia antimicrobiana. Los antibióticos generalmente se administran durante 3-5 días. Las fluoroquinolonas son los medicamentos de elección. Los regímenes comúnmente prescritos son 500 mg de ciprofloxacina dos veces al día o 400 mg de norfloxacina dos veces al día durante 3-5 días.

Most cases of traveller's diarrhoea are bacterial, with enterotoxic Escherichia coli the most common cause, producing watery stools with cramping but no fever. There are various other potential causative agents. Because the condition is caused by eating and drinking contaminated food and water, people travelling in primitive conditions will experience more problems. The highest risk is found with travel to Asia, Africa and Latin America.

Investigación inicial

Esto debería incluir:

• Muestra de heces para microscopía, cultivo y sensibilidad para buscar patógenos entéricos. Puede ser necesaria una muestra separada para la prueba de sangre oculta.

• Solicitar serología de heces para antígenos de giardia.

• En casos de diarrea crónica, considere una prueba de tolerancia a la lactosa o una prueba de Schilling con factor intrínseco.

• Aconseje a los pacientes sobre la eficacia reducida de la píldora anticonceptiva oral combinada.

• La endoscopia con biopsia y aspirado duodenal o la colonoscopia con biopsias y cultivos deben realizarse si las pruebas iniciales no son diagnósticas; también considere la ecografía y los estudios de imagen computarizados o magnéticos.

Enfermedad respiratoria

Esto se transmite a través de la tos y el contacto respiratorio cercano.

• Influenza:

  • Esto ocurre en la temporada de invierno en áreas templadas, y durante todo el año en los trópicos.

• Tuberculosis (TB):

  • La TB tiene una distribución mundial.

  • El riesgo de exposición está relacionado con la duración de la estancia en áreas de alta prevalencia y el grado de contacto con las poblaciones locales donde la TB es prevalente.

  • La naturaleza y las circunstancias del contacto con la población local probablemente sean determinantes importantes del riesgo; trabajar en un entorno de atención médica es particularmente de alto riesgo.

  • Las comorbilidades, como la diabetes, la terapia esteroidea a largo plazo, la enfermedad renal crónica y el linfoma maligno, también aumentan el riesgo.

  • La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conlleva el mayor riesgo de desarrollar TB activa. La TB es responsable de aproximadamente el 26% de las muertes relacionadas con el SIDA, con un 99% ocurriendo en países en desarrollo⁸ .

• Enfermedad respiratoria pandémica:

  • This includes coronavirus COVID-19, síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), gripe aviar y gripe porcina.

  • El primer caso de COVID-19 fue detectado en Wuhan, China en diciembre de 2019. El primer gran brote de SARS fue en Singapur en marzo de 2003; también se reportaron casos en Toronto.

Linfadenopatía

Consider plague, el VIH, rickettsial infection, brucellosis, leishmaniasis, dengue, linfogranuloma venéreo and Lassa fever.

Ictericia

Hepatitis viral (hepatitis A o hepatitis B), colangitis, absceso hepático, leptospirosis (only 10% of cases), typhoid fever, dengue, yellow fever and haemoglobinopathies (eg, anemia de células falciformes, talasemia) should be considered. Jaundice is rare in malaria, aunque puede ocurrir debido a hemólisis intravascular, coagulación intravascular diseminada y, raramente, 'hepatitis malárica'.

Hepatoesplenomegalia

Hepatitis viral, malaria, brucellosis, typhoid fever, leishmaniasis, esquistosomiasis y toxoplasmosis should be considered.

Esplenomegalia grave

Malaria, visceral leishmaniasis, tripanosomiasis, se deben considerar el tifus, la brucelosis, el tifoidea y el dengue.

Anemia

Considere anquilostoma, malaria and leishmaniasis visceral.

Erupciones cutáneas

• Meningocócica disease, yellow fever, dengue, rickettsial infection and viral haemorrhagic fevers can cause petechiae or bruising.

• Sudamina es una sensibilidad al sol que produce una erupción eritematosa intensamente pruriginosa, generalmente en un pliegue de la piel.

• El dengue se presenta con erupción generalizada después de viajar desde los trópicos e Indonesia. La transmisión es de persona a persona y por mosquitos. Hay dolores de cabeza severos y fiebre con dolor intenso en las articulaciones y músculos.

• La tripanosomiasis se presenta con erupción cutánea, fiebre y ganglios linfáticos sensibles. Sigue a viajes a África del Sur y del Este, América del Sur, Angola, Sudán, Congo y Uganda. Hay un período de incubación variable.

• Larva migrans cutánea is uncommon but may be found after travel to Thailand and Southeast Asia. There are red, itchy, mobile lesions which may move up to 1 cm per hour. They are most common on limbs.

• Leprosy o la enfermedad de Hansen se caracteriza por múltiples lesiones simétricas. Se propaga a través de gotitas respiratorias de persona a persona.

• La leishmaniasis resulta de la picadura de un flebótomo infectado. La picadura se vuelve pruriginosa y dolorosa. El viajero puede presentar obstrucción nasal y sangrado.

• Un estudio en 2015 encontró que el 9.2% de los hombres y el 5.3% de las mujeres reportaron nuevos compañeros sexuales mientras estaban en el extranjero en los cinco años anteriores. Esto estaba fuertemente asociado con un mayor número de parejas y otros comportamientos de riesgo sexual y de salud.⁹

• The most clinically important and significant infecciones de transmisión sexual (ITS) are gonorrea, sífilis, clamidia y el VIH.

• Cualquier paciente sintomático debe ser derivado a una clínica de medicina genitourinaria para un manejo adicional, que incluya la detección de otras infecciones y el rastreo de contactos.

el VIH

el VIH is found worldwide. Transmissibility is increased in the presence of other STIs, co-existing TB and lowered immunity. Sub-Saharan Africa and the Far East have been the highest risk areas for transmission through unprotected sex but this can occur anywhere.

• La profilaxis de exposición para el VIH es controvertida. Se deben comenzar tres medicamentos antirretrovirales dentro de las 72 horas posteriores a la exposición.

• Las investigaciones iniciales también deben incluir hepatitis B y C.

• Las pruebas deben repetirse a los seis meses.

• Si el paciente se presenta dentro de las dos semanas posteriores al contacto, un curso de vacunación activa contra la hepatitis B puede proporcionar cierta protección.

Causas de la fiebre adquirida en regiones tropicales según el período de incubación

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.