Linfogranuloma venéreo

Sinónimos: LGV, enfermedad de Durand-Nicholas-Favre, linfopatía venérea, linfogranuloma inguinal, bubón tropical, poradenitis inguinal

Descripción

• Esta enfermedad se debe a la infección con las serovariedades L1, L2 o L3 de Chlamydia trachomatis.

• A diferencia de la infección por clamidia genitourinaria que infecta las células epiteliales escamosas y columnar, estos serotipos causan infección de los fagocitos mononucleares en el sistema linfático.

• La enfermedad estuvo en gran medida confinada a las regiones tropicales del mundo, pero ahora hay brotes que surgen localmente en Europa (especialmente en los Países Bajos), América y el Reino Unido, afectando principalmente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Esto es en su mayoría una infección rectal que se presenta con proctitis.¹

• Los casos en el mundo desarrollado se deben en gran medida a la serovar L2b.²

• Ha surgido una nueva variante de LGV que causa proctitis severa y ha sido designada como L2c.³

• La enfermedad es endémica en África del Este y del Oeste, India, el Caribe, Sudamérica y el Sudeste Asiático.⁴

• No hay cifras confiables sobre la prevalencia en la población. Sin embargo, estudios de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que asistieron a cuatro clínicas de medicina genitourinaria (GUM) en el Reino Unido para pruebas de salud sexual encontraron una prevalencia del 0.9% de positividad para LGV en muestras rectales y del 0.4% en muestras uretrales.⁵

• Los datos de Public Health England mostraron un aumento significativo en los casos desde 2003. La prevalencia alcanzó su punto máximo en 2010 con 543 casos nuevos. En 2012, la cifra se había reducido a 395 casos.⁶

• La epidemia en el Reino Unido ha estado en gran medida confinada a la zona metropolitana de Londres y Brighton, pero se han producido pequeños brotes en otras áreas, por ejemplo, Edimburgo.⁶

Factores de riesgo⁷

• Relaciones sexuales sin protección

• Relaciones anales receptivas

• Relaciones orales insertivas

• Contactos sexuales en áreas endémicas

• Prostitución⁸

• Múltiples parejas sexuales

• Género masculino

• Uso de enema anal

La presentación clínica se divide en patrones primarios, secundarios y terciarios.

Linogranuloma venéreo primario (LGV)

• La presentación primaria de la LGV se observa en aproximadamente un tercio de los hombres infectados, pero rara vez en las mujeres.

• Ocurre de tres días a tres semanas después de la exposición.

• Por lo general, se presenta con una pápula indolora o una úlcera/erosión superficial.

• Pueden presentarse grupos de lesiones que parecen una infección por herpes.

• Pueden ocurrir síntomas de uretritis.

• En los hombres, generalmente se ven afectados el surco coronario, frenillo, cuerpo del pene, prepucio, glande, escroto, uretra o ano.

• Los hombres pueden desarrollar linfangitis penile en el eje dorsal del pene, con un engrosamiento similar a un cordón.

• Puede formarse un nódulo sensible en las glándulas linfáticas regionales que puede romperse o formar un seno.

• Cuando las mujeres muestran síntomas de LGV primaria, afecta la pared vaginal posterior, labio posterior del cuello uterino, vulva y fourchette.

• Los casos orales pueden ocurrir en hombres y mujeres después de relaciones sexuales orales.

LGV Secundaria

• Esto generalmente ocurre de 10 a 30 días después de la exposición, pero puede tardar varios meses en desarrollarse.

• Los bubones (nódulos sensibles y visiblemente agrandados) se forman en la linfa regional.

• Pueden presentarse síntomas de enfermedad sistémica como fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, letargo y artralgia.

• Los bubones afectan ya sea los ganglios linfáticos inguinales, pélvicos o perirectales, dependiendo del sitio original de la infección genital y pueden ser unilaterales o bilaterales.

• Si ocurre una infección oral, las glándulas linfáticas submaxilares y cervicales se ven afectadas.

• La señal de la hendidura puede ocurrir, especialmente en hombres, debido a la separación de los ganglios linfáticos inguinales y femorales agrandados por el ligamento inguinal. Esta señal está presente en aproximadamente una quinta parte de los casos masculinos. Sin embargo, también se ha asociado con linfoma no Hodgkin.¹⁰

• Por lo general, hay enrojecimiento e induración de la piel que cubre los ganglios agrandados y puede haber ruptura de los bubones con formación de seno o fístula.

• La piel puede verse afectada por eritema multiforme, urticaria, erythema nodosum o erupción escarlatiniforme.

• Pueden (raramente) aparecer signos de conjuntivitis, hepatomegalia, meningoencefalitis, pericarditis, neumonía y artritis.

LGV terciaria

• Esta presentación tardía puede ocurrir hasta 20 años después de la infección.

• Por lo general, hay proctocolitis, que puede confundirse con otras causas de inflamación del colon distal.

• Los pacientes pueden quejarse de picazón anal, secreción mucopurulenta con sangre, dolor rectal y tenesmo, paso de heces muy delgadas con estreñimiento o pérdida de peso.

• Estructuras similares a hemorroides inflamadas, debido a una obstrucción linfática, pueden ser vistas en el margen rectal.

• El examen rectal digital o la proctoscopía pueden revelar una mucosa granular y ganglios agrandados debajo de ella.

• Puede haber fibrosis y estrechamiento rectal en casos avanzados (reversible con tratamiento) y elefantiasis de los genitales en los hombres.

• Esthiomene - una 'desgaste' de los genitales - puede afectar a las mujeres. Hay hipertrofia crónica y aumento granulomatoso de la vulva con ulceración y erosión.

Depende de la etapa de la enfermedad.

Similitudes entre enfermedad primaria y secundaria

• Sífilis.

• Herpes genital.

• Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae infección).

• Chancro (Haemophilus ducreyi - otra infección de transmisión sexual (ITS) tropical).

• Donovanosis, también conocida como granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis - otra ETS tropical).

• Peste bubónica.

• Infecciones por micobacterias.

• Tularemia.

• Causas malignas de linfadenopatía - por ejemplo, enfermedad de Hodgkin.

Síndrome anogenital

• Cáncer anal/rectal.

• Actinomicosis.

• Esquistosomiasis.

• Filariasis linfática.

• Micosis.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.¹¹

• Se deben considerar y descartar otras causas de linfadenopatía inguinal y ulceración genital.

• Se debe realizar una prueba completa de infecciones de transmisión sexual si es posible, preferiblemente en una clínica GUM.

• Las muestras para cultivo o análisis pueden ser recolectadas mediante drenaje percutáneo de bubones, o del exudado de la base de la úlcera o del tejido rectal.

• La prueba de fijación del complemento (FC) ha sido en gran medida reemplazada por pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs) más sensibles y específicas.

• Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), amplificación por desplazamiento de cadena (SDA) o amplificación mediada por transcripción (TMA) tienen la mayor especificidad y sensibilidad y se están utilizando cada vez más para alcanzar un diagnóstico definitivo,.

• La tomografía puede usarse para evaluar la extensión de la linfadenopatía y buscar causas alternativas.¹²

• Es posible que sea necesaria una sigmoidoscopia/colonoscopia con biopsia de tejido para diagnosticar la causa de los síntomas anorectales. La histología del tejido puede ser inespecífica.¹³

Terapia médica⁹

• El tratamiento de primera línea suele ser con doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 21 días. Los protocolos que utilizan doxiciclina son exitosos tanto en quienes están co-infectados como en quienes no lo están con el VIH.¹⁴

• La evidencia para otros antibióticos es escasa, pero la azitromicina puede ser mejor que la eritromicina.

• Se reportó un caso de proctitis y bubones inguinales tratados con doxiciclina durante 21 días, azitromicina durante 20 días y moxifloxacino durante 12 días adicionales debido al empeoramiento progresivo de los síntomas inguinales. A pesar del extenso tratamiento con antibióticos, las lesiones de linfogranuloma inguinal persistieron; sin embargo, el paciente se recuperó espontáneamente después de tres meses.¹⁵

Terapia quirúrgica⁹

• Los bubones pueden ser drenados percutáneamente para aliviar los síntomas.

• Es mejor evitar la excisión quirúrgica debido al riesgo de formación de seno o fístula.

• Los pacientes con estenosis rectal u otras complicaciones avanzadas pueden requerir intervención quirúrgica.

Otra terapia⁹

• Los pacientes deben abstenerse de relaciones sexuales sin protección hasta que ellos y cualquier contacto hayan completado el tratamiento y el seguimiento.

Monitoreo⁹

• El seguimiento debe realizarse dentro de 1-2 semanas para infecciones tempranas, incluyendo proctitis en hombres que tienen sexo con hombres, pero puede tardar de 3 a 6 semanas en casos de infecciones prolongadas o secuelas.

• Si se detecta en las etapas primarias/secundarias, se espera una cura completa con la terapia antibiótica adecuada. Es importante considerar el problema de la resistencia emergente a la doxiciclina en los pacientes que no responden al tratamiento.¹⁶

• Los casos terciarios pueden presentar complicaciones a largo plazo a pesar de la cura bacteriológica.

• La infección no proporciona una inmunidad significativa contra futuras reinfecciones y en algunos casos puede ocurrir una recaída después del tratamiento.

• Ruptura de un bubón con formación de seno o fístula

• Fibrosis/deformidad del pene

• Cervicitis o salpingitis en mujeres

• Obstrucción del colon debido a estenosis rectal

• Conjuntivitis

• Artritis

• Pericarditis

• Neumonía

• Meningoencefalitis

• Hepatomegalia

• Conciencia de la enfermedad en el mundo desarrollado.

• Vigilancia y pruebas en clínicas de salud sexual y reproductiva/oportunísticamente en atención primaria.

• Práctica de sexo seguro.

• Seguimiento de contactos de casos confirmados, cuando sea posible.