Enfermedad por arañazo de gato

Introducción¹

La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada por el organismo Bartonella henselae, antes conocido como Rochalimaea henselae, tras el arañazo de un gato (normalmente un gatito). También se han implicado mordeduras de perros y monos, así como alfileres, espinas y astillas. Se ha sospechado que las garrapatas, las mordeduras y la transmisión de persona a persona son fuentes potenciales, pero no se ha demostrado.

Otros miembros de la especie Bartonella pueden causar la fiebre de Oroya y la fiebre de las trincheras. Para más información, véase el artículo sobre la Bartonelosis.

Epidemiología²

• La incidencia es estacional, con picos en otoño e invierno, lo que puede explicarse por el patrón de reproducción de los gatos o la adquisición de mascotas en estas épocas del año.

Presentación¹

• La mayoría de los pacientes (>90%) presentan una o más lesiones eritematosas en el lugar de la inoculación, entre 3 y 12 días después del arañazo de un gato, muy probablemente un gatito con pulgas.

• La lesión suele ser una pápula costrosa o, en raras ocasiones, una pústula.

• Entre una y tres semanas después de la aparición de la lesión primaria, aparece linfadenopatía regional, normalmente junto al lugar de inoculación. La linfadenopatía está presente en el 90% de los pacientes, afectando principalmente a los ganglios axilares, seguidos en frecuencia por las zonas cervical e inguinal. Los ganglios suelen ser dolorosos y se supuran espontáneamente en el 25-30% de los casos.

• En más de la mitad de los casos de un estudio, los síntomas sistémicos acompañaban a la linfadenopatía.³ Estos síntomas pueden incluir fiebre, malestar, cefalea y anorexia, y suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos.

• La angiomatosis bacilar puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, SIDA) y representa una forma sistémica grave de la enfermedad. Puede comprometer cualquier tejido, especialmente la piel, presentando pápulas, nódulos o tumores angiomatosos.⁴

• Se ha descrito un caso de meningitis aséptica relacionada con la enfermedad por arañazo de gato. Debe buscarse el antecedente de contacto con un gato en todos los pacientes con meningitis aséptica que presenten linfadenopatía regional.⁵

Atípicamente, también puede ocurrir lo siguiente:¹

• Estado mental alterado, confusión (encefalopatía).

• Fiebre prolongada.

• Afecciones respiratorias (neumonitis atípica).

• Mielitis, paraplejia, arteritis cerebral.⁶

• Dolores articulares (artritis, sinovitis).

• Dolor de espalda (poco frecuente).⁷

• Síndrome oculoglandular de Parinaud: representa hasta el 20% de los casos de infección por B. henselae. La inoculación se produce por contacto ocular directo y se caracteriza por una conjuntivitis granulomatosa unilateral con linfadenitis supurativa preauricular ipsilateral.

• Neurorretinitis: se produce en aproximadamente el 2% de los pacientes. Los pacientes presentan una pérdida visual aguda unilateral o bilateral. Los signos fundamentales incluyen lesiones retinianas/coroideas blancas discretas, inflamación del disco óptico, estrella macular y oclusión de la rama venosa retiniana (por orden de frecuencia).⁸

• Dolor abdominal: puede producirse con hepatitis/esplenitis asociada, una afección granulomatosa autolimitada (enfermedad granulomatosa hepatoesplénica).

• Otras enfermedades raras:
  

  • Lesiones osteolíticas⁹

  • Eritema nodoso¹⁰

  • Púrpura trombocitopénica

Diagnóstico diferencial¹

La lista de diagnósticos diferenciales es larga, ya que puede incluir todas las causas conocidas de linfadenopatía. Dependiendo en cierta medida de los antecedentes de exposición o viajes a zonas endémicas, una lista corta incluiría:

• Brucelosis

• Mononucleosis infecciosa

• Sarcoidosis

• Yersinia pestis (peste)

• Tuberculosis

• Linfogranuloma venéreo

• Enfermedades transmitidas por garrapatas

• Sífilis

• Tularemia

• Toxoplasmosis

Otros problemas que puede ser necesario considerar son: infección por micobacterias atípicas, linfoma, enfermedad vascular del colágeno, enfermedad granulomatosa crónica, linfadenitis piógena, histoplasmosis, esporotricosis.

Investigaciones¹

• Hematología. Puede revelar una leucocitosis leve y un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), pero son inespecíficos y de escaso valor.

• Serología. Los títulos de inmunoglobulina G (IgG) aumentarán en la infección aguda, aunque los pacientes pueden tener ya niveles elevados en el momento de la presentación. Los títulos superiores a 1:64 apoyan el diagnóstico:
  

  • Anticuerpo fluorescente indirecto (IFA) para Bartonella spp. Se trata de una prueba muy sensible y específica, aunque no diferencian B. henselae de B. quintana (el organismo responsable de la fiebre de las trincheras), cuyo tipo urbano se observa a veces en las personas sin hogar. Es la investigación actualmente preferida por la HPA.

  • Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del material de biopsia de los ganglios linfáticos. Esto ha mejorado la sensibilidad de la detección.

• Otras pruebas que pueden estar indicadas en determinadas situaciones clínicas son:
  

  • Histopatología de los ganglios linfáticos. Puede ser útil para diferenciar diversas causas de linfadenopatía. Puede mejorarse aún más combinándola con técnicas de inmunofluorescencia.

  • Análisis del líquido cefalorraquídeo. Puede realizarse para excluir otras causas de encefalitis. Los resultados suelen ser normales, pero pueden mostrar proteínas elevadas o pleocitosis leve.

  • Electroencefalograma (EEG). Puede mostrar una ralentización difusa en pacientes con encefalopatía, que se resuelve con la recuperación clínica.

  • Diagnóstico por imagen. La presentación cada vez más heterogénea de la enfermedad por arañazo de gato hace que se recurra cada vez más al diagnóstico por imagen. La ecografía, la resonancia magnética o la tomografía computarizada pueden ser apropiadas para detectar las lesiones típicas de baja densidad en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, sobre todo en los casos en que se sospecha tuberculosis o malignidad.¹¹

Gestión¹

• Debe administrarse terapia de apoyo con antipiréticos y analgésicos según sea necesario, y el calor local puede aliviar el dolor de los ganglios linfáticos agrandados.

• La aspiración de los ganglios sensibles fluctuantes puede ayudar a aliviar el dolor, pero debe evitarse la incisión y el drenaje, ya que pueden dejar cicatrices y fístulas. No obstante, una minoría de pacientes puede requerir tratamiento quirúrgico.

• La enfermedad suele ser autolimitada en pacientes inmunocompetentes y, en la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos remiten gradualmente en semanas o meses sin necesidad de antibióticos.

• No obstante, los antibióticos están indicados en los pacientes inmunodeprimidos y en los casos atípicos de enfermedad grave o sistémica. El trimetoprim-sulfametoxazol, la ciprofloxacina o la azitromicina se utilizan en primera línea, y la gentamicina se reserva para los pacientes graves.

• Los pacientes deben realizar un seguimiento en 2-6 meses para confirmar la resolución de los síntomas.

Pronóstico¹

La recuperación completa es habitual en 2-5 meses. En raras ocasiones se produce una afectación hepática o neurológica grave, en cuyo caso pueden aparecer hepatitis granulomatosa, neurorretinitis y neuritis periférica. La afección es más grave en pacientes cuyo sistema inmunitario está comprometido.

Prevención

Las recomendaciones para la prevención de la enfermedad por arañazo de gato incluyen

• Eliminación vigilante de las pulgas de los gatos.¹²

• Evitar las lesiones traumáticas de los gatos, especialmente de los gatitos. Los arañazos y mordeduras de gato deben lavarse inmediatamente y no debe permitirse que los gatos laman heridas abiertas.¹³