Plaga

Peste es el nombre que recibe la infección por la bacteria Yersinia pestis. Se trata de un bacilo Gram negativo de la familia Enterobacteriaceae. Se trata principalmente de una infección enzoonótica, una enfermedad de roedores, especialmente marmotas, pero también ratas negras y ardillas, entre otros.¹.

La infección humana suele producirse por la picadura de una pulga de rata llamada Xenopsylla cheopis. Estas pulgas se alimentan de los roedores infectados y se tragan las bacterias, que se multiplican en el estómago de la pulga. Esto hace que la pulga tenga hambre, pique a un humano y vomite la bacteria en la picadura. La pulga muere de inanición, ya que la bacteria en el estómago inhibe el flujo sanguíneo al intestino, provocándole el vómito al comer.

Modo de transmisión

• Picadura de pulga infectada

• Contacto directo

• Inhalación

• Ingestión

Entre los factores que favorecen la propagación de Y. pestis se encuentran el frío, el aumento de la humedad y el hacinamiento.².

Epidemiología³

La OMS documenta que se registran entre 1000 y 2000 casos al año. De hecho, en 2003 nueve países notificaron 2118 casos de peste y 182 muertes por esta causa. Estos informes procedían de zonas endémicas de peste, como los subtrópicos y los trópicos, y más del 95% de estos casos y muertes se registraron en África.

Recientemente se han producido brotes de peste en India en 2002 y en Argelia en 2003.

Los brotes de Y. pestis se producen siempre que hay una pérdida del hospedador normal de las pulgas, por ejemplo, si la población de ratas se ve afectada por otra enfermedad que aumenta su mortalidad. Las pulgas encuentran entonces otro huésped del que alimentarse, como los humanos.⁴.

Presentación

La infección por Y. pestis comienza con síntomas "gripales" inespecíficos:

• Escalofríos repentinos

• Fiebre

• Dolor de cabeza

• Diarrea

• Dolor muscular

• Debilidad

• Náuseas y vómitos

• Inflamación de los ganglios linfáticos

Suelen seguir un periodo de incubación de 3-7 días⁴.

A continuación, la infección puede adoptar varias formas (véase más abajo), pero las tres más comunes son:

• Peste bubónica: es la más común y suele producirse tras la picadura de una pulga. Las bacterias pasan de la piel a los linfáticos locales y a los ganglios linfáticos locales. La infección suele afectar a los ganglios linfáticos de la ingle, aunque también puede afectar a las axilas y el cuello. Las bacterias se replican en los ganglios linfáticos, que aumentan de tamaño, se hinchan y se vuelven muy sensibles. En ocasiones pueden supurar.

• Peste septicémica: no suele haber indicios de afectación de los ganglios linfáticos. La infección se extiende a la sangre y se produce un shock séptico. Puede producirse tras la picadura de una pulga o por contacto directo con la piel lesionada. Los pacientes pueden presentar hemorragias en la piel y las mucosas y hemorragias en los órganos debido a la coagulación intravascular diseminada. También pueden desarrollar nódulos rojos sensibles en la piel con un centro blanco. También puede haber necrosis de los vasos sanguíneos con púrpura y gangrena. Los síntomas pueden aparecer en el día y los pacientes pueden morir en 24 horas si no reciben tratamiento inmediato.

• Peste neumónica - Esta es la presentación menos común de las tres, pero es la más peligrosa. La mortalidad y la contagiosidad de la peste neumónica son muy elevadas. La infección pulmonar puede ser primaria por inhalación de gotitas o secundaria a una infección avanzada de tipo bubónico. La peste neumónica puede propagarse directamente entre humanos y no requiere un vector. La infección puede presentarse como cualquier enfermedad bronconeumónica con dolor torácico, tos, disnea y hemoptisis. Las complicaciones incluyen coagulación intravascular diseminada, fallo multiorgánico y síndrome de distrés respiratorio agudo. La radiografía de tórax muestra consolidación y la peste neumónica puede evolucionar rápidamente a septicemia. El periodo de incubación puede oscilar entre 2 horas y 4 días.

Otros tipos de infección por Y. pestis clasificados por la OMS son la peste celulocutánea, la peste meníngea, la peste faríngea, la peste abortiva, la peste menor y la peste asintomática:

• Peste celulocutánea: es poco frecuente y se presenta como una infección de la piel.

• Peste meníngea: se observa en niños, pero es poco frecuente. Se presenta de forma similar a otros casos de meningitis y se cree que surge del tratamiento incompleto de otros tipos de peste.

• Peste faríngea: se produce tras el consumo de Y. pestis, por ejemplo, en alimentos o por inhalación, y se presenta como una amigdalitis con linfadenopatía local.

• Pestis minor - se presenta con fiebre leve y linfadenopatía y suele remitir en una semana.

• Otras formas de peste descritas son la peste asintomática y la peste abortiva.

Investigaciones

La mejor forma de identificar Y. pestis es mediante el cultivo de tejidos o fluidos infectados, por ejemplo, sangre, esputo o aspirados de bubón. Las pruebas rápidas con tira reactiva, los inmunoensayos y los métodos de reacción en cadena de la polimerasa sólo están disponibles en algunos estados.

Gestión²³⁴

La base del tratamiento son los antibióticos. Sin embargo, no existen ensayos que comparen la eficacia de los distintos antibióticos. Todos los pacientes necesitan un aislamiento estricto, al igual que los contactos cercanos. Tradicionalmente se han utilizado los siguientes:

• Estreptomicina: reduce la tasa de mortalidad al 4-15% cuando se administra por vía parenteral.

• Gentamicina: se considera un tratamiento parenteral de segunda línea y las tasas de éxito pueden ser similares a las de la estreptomicina.

• Fluoroquinolonas: son tan eficaces como los aminoglucósidos y las tetraciclinas en la peste inducida experimental y pueden administrarse por vía oral.

• Cloranfenicol: puede ser mejor en la meningitis por peste, ya que atraviesa la barrera hematoencefálica; sin embargo, esto no se ha confirmado y el fármaco se asocia a toxicidad, por ejemplo, insuficiencia de la médula ósea.

• Tetraciclina (no en niños) y doxiciclina: se han utilizado en el tratamiento y la profilaxis de la peste.

La doxiciclina o la ciprofloxacina son probablemente la primera línea en pacientes embarazadas. Los niños pueden tratarse con estreptomicina o gentamicina.

También puede producirse resistencia de la peste a los antibióticos, por ejemplo, resistencia a las tetraciclinas y a las quinolonas.².

Pronóstico

La mortalidad no tratada de la peste es elevada, especialmente en el caso de la peste neumónica, que se aproxima al 95%, y de la peste septicémica, que es mortal sin tratamiento.². La peste bubónica no tratada tiene una mortalidad del 30-75%. Con tratamiento, la tasa de mortalidad global se reduce al 4-15%.

Prevención

Anteriormente se había desarrollado una vacuna (una vacuna con bacilos enteros muertos en formaldehído), pero no previno la peste de forma eficaz y, por tanto, no se recomienda en caso de brote.²⁵. En realidad, las vacunas sólo se utilizan como profilaxis en grupos de alto riesgo, como el personal de laboratorio que manipula tejidos infectados por la peste. Deben tenerse en cuenta las siguientes medidas preventivas¹:

• Vigilancia de la enfermedad y, por tanto, conocimiento de las zonas en las que la peste está activa.

• Precauciones contra las picaduras de pulga: buena higiene y saneamiento.

• Educación de las personas que puedan estar implicadas en la manipulación de cadáveres que puedan estar infectados por la peste para que lleven ropa adecuada, por ejemplo guantes.

• Uso de insecticidas autorizados para matar pulgas en brotes de peste.

• Medidas de desratización.

• Aislamiento estricto de los pacientes infectados y evitar el contacto con pacientes infectados, especialmente los que padecen peste neumónica.

También se han utilizado antibióticos profilácticos en los siguientes grupos¹²:

• Personas picadas por pulgas durante un brote.

• Personas expuestas a tejidos o fluidos de animales infectados por la peste.

• Personas que viven en una casa donde un paciente desarrolló la peste bubónica.

• Personas en estrecho contacto con sospechosos de peste neumónica.

Consejos a los viajeros

• Evitar el contacto con roedores

• Uso de repelentes de insectos en la piel y la ropa

• Lavado de manos

• En caso de contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado, utilice guantes y mascarillas.

• Acudir rápidamente al médico si aparece fiebre o linfadenopatía

Historia y futuro de la peste¹

El organismo responsable de la peste fue aislado en 1892 por Alexandre Yersin. En un principio se denominó Pasteurella pestis, pero en 1962 se cambió por Yersinia pestis. El descubrimiento de la pulga como vector de la peste fue realizado en 1898 por Paul-Louis Simond.

Se han descrito epidemias de peste desde tiempos inmemoriales, ya en el siglo XI a.C. Sin embargo, la más tristemente célebre es la peste negra, que se produjo a mediados del siglo XIV y se cobró la vida de más de 230 millones de personas.

En todo el mundo se teme que la peste pueda utilizarse en la guerra biológica. La infección por Y. pestis sería principalmente la peste neumónica que es el resultado de mecanismos de liberación basados en aerosoles².

Consejos para los profesionales durante un brote de peste o un bioterrorismo relacionado con la peste⁶

• Alto índice de sospecha, por ejemplo, número extra de pacientes que presentan neumonía.

• Utilizar guantes, mascarillas y batas si se dispone de ellas.

• Avise a las autoridades lo antes posible.

• Iniciar la terapia antibiótica en 24 horas para reducir la mortalidad.

• Aislar a los pacientes: esto puede significar aislarlos en su propio domicilio si no se dispone de otras instalaciones. Puede ser necesario agrupar a los pacientes infectados.

• Esterilizar todo el equipo. Si esto no es posible, el equipo debe eliminarse de forma eficaz.