Toxoplasmosis

¿Qué es la toxoplasmosis?^{1 2}

La toxoplasmosis está causada por Toxoplasma gondii, un parásito protozoario intracelular. Su principal huésped es el gato. Es uno de los parásitos humanos más comunes. La infección primaria suele ser subclínica, pero a veces provoca coriorretinitis o puede dañar al feto si se adquiere durante el embarazo. La reactivación de la infección latente puede producirse en pacientes inmunodeprimidos y causar una encefalitis potencialmente mortal.

Véase también el artículo sobre Infecciones congénitas, perinatales y neonatales.

Ciclo de vida

Los ooquistes de T. gondii se excretan en las heces de los gatos, maduran en el medio ambiente y pueden ser ingeridos por huéspedes secundarios (seres humanos, ganado vacuno, ovejas, cerdos, roedores y aves). En estos hospedadores se produce una infección diseminada, que es controlada por la respuesta inmunitaria. Las formas proliferantes activas del organismo se denominan taquizoítos. Pueden encontrarse en cualquier órgano, pero aparecen con mayor frecuencia en el cerebro, el músculo esquelético y el músculo cardíaco.

Tras una respuesta inmunitaria satisfactoria, los parásitos latentes permanecen enquistados en los tejidos del huésped durante años. Pueden reactivarse en caso de inmunodepresión, como en el SIDA.

El ciclo biológico se completa cuando los gatos ingieren tejidos animales infectados.

Transmisión

Los gatos domésticos son la principal fuente de infección. Los ooquistes infecciosos son excretados por el gato hasta dos semanas después de la infección inicial y pueden sobrevivir en suelos cálidos y húmedos durante más de un año.

Los seres humanos se infectan por las siguientes vías:

• Ingestión/manipulación de oocitos procedentes de heces de gato - a través de tierra, agua o alimentos contaminados.

• Comer o manipular carne cruda o poco cocinada que esté infectada, principalmente carne de cerdo y cordero.

• Durante la época de partos existe un pequeño riesgo de que la infección por toxoplasmosis pase de la oveja al ser humano. El parásito T. gondii se encuentra a veces en las placentas y en los corderos recién nacidos tras el parto de una oveja infectada.³

• Transmisión materno-fetal: se produce casi exclusivamente cuando la infección primaria se adquiere durante el embarazo.⁴

• Trasplante de órganos: normalmente en el contexto de un donante seropositivo para T. gondii y un receptor seronegativo.

¿Es frecuente la toxoplasmosis? (Epidemiología)

La distribución de T. gondii es mundial, pero la enfermedad es menos frecuente en zonas donde el entorno es desfavorable para los ooquistes, como las regiones más frías o secas y las grandes altitudes. La seroprevalencia de las poblaciones varía mucho, por ejemplo:

• Una revisión sistemática halló que en EE.UU. el 16-40% de la población estaba infectada, frente al 50-80% en Sudamérica.⁵

• Un estudio de mujeres que acudían a clínicas prenatales en una población étnicamente diversa del centro de Londres halló una seroprevalencia de T. gondii del 17,32% en 2.610 muestras analizadas.⁶

• En el Reino Unido se diagnostican unos 350 casos al año.³

Síntomas de la toxoplasmosis (presentación)

Las infecciones por Toxoplasma pueden presentarse de cuatro formas principales:

Infección adquirida en adultos y niños inmunocompetentes

• En la mayoría de los casos es asintomática.

• Se dice que el 10% presenta síntomas, por ejemplo, enfermedad inespecífica o linfadenopatía aislada (de los ganglios occipitales o cervicales, que suele resolverse en seis semanas). Sin embargo, los estudios han informado de cambios sutiles en el comportamiento, la personalidad y el rendimiento psicomotor en individuos infectados, por lo que la incidencia de toxoplasmosis sintomática puede ser mayor.⁷

• Los estudios sugieren una relación entre la toxoplasmosis y la esquizofrenia.⁸

• Pueden aparecer linfadenopatías más crónicas.

• En raras ocasiones, puede haber polimiositis, miocarditis, pericarditis, neumonitis, hepatitis o encefalitis.

• Se han descrito casos de toxoplasmosis diseminada aguda grave en pacientes inmunocompetentes, debida a cepas atípicas procedentes principalmente de la selva amazónica.⁹

Toxoplasmosis ocular^{10 11}

• La coriorretinitis toxoplásmica puede producirse tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, por infección aguda, reactivación o infección congénita.

• La presentación varía:
  

  • Los posibles síntomas son disminución de la agudeza visual y moscas volantes.

  • Los hallazgos oculares típicos son retinocoroiditis focal, una cicatriz retinocoroidea cercana e inflamación vítrea de moderada a grave.

  • Pueden darse presentaciones atípicas, como uveítis anterior, escleritis y patologías del disco óptico o del nervio óptico.

  • El dolor no es una característica común (ya que el dolor es inusual en la coriorretinitis). Sin embargo, puede aparecer en algunas presentaciones atípicas, como la escleritis o la endoftalmitis.

Véase también el artículo separado Inflamación coriorretiniana.

Infección congénita en pacientes inmunocompetentes¹²

• La madre suele ser asintomática, aunque algunas presentan malestar y linfadenopatía o, raramente, coriorretinitis.

• Las consecuencias fetales son más graves si la infección se produce en las diez primeras semanas de la concepción. El riesgo de transmisión materno-fetal aumenta a medida que avanza el embarazo, pero las consecuencias son menos graves.¹³

• Puede provocar abortos o anomalías fetales detectables mediante ecografía.

• Puede no presentar síntomas aparentes al nacer y las complicaciones aparecen más adelante.

• Las características neonatales de la infección varían e incluyen hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, estrabismo, discapacidad visual grave, epilepsia, retraso del desarrollo, trombocitopenia y anemia.

• La tríada clásica de infección congénita comprende coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia; sin embargo, esto es poco frecuente.

Pacientes inmunodeprimidos

• La toxoplasmosis puede poner en peligro la vida de los pacientes inmunodeprimidos, normalmente debido a la reactivación de una infección crónica.

• La encefalitis toxoplásmica es la característica más común, con presentaciones variables:¹⁴
  

  • Puede ser agudo (p. ej., estado confusional agudo) o evolucionar a lo largo de días o semanas.

  • Las características clínicas incluyen confusión, convulsiones, déficits neurológicos focales (por ejemplo, hemiparesia o disfasia), signos cerebelosos y características neuropsiquiátricas.

  • La encefalitis toxoplásmica es una complicación frecuente del SIDA.

• Otras presentaciones en personas inmunodeprimidas incluyen coriorretinitis, neumonitis y afectación multiorgánica con insuficiencia respiratoria y shock.

Diagnóstico diferencial¹⁵

• Esto depende del escenario clínico.

• Ante la sospecha de encefalitis toxoplásmica, el diagnóstico diferencial incluye el linfoma del sistema nervioso central (SNC), la leucoencefalopatía multifocal progresiva y otras infecciones(citomegalovirus (CMV), Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Nocardia spp. o absceso bacteriano).

• En caso de infección congénita, el diagnóstico diferencial incluye la rubéola, el virus del herpes simple, el CMV y la sífilis.

Investigaciones¹⁶

Hay varias pruebas disponibles, dependiendo del tipo de caso (por ejemplo, inmunocompetentes, VIH/SIDA, congénitas, trasplante de órganos, infección ocular). Entre ellas figuran:

• Prueba serológica de referencia - IgG e IgM (Sabin-Feldman Dye Test - DT).

• IgM EIA.

• Ensayo de inmunoaglutinación IgM/IgA (ISAGA).

• Diagnóstico molecular (PCR).

• Inmunohistotinción mejorada.

• Toxoplasma IgG/IgM Immunoblot.

Imágenes

• Resonancia magnética o tomografía computarizada para lesiones cerebrales. Los hallazgos típicos en el SNC son múltiples lesiones que realzan en anillo.¹⁷ La RM es más sensible¹⁸

• La ecografía fetal o neonatal puede utilizarse si existe infección transplacentaria conocida/sospechada. Sin embargo, los hallazgos no son diagnósticos. Puede haber ventriculomegalia, calcificaciones del SNC, cambios placentarios, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y derrame pericárdico o pleural.⁴

Ensayo de terapia

El tratamiento empírico contra la toxoplasmosis es una práctica aceptada para los pacientes inmunodeprimidos con lesiones cerebrales anulares múltiples; los pacientes suelen mejorar en 7-10 días.¹⁹

Tratamiento y gestión de la toxoplasmosis²⁰

La mayoría de las infecciones por Toxoplasma gondii son autolimitadas y no requieren tratamiento. Las excepciones son los pacientes con afectación ocular (coroidorretinitis por toxoplasma) y los inmunodeprimidos.

Puede haber enfermedad potencialmente mortal (normalmente en pacientes inmunodeprimidos), con encefalitis, neumonitis o miocarditis. Los pacientes pueden requerir estabilización y tratamiento de síntomas agudos como convulsiones, insuficiencia respiratoria y compromiso cardiovascular.²¹

El tratamiento específico contra T. gondii, en caso de ser necesario, dependerá de la situación clínica y siempre estará bajo la supervisión de un especialista/experto:

• El tratamiento de elección para las personas inmunodeprimidas es una combinación de pirimetamina y sulfadiazina, administrada durante varias semanas.

• La pirimetamina es un antagonista del folato, por lo que también se requieren suplementos de ácido folínico, junto con hemogramas semanales.

• Los regímenes alternativos utilizan combinaciones de pirimetamina con clindamicina o claritromicina o azitromicina.

• La profilaxis secundaria a largo plazo es necesaria tras el tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos, y la profilaxis debe continuar hasta que se recupere la inmunidad.

• Si la toxoplasmosis se adquiere durante el embarazo, la infección transplacentaria puede provocar una enfermedad grave en el feto. Debe pedirse consejo a un especialista sobre el tratamiento.

• La espiramicina [no autorizada] (disponible a través de fabricantes de "pedidos especiales" o empresas importadoras especializadas) puede reducir el riesgo de transmisión de la infección materna al feto.

• La infección clínica en la madre se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol o pirimetamina-sulfadiazina. Un metaanálisis concluyó que había poco que elegir entre ellos.¹⁴

• La pirimetamina con sulfadiazina y ácido folínico es una opción cuando se documenta o se sospecha infección fetal (p. ej., PCR positiva en líquido amniótico) con vigilancia de la hemotoxicidad. La pirimetamina debe evitarse en el primer trimestre, ya que es teratogénica.

• Se han utilizado fármacos alternativos como la azitromicina. Un estudio informó de un buen control de la infección por T. gondii en explantes de vellosidades humanas.²²

• Muchos protocolos también tratan al niño después del parto, normalmente durante doce meses.²³

• Puede considerarse la interrupción del embarazo.³

Toxoplasmosis ocular
Véase el artículo separado Inflamación coriorretiniana.

Complicaciones²⁴

• La afectación del sistema nervioso puede provocar convulsiones, retraso del desarrollo, sordera u otras lesiones del SNC.

• Las enfermedades oculares pueden provocar deficiencias visuales o, en raras ocasiones, alteraciones graves de la vista.

• La infección aguda en inmunodeprimidos puede causar anomalías hemodinámicas similares al shock séptico.

• Afectación potencialmente mortal de órganos internos (SNC, corazón y pulmones), normalmente en pacientes inmunodeprimidos.

• Otras complicaciones posibles, aunque infrecuentes, en pacientes con SIDA son el panhipopituitarismo, la diabetes insípida, el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, la orquitis y la miositis.

Pronóstico

• La mayoría de los casos en individuos sanos inmunocompetentes permanecen subclínicos o se resuelven espontáneamente.

• El pronóstico de los pacientes con SIDA era malo, pero ha mejorado considerablemente desde la llegada de la terapia antirretroviral (también denominada TARGA).²⁵

• El pronóstico general con infección materna es bastante bueno:²⁶
  

  • El riesgo global de transmisión vertical con seroconversión materna es del 26%.

  • Entre los niños infectados, el 33% presenta lesión(es) retiniana(s), pero la deficiencia visual bilateral parece ser inusual; en una encuesta, ningún niño presentaba deficiencia visual grave.²⁷

  • Un experto sugirió: "el mayor peligro para el feto no es el parásito, sino la ansiedad de la madre".²⁶

Prevención de la toxoplasmosis

Medidas de higiene, en particular para las mujeres embarazadas y los pacientes inmunodeprimidos seronegativos:²⁸

• Lávese las manos antes de manipular alimentos.

• Lave bien todas las frutas y verduras, incluidas las ensaladas preparadas, antes de comerlas.

• Cocine bien las carnes crudas y los platos preparados refrigerados.

• Utilizar guantes y lavarse bien las manos después de manipular la tierra y la jardinería.

• Evite las heces de gato en la arena para gatos o en el suelo.

En algunos países, como Francia, se realizan pruebas rutinarias de detección de la toxoplasmosis en mujeres embarazadas. Esto no se hace en el Reino Unido ni en Estados Unidos, donde las prevalencias son más bajas. Las directrices de atención prenatal del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el National Screening Committee (NSC) del Reino Unido concluyeron que no había pruebas suficientes para recomendar el cribado.^{28 29}