Toxoplasmosis

¿Qué es la toxoplasmosis?^{1 2}

Toxoplasmosis is caused by Toxoplasma gondii, un protozoo intracelular. Su huésped principal es el gato. Es uno de los parásitos humanos más comunes. La infección primaria suele ser subclínica, pero a veces conduce a coriorretinitis, o puede dañar al feto si se adquiere durante el embarazo. La reactivación de una infección latente puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y puede causar encefalitis potencialmente mortal.

See also the article on Infecciones Congénitas, Perinatales y Neonatales.

T. gondii oocysts are excreted in cat faeces, mature in the environment and may be ingested by secondary hosts (humans, cattle, sheep, pigs, rodents and birds). In these hosts, there is disseminated infection, which is controlled by the immune response. The active proliferating forms of the organism are called tachyzoites. They can be found in any organ but occur most commonly in the brain, skeletal muscle and heart muscle.

Tras una respuesta inmunitaria exitosa, los parásitos inactivos permanecen en estado de quiste en los tejidos del huésped durante años. Pueden reactivarse si hay supresión inmunitaria, especialmente en el caso del SIDA.

El ciclo de vida se completa cuando los gatos comen tejido animal infectado.

Los gatos domésticos son la principal fuente de infección. Los ooquistes infecciosos son excretados por el gato durante hasta dos semanas después de la infección inicial y pueden sobrevivir en suelos cálidos y húmedos durante más de un año.

Los humanos se infectan a través de las siguientes vías:

• Ingestión/manipulación de oocistos de las heces de gato - a través de suelo, agua o alimentos contaminados.

• Consumir o manipular carne cruda o poco cocida que esté infectada, principalmente cerdo y cordero.

• There’s a small risk during the lambing season of toxoplasmosis infection passing from sheep to humans. The T. gondii parasite is sometimes found in the afterbirth and on newborn lambs after an infected sheep has given birth.³

• Transmisión materno-fetal - ocurre casi exclusivamente cuando la infección primaria se adquiere durante el embarazo.⁴

• Organ transplantation - usually in the context of a donor seropositive for T. gondii and a seronegative recipient.

T. gondii is worldwide in distribution but the disease occurs less frequently in areas where the environment is unfavourable for the oocysts, such as colder or drier regions and high altitudes. The seroprevalence of populations varies widely - for example:

• Una revisión sistemática encontró que en EE.UU. el 16-40% de la población estuvo infectada en comparación con el 50-80% en Sudamérica.⁵

• One study of women attending antenatal clinics in an ethnically diverse population in central London found seroprevalence for T. gondii was 17.32% in 2,610 samples tested.⁶

• Alrededor de 350 casos se diagnostican en el Reino Unido cada año.³

Las infecciones por Toxoplasma pueden presentarse de cuatro maneras principales:

Infección adquirida en adultos e niños inmunocompetentes

• Esto es asintomático en la mayoría de los casos.

• Se dice que el 10% presenta síntomas, por ejemplo, enfermedad inespecífica o linfadenopatía aislada (de los ganglios occipitales o cervicales, que generalmente desaparece en seis semanas). Sin embargo, estudios han reportado cambios sutiles en el comportamiento, la personalidad y el rendimiento psicomotor en individuos infectados, por lo que la incidencia de toxoplasmosis sintomática puede ser mayor.⁷

• Los estudios sugieren una relación entre la toxoplasmosis y la esquizofrenia.⁸

• Puede ocurrir más linfadenopatía crónica.

• Rara vez, puede haber polimiositis, miocarditis, pericarditis, neumonitis, hepatitis o encefalitis.

• Se han reportado casos de toxoplasmosis diseminada aguda y severa en pacientes inmunocompetentes, causados por cepas atípicas principalmente de la selva amazónica.⁹

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• La coriorretinitis toxoplásmica puede ocurrir tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, a través de infección aguda, reactivación o infección congénita.

• Presentation varies:
  

  • Los síntomas posibles son disminución de la agudeza visual y destellos.

  • Los hallazgos oculares típicos son retinoquisteoiditis focal, una cicatriz retinoquisteoidal cercana y una inflamación vítrea de moderada a severa.

  • Pueden ocurrir presentaciones atípicas, como uveítis anterior, escleritis y patologías del disco óptico o del nervio óptico.

  • El dolor no es una característica común (ya que el dolor es inusual en la coriorretinitis). Sin embargo, el dolor puede ocurrir en algunas de las presentaciones atípicas, por ejemplo, con escleritis o endoftalmitis.

Vea también el separado Inflamación quiorretiniana article.

Infección congénita en pacientes inmunocompetentes¹²

• La madre suele ser asintomática, aunque algunas presentan malestar y linfadenopatía o, en raras ocasiones, coriorretinitis.

• Las consecuencias para el feto son más graves si la infección ocurre durante las primeras diez semanas de concepción. El riesgo de transmisión materno-fetal aumenta a medida que avanza el embarazo, pero las consecuencias se vuelven menos severas.¹³

• Puede causar aborto espontáneo o anomalías fetales que son detectables mediante ultrasonido.

• Pueden no presentar síntomas evidentes al nacer, y las complicaciones se desarrollan solo más tarde en la vida.

• Las características neonatales de la infección varían e incluyen hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, estrabismo, discapacidad visual severa, epilepsia, retraso en el desarrollo, trombocitopenia y anemia.

• La tríada clásica de la infección congénita comprende coriorretinitis, calcificaciones intracraneales y hidrocefalia; sin embargo, esto es raro.

Pacientes inmunocomprometidos

• La toxoplasmosis puede ser potencialmente mortal para pacientes inmunocomprometidos, generalmente debido a la reactivación de una infección crónica.

• La encefalitis toxoplásmica es la característica más común, con presentaciones variables:¹⁴
  

  • Pueden ser agudos (por ejemplo, estado de confusión agudo) o evolucionar en días a semanas.

  • Las características clínicas incluyen confusión, convulsiones, déficits neurológicos focales (por ejemplo, hemiparesia o disfasia), signos cerebelosos y rasgos neuropsiquiátricos.

  • La encefalitis toxoplásmica es una complicación común del SIDA.

• Otras manifestaciones en personas inmunocomprometidas incluyen coriorretinitis, neumonitis y afectación multiorgánica con insuficiencia respiratoria y shock.

• Esto depende del escenario clínico.

• Con encefalitis toxoplásmica sospechosa, el diagnóstico diferencial incluye linfoma del sistema nervioso central (SNC), leucoencefalopatía multifocal progresiva y otras infecciones (citomegalovirus (CMV), Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Nocardia spp., or bacterial abscess).

• With congenital infection, the differential diagnosis includes rubéola, virus del herpes simple, CMV and sífilis.

Varias pruebas están disponibles, dependiendo del tipo de caso (por ejemplo, inmunocompetente, VIH/SIDA, congénito, trasplante de órgano, infección ocular). Incluyen:

• Prueba de serología de referencia - IgG e IgM (Prueba de tinción de Sabin-Feldman - DT).

• ELISA de IgM.

• Ensayo de aglutinación inmunoenzimática IgM/IgA (ISAGA).

• Diagnóstico molecular (PCR).

• Tinción inmunohistoquímica mejorada.

• Inmunoblot de Toxoplasma IgG/IgM.

Imágenes

• Resonancia magnética o tomografía computarizada para lesiones cerebrales. Los hallazgos típicos del SNC son múltiples lesiones con realce en anillo.¹⁷ MRI is more sensitive¹⁸

• La ecografía fetal o neonatal puede usarse si hay una infección transplacentaria conocida o sospechada. Sin embargo, los hallazgos no son diagnósticos. Puede haber ventriculomegalia, calcificaciones en el sistema nervioso central, cambios en la placenta, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y derrame pericárdico o pleural.⁴

Prueba de terapia

El tratamiento empírico contra la toxoplasmosis es la práctica aceptada para pacientes inmunocomprometidos con múltiples lesiones cerebrales de realce en anillo; los pacientes generalmente mejoran en 7-10 días.¹⁹

Most infections caused by Toxoplasma gondii are self-limiting, and treatment is not necessary. Exceptions are patients with eye involvement (toxoplasma choroidoretinitis), and those who are immunosuppressed.

Puede haber enfermedades potencialmente mortales (generalmente en pacientes inmunocomprometidos), con encefalitis, neumonitis o miocarditis. Los pacientes pueden requerir estabilización y tratamiento de síntomas agudos como convulsiones, insuficiencia respiratoria y compromiso cardiovascular.²¹

Specific treatment against T. gondii, if required, will depend on the clinical situation and will always be under specialist/expert supervision:

• El tratamiento de elección para las personas inmunocomprometidas es una combinación de pirimetamina y sulfadiazina, administrados durante varias semanas.

• La pirimetamina es un antagonista del folato, por lo que también se requieren suplementos de ácido folínico, junto con análisis de sangre semanales.

• Los regímenes alternativos utilizan combinaciones de pirimetamina con clindamicina, claritromicina o azitromicina.

• Se requiere profilaxis secundaria a largo plazo después del tratamiento de toxoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos, y la profilaxis debe continuar hasta que se recupere la inmunidad.

• Si la toxoplasmosis se adquiere durante el embarazo, la infección transplacentaria puede causar una enfermedad grave en el feto. Se debe consultar a un especialista para el manejo.

• Espiramicina [sin licencia] (disponible a través de fabricantes de pedidos especiales o empresas importadoras especializadas) puede reducir el riesgo de transmisión de la infección materna al feto.

• La infección clínica en la madre es con trimetoprima-sulfametoxazol o pirimetamina-sulfadiazina. Un metaanálisis encontró que hay poca diferencia entre ellos.¹⁴

• La pirimetamina con sulfadiazina y ácido folínico es una opción cuando se documenta o se sospecha infección fetal (por ejemplo, PCR positivo en líquido amniótico), con monitoreo de la hemotoxicidad. La pirimetamina debe evitarse en el primer trimestre, ya que es teratogénica.

• Alternative drugs such as azithromycin have been used. One study reported good control of T.gondii infection in human villous explants.²²

• Muchos protocolos también tratan al niño de forma posnatal; generalmente durante doce meses.²³

• Se puede considerar la interrupción del embarazo.³

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See the separate Inflamación quiorretiniana article.

• La afectación del sistema nervioso puede provocar convulsiones, retraso en el desarrollo, sordera u otras lesiones del SNC.

• Las enfermedades oculares pueden causar discapacidad visual o, en casos raros, una discapacidad visual severa.

• La infección aguda en inmunocomprometidos puede causar anomalías hemodinámicas similares a la insuficiencia séptica.

• Compromiso potencialmente mortal de órganos internos (SNC, corazón y pulmones) - generalmente en pacientes inmunocomprometidos.

• Otras posibles, aunque poco comunes, complicaciones en pacientes con SIDA son la panhipopituitarismo, diabetes insípida, síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, orquitis y miositis.

• La mayoría de los casos en individuos sanos inmunocompetentes permanecen subclínicos o se resuelven de forma espontánea.

• El pronóstico en pacientes con SIDA era pobre, pero ha mejorado considerablemente desde la llegada de la TAR (también llamada TARGA).²⁵

• El pronóstico general con la infección materna es bastante bueno:²⁶
  

  • El riesgo general de transmisión vertical con seroconversión materna es del 26%.

  • Entre los niños infectados, el 33% presenta lesiones en la retina, pero la discapacidad visual bilateral parece ser inusual; en una encuesta, ningún niño tenía discapacidad visual severa.²⁷

  • Un experto sugirió: "el mayor peligro para el feto no es el parásito, sino la ansiedad de la madre."²⁶

Medidas de higiene, especialmente para mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos seronegativos:²⁸

• Lávese las manos antes de manipular alimentos.

• Lava cuidadosamente toda la fruta y verdura, incluyendo ensaladas preparadas, antes de comer.

• Cocine completamente las carnes crudas y las comidas preparadas refrigeradas.

• Usa guantes y lava bien las manos después de manipular tierra y jardinería.

• Evitar las heces de gato en la arena o en el suelo.

Algunos países, por ejemplo, Francia, realizan pruebas rutinarias a las mujeres embarazadas para detectar toxoplasmosis. Esto no se hace en el Reino Unido ni en los Estados Unidos, donde la prevalencia es menor. Las directrices de atención prenatal del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) y el Comité Nacional de Cribado del Reino Unido (NSC) concluyeron que no había suficiente evidencia para recomendar la detección.^{28 29}