Infecciones congénitas, perinatales y neonatales

Algunas infecciones son más graves en el embarazo que en el estado no gestante debido a la posibilidad de transmisión vertical. La infección puede transmitirse verticalmente de la madre al feto/neonato de varias maneras:

• A través de la placenta: las infecciones incluyen Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Plasmodium falciparum (malaria), rubéola y citomegalovirus (CMV).

• Infección materna ascendente y corioamnionitis causante de infección fetal, generalmente posterior a la rotura prolongada de membranas.

• Infección perinatal adquirida durante el parto por vía hematógena o genital. Entre ellas se encuentran el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus del herpes zóster (VHH), el virus de la hepatitis B (VHB) y Chlamydia trachomatis.

• Infección postnatal transmitida a través de la lactancia materna.

El cribado prenatal pregestacional o rutinario puede determinar la presencia o susceptibilidad a algunas de estas infecciones, lo que permite un tratamiento adecuado para prevenir resultados fetales o perinatales adversos. Intente siempre considerar la posibilidad de una infección congénita cuando revise a una mujer embarazada enferma.

Los programas de cribado varían en el Reino Unido. Consulte los enlaces de los programas de cribado regionales del Reino Unido en "Lecturas complementarias y referencias", más abajo.

Aunque pueden producirse infecciones en el útero, el parto representa una transición brusca de un entorno altamente protegido a la exposición a una amplia gama de nuevos patógenos ex utero. El parto también pone al bebé en contacto directo con la sangre materna o las secreciones genitales, y pueden producirse infecciones, especialmente si se ha producido una rotura prolongada o temprana de las membranas.

Al nacer, el sistema inmunitario del bebé es inmaduro. Los anticuerpos maternos (IgG) que atraviesan la placenta proporcionan cierta protección. Este proceso es menos completo en el bebé prematuro, especialmente si es marcadamente prematuro. Si una madre desarrolla una nueva infección cerca del momento del nacimiento, puede seguir siendo infecciosa y no habrá producido todavía ninguna IgG protectora, lo que pone al bebé en riesgo de padecer una forma más grave de la enfermedad, como en el caso de la varicela neonatal. Las definiciones actuales son:¹

• Periodo perinatal: bebé nacido vivo desde las 20 semanas de gestación hasta los 7 días completos siguientes al momento del nacimiento.

• Periodo neonatal - bebé nacido vivo desde las 20 semanas de gestación hasta los 27 días completos, a veces subdividido en neonatal temprano (nacimiento a 6 días completos) y neonatal tardío (día 7 a día 27 días completos).

Dentro del Reino Unido y las Dependencias de la Corona, la infección representó el 3,9% de los mortinatos y el 8,7% de las muertes neonatales en 2019.¹

Infecciones congénitas

Rubéola

Véase el artículo separado Rubéola y embarazo.

VIH

Véase el artículo separado VIH congénito y sida infantil.

CMV

Véase el artículo separado sobre Citomegalovirus.

Varicela²

Véase también el artículo sobre la varicela.

• La infección por varicela del recién nacido puede deberse a la infección materna cerca del momento del parto o inmediatamente después del parto, o al contacto con una persona distinta de la madre con varicela o herpes zóster durante este periodo.

• La vía de infección puede ser transplacentaria, vaginal ascendente o contacto directo con las lesiones durante o después del parto.

• Si la infección materna se produce entre 1 y 4 semanas antes del parto, hasta el 50% de los bebés están infectados y aproximadamente el 23% desarrollan varicela clínica, a pesar de los altos títulos de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente.

• La varicela grave es más probable si el bebé nace en los 7 días siguientes a la aparición de la erupción de la madre o si la madre desarrolla la erupción hasta 7 días después del parto.

Hepatitis B

Véase el artículo separado sobre la hepatitis B.

Hepatitis C

Véase el artículo separado sobre la hepatitis C.

Estreptococos del grupo B (GBS)³

• Aproximadamente el 50% de las mujeres son portadoras del SGB. Las bacterias se encuentran en la vagina y en la orina. La infección se ha asociado a partos prematuros, y la infección ascendente tras la rotura de membranas puede provocar una infección fetal.

• La transmisión materna del SGB se asocia a un mayor riesgo de corioamnionitis y enfermedad neonatal.

• La enfermedad neonatal por EGB se produce en una proporción de 1 de cada 700-800 nacimientos.

• La sepsis neonatal, con una mortalidad asociada del 6%, se produce en 0,5-3,7/1.000 nacidos vivos. Puede prevenirse con penicilina intraparto en casos de alto riesgo.

• Existen directrices para prevenir la infección neonatal por EGB:³
  

  • No se recomienda el cribado bacteriológico sistemático de todas las mujeres embarazadas para detectar la presencia prenatal de EGB.

  • Debe ofrecerse profilaxis antibiótica intraparto (PAI), normalmente en forma de dosis altas de bencilpenicilina o ampicilina intravenosa (IV), a las mujeres con bacteriuria por EGB identificada durante el embarazo actual.

  • La PAI debe ofrecerse si se detecta EGB en un frotis vaginal (tomado a las 35-37 semanas, o 3-5 semanas antes de la fecha prevista del parto) en el embarazo actual.

  • La PAI debe ofrecerse a las mujeres con un bebé anterior con enfermedad de EGB neonatal.

  • La profilaxis antibiótica específica para el SGB no es necesaria para las mujeres sometidas a cesárea programada en ausencia de trabajo de parto y con membranas intactas.

  • Debe ofrecerse inducción inmediata del parto y PAI a todas las mujeres que se sepa que están colonizadas por EGB con rotura prematura de membranas a las 37 semanas de gestación o más.

  • A las mujeres que se presentan en trabajo de parto prematuro establecido con membranas intactas sin otros factores de riesgo de EGB no se les debe ofrecer sistemáticamente la PAI a menos que se sepa que están colonizadas por EGB.

  • Si se sospecha corioamnionitis, la terapia antibiótica de amplio espectro, incluido un agente activo contra el GBS, debe sustituir a la PAI específica del GBS y debe considerarse la inducción del parto.

Listeria monocytogenes

Véase el artículo separado sobre la listeriosis.

Sífilis⁴

Véase también el artículo separado sobre la sífilis.

• En muchas partes del mundo, sobre todo en el África subsahariana, la sífilis congénita es un importante problema de salud pública. Aunque es poco frecuente en la mayoría de los países ricos, ha resurgido recientemente en varios países europeos.

• Se estima que la sífilis congénita se produce en el 25-75% de los lactantes expuestos.

• Al nacer, la infección se manifiesta como rinitis neonatal, osteítis y bullas cutáneas. La tríada de Hutchinson (dientes anormales, queratitis intersticial y sordera neurosensorial) aparece más tarde en los niños no tratados.

• La infección materna suele detectarse mediante el cribado prenatal utilizando una prueba no treponémica (p. ej., VDRL), pero hay que tener en cuenta que existe el riesgo de obtener resultados falsos positivos (debido a una infección concomitante o a una enfermedad autoinmune) y que es necesaria la confirmación con una prueba treponémica específica (p. ej., FTA-ABS).

• El tratamiento es con bencilpenicilina parenteral.

C. trachomatis

C. trachomatis puede transmitirse verticalmente en el momento del parto de madres a hijos. Aproximadamente el 50-70% de los lactantes nacidos de madres con infección genital por clamidia no tratada se infectarán, de los cuales el 30-50% desarrollarán conjuntivitis y el 10-20% neumonía.⁵

Véanse también los artículos separados Infección genital por clamidia y Oftalmia neonatal.

Gonorrea

La gonorrea suele ser asintomática durante el embarazo. La cervicitis gonocócica se asocia a corioamnionitis y a un mayor riesgo de parto prematuro. El 40% de los casos maternos no tratados causan oftalmia neonatal, que se presenta con secreción purulenta, hinchazón de los párpados y neblina corneal a los cuatro días del nacimiento.

Véase también el artículo sobre la gonorrea.

Toxoplasmosis

Alrededor del 75% de las mujeres embarazadas son susceptibles, pero la seroconversión durante el embarazo es infrecuente. Un tercio de los bebés se infectan si su madre se infecta durante el embarazo, especialmente en las últimas etapas del embarazo (pero la gravedad de la enfermedad disminuye). Hay muy pocas pruebas sólidas de que la educación prenatal reduzca el riesgo de infección congénita.⁶

Véase también el artículo separado Toxoplasmosis.

Paludismo

Véase el artículo sobre la malaria en el embarazo.

Proyección

Pruebas rutinarias de cribado prenatal en el Reino Unido realizadas antes de las 16 semanas de gestación:⁷

La vigilancia indica que las tasas de infección materna son variables en todo el país, con altas concentraciones en determinadas zonas geográficas. Según los datos de las mujeres que recibieron atención prenatal en Londres entre 2000-2007, la prevalencia de la infección por VIH fue de 3/1.000, de la hepatitis B de 11/1.000, de la sífilis de 4/1.000 y de la susceptibilidad a la rubéola de 39/1.000.⁸ En este grupo de mujeres embarazadas, la aceptación del cribado osciló entre el 95 y el 97%.

Actualmente no hay pruebas recomendadas a nivel nacional para el cribado prenatal de CMV, toxoplasma, parvovirus o GBS.

No hay que olvidar que la infección materna aguda puede producirse después del cribado: en entornos con muchos recursos, como el Reino Unido y América, una proporción significativa de la transmisión perinatal del VIH se produce debido a la infección adquirida durante el embarazo.⁹

Infecciones neonatales

Infecciones neonatales agudas graves

• La incidencia de infecciones agudas graves en neonatos se sitúa en torno a 2/1.000 nacidos vivos, pero la cifra aumenta a 8-9/1.000 en los bebés pequeños que pesan entre 1.000 y 2.000 gramos y a 26/1.000 en los de menos de 1.000 gramos. El SGB es la causa más frecuente de infección neonatal grave de aparición temprana en neonatos y se da en 0,5/1.000 nacimientos en el Reino Unido.

• De las sepsis neonatales de aparición precoz, el 85% se presenta en las primeras 24 horas, el 5% entre las 24 y las 48 horas, y el 10% restante en los cuatro días siguientes. Las infecciones de aparición precoz incluyen EGB, Escherichia coli, Haemophilus influenzae y Listeria monocytogenes, y lo más probable es que se hayan adquirido por vía transplacentaria, ascendente o intraparto.

• El diagnóstico se complica por la falta de características clínicas claras de la infección y la escasa capacidad de localización. La falta de una respuesta inmunitaria eficaz en el neonato significa que la infección puede propagarse, causando rápidamente daños importantes en los órganos.

Si un bebé necesita tratamiento antibiótico, debe administrarse lo antes posible y siempre en la hora siguiente a la decisión de tratarlo.¹⁰

Infecciones neonatales graves
Estas incluyen:

• Sepsis:
  

  • En el periodo neonatal temprano, los organismos causantes de sepsis más frecuentes son E. coli y EGB. Más adelante, predominan los estafilococos coagulasa negativos (con frecuencia resistentes a la meticilina).

  • El tratamiento ciego es con penicilina más gentamicina o cefotaxima/cefuroxima. La vancomicina más gentamicina se utiliza en la sepsis de aparición tardía si se detecta o sospecha la presencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).

• Meningitis:
  

  • Los signos típicos de los niños mayores o los adultos no están presentes en un lactante pequeño. Es posible que haya un abombamiento de la fontanela, pero no es fiable, y rasgos como el signo de Kernig y la rigidez del cuello carecen de valor.

  • Puede haber depresión de la conciencia o convulsiones.

  • En caso de duda, debe realizarse una punción lumbar, ya que el fracaso en el tratamiento de la meningitis tiene consecuencias muy graves.

  • Los organismos implicados son totalmente diferentes en el neonato que en los pacientes de más edad. El EGB y E. coli son responsables de alrededor de dos tercios de los casos.

• Neumonía:
  

  • Puede adquirirse por aspiración de los microorganismos durante el proceso de suministro.

  • La infección provoca cambios pulmonares con infiltración y destrucción del tejido broncopulmonar. La exudación fibrinosa en los alvéolos conduce a la inhibición de la función surfactante pulmonar y a la insuficiencia respiratoria con una presentación muy similar al síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

  • Diferenciar el SDR de una infección en un bebé prematuro puede ser muy difícil. La atelectasia segmentaria o lobar, observada en la RxC, puede darse en ambos casos.

• Infección urinaria:
  

  • Los síntomas son similares a los inespecíficos de otras infecciones agudas graves.

  • El diagnóstico se realiza mediante el examen de una muestra de orina, si es necesario obtenida por aspiración suprapúbica de la vejiga.

  • El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en el niño enfermo, basándose únicamente en la sospecha clínica.

  • Utilizar cefotaxima IV o un aminoglucósido con una cuidadosa monitorización de los niveles sanguíneos.

  • Tras un tratamiento satisfactorio, debe comprobarse si existen anomalías congénitas en el tracto urinario.

Indicadores clínicos de una posible infección neonatal de aparición precoz¹⁰

Banderas rojas

• Dificultad respiratoria a partir de más de cuatro horas después del nacimiento.

• Convulsiones.

• Necesidad de ventilación mecánica en un recién nacido a término.

• Signos de shock.

Otros posibles indicadores
Estos incluyen:

• Alteración del comportamiento o de la capacidad de respuesta.

• Alteración del tono muscular - por ejemplo, flacidez.

• Dificultades de alimentación.

• Intolerancia a la alimentación, incluyendo vómitos, exceso de aspiraciones gástricas y distensión abdominal.

• Frecuencia cardíaca anormal (bradicardia o taquicardia).

• Signos de dificultad respiratoria.

• Hipoxia: por ejemplo, cianosis central o nivel reducido de saturación de oxígeno.

• Ictericia a las 24 horas del nacimiento.

• Apnea.

• Signos de encefalopatía neonatal.

• La necesidad de reanimación cardiopulmonar.

• Necesidad de ventilación mecánica en un bebé prematuro.

• Circulación fetal persistente (hipertensión pulmonar persistente).

• Anomalía de la temperatura (inferior a 36°C o superior a 38°C) no explicada por factores ambientales.

• Hemorragia excesiva inexplicable, trombocitopenia o coagulación anormal.

• Oliguria persistente más de 24 horas después del nacimiento.

• Alteración de la homeostasis de la glucosa (hipoglucemia o hiperglucemia).

• Acidosis metabólica (déficit de bases de 10 mmol/L o superior).

• Signos locales de infección, por ejemplo, que afecten a la piel o al ojo.

En los menores de 4 semanas, la temperatura debe tomarse con un termómetro electrónico en la axila. Una fiebre igual o superior a 38 °C en este grupo de edad indica un alto riesgo de enfermedad grave.

Los biomarcadores, un umbral de sospecha bajo y la puntuación del riesgo se utilizan para identificar la sepsis lo antes posible.¹¹ Los errores congénitos del metabolismo o las anomalías congénitas de los sistemas cardiovascular o respiratorio pueden presentarse de forma similar a la infección.

Las investigaciones deben incluir:

• HEMOGRAMA. El recuento de glóbulos blancos es muy inespecífico y las plaquetas suelen ser bajas en caso de infección.

• Biomarcadores inflamatorios: p. ej., proteína C reactiva, procalcitonina.

• Hemocultivos.

• Cultivo de orina.

• Hisopos de oído, nariz y garganta.

• Hisopos de cualquier foco evidente de infección.

• Punción lumbar: debe utilizarse con bastante facilidad.

• CXR con signos respiratorios.

• U&Es.

• Gases en sangre.

Las infecciones neonatales graves tienen un mal pronóstico para el neurodesarrollo y es frecuente que se produzcan retrasos.¹² Esto es especialmente cierto si el lactante es prematuro. Los mediadores inflamatorios pueden tener un papel importante en la neurotoxicidad. También puede haber habido hipoxia. La oxigenoterapia debe controlarse muy cuidadosamente en los lactantes, especialmente si son prematuros, ya que un exceso de oxígeno puede causar fibroplasia retrolental. Debe evaluarse la audición de todo bebé que haya recibido un aminoglucósido. Véase el artículo separado Los bebés prematuros y sus problemas.

Infecciones cutáneas

Las infecciones cutáneas por S. aureus son frecuentes. Las infecciones cutáneas periumbilicales presentan un riesgo especial por la posibilidad de que las bacterias suban por la vena umbilical, causando tromboflebitis e incluso un absceso hepático. La infección se manifiesta como:

• Pústulas - aisladas o en múltiplos, sin enrojecimiento asociado, casi en cualquier parte de la piel. Pueden causar problemas en las axilas o las ingles, pero rara vez se extienden. Deben tratarse con polvos antisépticos para evitar infecciones cruzadas.

• El impétigo bulloso es menos frecuente pero potencialmente mucho más grave. Se presenta en forma de grandes ampollas llenas de pus que se revientan y forman costras. Cuando afecta a grandes zonas de la piel, se conoce como síndrome de la piel escaldada. El tratamiento consiste en flucloxacilina, por vía intravenosa si es necesario, y reposición de líquidos.

• La paroniquia es una infección del pliegue ungueal que suele afectar a más de un dedo. Puede producir pus. Se trata con una crema antiestafilocócica.

• La mastitis aguda es estrictamente una infección del tejido subcutáneo, que se presenta con hinchazón, inflamación y fiebre. El tratamiento consiste en flucloxacilina y drenaje del absceso si es necesario.

El SARM es un problema cada vez más grave. Estos microorganismos pueden transmitirse por vía perinatal a partir de la piel o el tracto genital de la madre o por vía nosocomial, especialmente entre los lactantes prematuros o enfermos, o adquirirse en la comunidad tras el alta hospitalaria.¹³

Conjuntivitis

Véase el artículo separado Oftalmia Neonatorum.

Candidiasis oral

• Candida albicans es un comensal común, pero la infección puede afectar a la lengua y al resto de la boca. Puede extenderse al tracto gastrointestinal, provocando diarrea y vómitos.

• Se presenta como un gran número de pequeñas placas blancas firmemente adheridas que pueden interferir con la alimentación al hacer que la boca duela.

• Si se raspan las lesiones con una espátula lingual, se desplazarán fácilmente si sólo son cuajos de leche, pero la candidiasis estará adherida.

• Puede ser necesario el tratamiento con un antifúngico tópico como el miconazol.¹⁴

Infecciones víricas

HSV

Véase también el artículo separado Encefalitis y meningoencefalitis.

• La infección neonatal por VHS es poco frecuente pero devastadora. Se adquiere de la madre durante el parto vaginal y el virus infecta inicialmente sobre todo el ojo, la piel o la boca.

• La infección neonatal por VHS se presenta con mayor frecuencia con convulsiones, erupción vesicular o enfermedad crítica.¹⁵ La infección sistémica puede causar meningoencefalitis con ictericia y hepatoesplenomegalia, y a veces coagulopatía.

• El diagnóstico se realiza mediante cultivo viral y el tratamiento es con aciclovir IV.

• Los neonatos con infección por VHS adquirida perinatalmente tienen una tasa de mortalidad del 65% (sin tratamiento), que se reduce al 25% con tratamiento.

• La cesárea electiva puede reducir el riesgo de exposición del lactante a secreciones infectadas durante el parto y se ha convertido en el tratamiento estándar para las mujeres con lesiones sintomáticas. Sin embargo, la mayoría de las infecciones neonatales se producen en madres asintomáticas, que excretan el virus de forma subclínica.

• Los estudios sugieren que la administración de aciclovir a mujeres embarazadas con infección primaria por herpes genital o recurrencias a partir de la semana 36 de gestación previene las recurrencias y reduce el riesgo de excreción periparto del VHS, reduciendo así la necesidad de cesárea.

• La mejor estrategia para detectar a las mujeres embarazadas con riesgo de excreción periparto del VHS sigue siendo controvertida y actualmente no se recomienda el cribado.¹⁶

Virus varicela-zóster (VVZ)
Véase también el artículo separado Varicela.

• La infección materna en el periodo perinatal conlleva un riesgo de varicela neonatal grave, con una tasa de mortalidad del 30%. Aproximadamente una cuarta parte de los neonatos desarrollará varicela clínica si su madre desarrolla varicela o herpes zóster en el mes anterior al parto.

• Sin embargo, el mayor riesgo de enfermedad neonatal grave se da cuando la madre desarrolla la infección desde cinco días antes del parto hasta dos días después.

• Los bebés de madres que desarrollen varicela perinatal entre una semana antes y una semana después del parto deben recibir inmunoglobulina varicela-zóster (VZIG), ya que previene la varicela clínicamente aparente en aproximadamente la mitad de los neonatos nacidos de madres con varicela alrededor del momento del parto y reduce la gravedad en los casos en que no se previene la enfermedad.^{2 17}

• Si el bebé ha desarrollado la erupción de la varicela, la VZIG no es útil y debe iniciarse el tratamiento de la varicela neonatal con aciclovir.

Enterovirus

• La infección por ecovirus suele cursar con gastroenteritis, pero puede afectar a cualquier sistema, con síntomas que van desde una enfermedad leve a una sepsis grave. Por lo general, no se requiere tratamiento.

• Sin embargo, las infecciones por enterovirus en neonatos pueden causar una enfermedad grave caracterizada por meningoencefalitis, miocarditis, neumonitis y/o hepatitis y coagulopatía.¹⁸

Tuberculosis (TB)

La TB puede adquirirse de la madre muy pronto en la vida y puede presentarse alrededor de las seis semanas de vida con falta de voluntad para alimentarse, pérdida excesiva de peso, fiebre leve y hepatoesplenomegalia.¹⁹ Es necesario realizar una RXC. La obtención de muestras como el esputo es poco práctica en los bebés. Recordar esta posibilidad en los de grupos de alto riesgo. El tratamiento es con fármacos antituberculosos estándar. Si ha habido tuberculosis en la familia en los seis meses anteriores, se administra BCG a los 3 días - véase el artículo separado Calendario de Vacunación del Reino Unido.