Oftalmia neonatal

Sinónimo: conjuntivitis del recién nacido, conjuntivitis neonatal

Definición y etiología^{1 2}

La oftalmia neonatal (ON) se refiere a cualquier conjuntivitis que se produzca en los primeros 28 días de vida. Originalmente, el término oftalmia neonatal se refería a la conjuntivitis en el recién nacido causada por Neisseria gonorrhoeae, pero ahora el término se utiliza para cualquier conjuntivitis en este grupo de edad, independientemente de la causa.

Su origen suele ser infeccioso. N. gonorrhoeae era la causa más común de ON infecciosa en el pasado, pero ahora representa menos del 1% de los casos notificados en el Reino Unido. Chlamydia trachomatis pasó a ser la causa única más frecuente de conjuntivitis neonatal infecciosa. Sin embargo, la incidencia de ambos patógenos ha disminuido en las últimas décadas, debido tanto a la menor prevalencia en la población como a la introducción del cribado prenatal, aunque son mucho más frecuentes en los países menos desarrollados. Las bacterias no transmitidas sexualmente, como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas y Haemophilus y otras bacterias Gram negativas, constituyen la mayoría de los casos restantes de oftalmia neonatorum (30-50%). Las infecciones víricas son menos frecuentes y pueden estar causadas por el virus del herpes simple, adenovirus o enterovirus.

También puede producirse como reacción a irritantes químicos, en particular el nitrato de plata, que se ha utilizado como profilaxis en el pasado en el Reino Unido, y aún se utiliza en muchos otros países.

En la mayoría de los casos, la oftalmia neonatorum es una enfermedad leve. Sin embargo, la infección no tratada, en particular la infección gonocócica, puede progresar rápidamente a daño corneal y discapacidad visual permanente. Desde abril de 2010, la oftalmia neonatal ya no es una enfermedad de declaración obligatoria en el Reino Unido.³ .

Epidemiología²

La prevalencia varía significativamente en diferentes partes del mundo, dependiendo del estatus socioeconómico, los estándares de atención sanitaria materna y la prevalencia de infecciones de transmisión sexual. Un análisis en Inglaterra de las estadísticas de episodios hospitalarios de 2000 a 2011 en Inglaterra encontró que la tasa de incidencia de casos hospitalizados de oftalmia neonatorum fue de 257 por cada 100.000 nacidos vivos en 2011⁴ . En 2003, la incidencia de ON inducida por clamidia fue de 6,9 por 100.000 nacidos vivos, y la de ON causada por gonorrea, de 3,7 por 100.000 nacidos vivos. La incidencia de conjuntivitis química es mayor en los países que utilizan profilaxis, pero está disminuyendo a medida que la profilaxis con nitrato de plata está siendo sustituida por otros agentes (véase "Prevención", más adelante) que, a su vez, han reducido significativamente la incidencia de conjuntivitis gonocócica.

En el pasado, la oftalmia neonatorum ha sido una de las causas más comunes de pérdida visual, siendo responsable del 45% de los casos de ceguera en París, y de hasta el 80% en instituciones para ciegos en Alemania a finales del siglo XIX.⁵ . Este tipo de cifras se han reducido en todo el mundo, pero la afección sigue siendo una causa importante de pérdida de visión en los países en vías de desarrollo.

El principal factor de riesgo de la oftalmia neonatal de origen gonocócico o clamidial es la presencia de una enfermedad de transmisión sexual en la madre. Existe una elevada tasa de transmisión (30-50%) de la madre infectada al lactante.

Presentación

Los bebés afectados presentan una secreción purulenta, mucopurulenta o mucoide de uno o ambos ojos durante el primer mes de vida. Suelen presentar conjuntiva inyectada e hinchazón de los párpados. Puede haber infección sistémica asociada.

Conjuntivitis química

Se produce una leve irritación, lagrimeo y enrojecimiento en un bebé al que se le ha administrado nitrato de plata profiláctico (utilizado para la prevención de la infección gonocócica) en las 24-48 horas anteriores.

Conjuntivitis bacteriana

Suele tener un periodo de incubación más largo (aunque no invariable) que las demás causas infecciosas, presentándose de forma subaguda entre el 4º y el 28º día de vida. Dependiendo del patógeno, puede haber un cuadro mixto de ojo rojo con hinchazón del párpado y una cantidad variable de secreción purulenta. Los tipos específicos comunes de infección bacteriana son:

• Infección gonorreica - típicamente, 2-5 días después del nacimiento pero puede ocurrir más tarde: inyección conjuntival hiperaguda y quemosis, edema del párpado y secreción purulenta severa. Puede haber ulceración corneal asociada y perforación.

• Infección por clamidia - 5-12 días después del nacimiento (algunos informan de hasta 28 días después del nacimiento): secreción acuosa unilateral/bilateral que se vuelve copiosa y purulenta más adelante. Puede haber celulitis preseptal asociada y, con menor frecuencia, rinitis, otitis y neumonitis. Los ojos suelen estar menos inflamados que en el caso de la infección gonocócica.
  

Conjuntivitis vírica

El inicio es agudo, 1-14 días después del nacimiento: secreción serosanguinolenta unilateral/bilateral ± lesiones cutáneas vesiculares. Otras características oculares pueden incluir queratitis, uveítis anterior, cataratas, retinitis y (raramente) neuritis óptica. En raras ocasiones, la infección sistémica puede causar ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, meningoencefalitis y coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico diferencial

La obstrucción del conducto nasolagrimal es frecuente y provoca una secreción espesa (a veces abundante) que puede ser pegajosa o costrosa. El ojo no está enrojecido y, por lo demás, el bebé se encuentra bien. La secreción puede ser intermitente y responde bien a una simple limpieza. La mayoría de los conductos de los bebés se limpian a medida que crecen, y la mayoría funcionan con normalidad a los 12 meses de edad.

En el Reino Unido, es más probable que la causa de los ojos pegajosos en los recién nacidos que acuden al médico sea la obstrucción del conducto nasolagrimal. No suele haber enrojecimiento de la conjuntiva ni hinchazón de los párpados. Remita a todos los recién nacidos con ojos rojos y pegajosos.

Investigaciones^{6 7}

Para el médico de cabecera: al igual que en el caso anterior, un neonato con ojos rojos y pegajosos o con secreción muy profusa o párpados hinchados/celulitis circundante debe ser derivado inmediatamente a un especialista. En ausencia de señales de alarma, a un bebé menor de un mes con ojos pegajosos que no sea derivado se le deben tomar frotis del material pustuloso para cultivo bacteriano y para clamidia. Algunos laboratorios pueden realizar una prueba molecular combinada para gonorrea y clamidia (prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)). Debe explicarse a los padres la finalidad de la prueba, ya que puede tener consecuencias para ellos en caso de que resulte positiva.

Para una unidad oftalmológica especializada: otros aspectos de la investigación en una unidad oftalmológica especializada bajo la dirección de un consultor incluyen:

• Antecedentes: enfermedad de transmisión sexual previa o concurrente en la madre y resultados de cualquier cultivo cervical obtenido durante el embarazo.

• Examen ocular - examen con luz de bolígrafo y fluoresceína.

• Investigaciones microbiológicas - hisopos conjuntivales (idealmente obtenidos del párpado evertido) y cultivos incluyendo para la detección de clamidias y cultivos virales. La tinción de Gram se solicita urgentemente cuando existe sospecha de conjuntivitis gonocócica. Aunque exista una fuerte sospecha de infección gonocócica, debe investigarse la presencia de clamidias y viceversa en caso de sospecha de infección clamidiana.

• Investigaciones maternas: la madre necesitará frotis cervicales para detectar gonorrea, clamidia e infecciones víricas, por lo que deberá acudir a la consulta de medicina genitourinaria. También habrá que intentar localizar a las parejas sexuales.

Gestión^{8 9}

Remisión

La mayoría de los neonatos que presentan una secreción pegajosa tienen una causa benigna, en la mayoría de los casos debida a la obstrucción de los conductos nasolagrimales. Las características que sugieren la necesidad de derivación son las que sugieren una posible afectación gonocócica:

• Enrojecimiento conjuntival, especialmente si está afectada la conjuntiva bulbar (que recubre la esclerótica).

• Si la aparición es repentina y grave.

• Si el bebé está angustiado o se encuentra mal.

• Si están afectados ambos ojos.

• Si se sospecha infección gonocócica materna.

• Si la madre está preocupada, o tú estás preocupado.

Si sospecha una infección gonocócica, consulte inmediatamente. Desde hace tiempo se reconoce que un tratamiento precoz y adecuado es la clave para prevenir la consiguiente discapacidad visual grave.

El tratamiento de la oftalmia neonatal corre a cargo de un especialista.

Terapia inicial

En función del riesgo evaluado (por los signos, los antecedentes, la prevalencia local), antes de obtener los resultados de la tinción de Gram (o si éstos no son concluyentes), puede ser conveniente iniciar el tratamiento del lactante con un antibiótico de amplio espectro o un tratamiento tanto para la clamidia como para la gonorrea hasta que se hayan obtenido los resultados microbiológicos. Si la infección inicial reaparece, debe reconsiderarse la clamidia (incluso si el bebé dio negativo en la primera prueba), ya que este organismo es difícil de demostrar en el laboratorio y puede pasar desapercibido.

Conjuntivitis química

Se trata de una afección autolimitada. No requiere tratamiento, aunque algunos prefieren el uso de lágrimas artificiales sin conservantes. Estos bebés necesitan una revisión precoz (24 horas) para confirmar que se trata efectivamente de un caso de irritación química y no de una infección precoz.

Infección bacteriana

El tratamiento debe guiarse por el organismo cultivado. Si hay afectación corneal, el bebé puede ser hospitalizado y tratado como en el caso de una queratitis microbiana.

Infección por clamidia
El tratamiento recomendado es eritromicina 50 mg/kg/día por vía oral dividido en 4 dosis diarias durante 14 días. La alternativa es azitromicina 20 mg/kg/día por vía oral, 1 dosis diaria durante 3 días. En cualquiera de los regímenes, se debe vigilar la aparición de signos de estenosis pilórica hipertrófica infantil, que es más frecuente en los lactantes menores de 6 semanas a los que se administra cualquiera de estos fármacos. Puede ser necesario un seguimiento y un segundo tratamiento, ya que la eficacia es de aproximadamente el 80%. El tratamiento tópico por sí solo no es suficiente (y no se considera necesario cuando se toma un tratamiento sistémico). La presencia de clamidia en los ojos indica invariablemente su presencia también en las vías respiratorias, lo que constituye una razón más para el tratamiento sistémico. También habrá que tratar a la madre y a su(s) pareja(s) sexual(es).

Infección gonorreica
Estos bebés necesitan hospitalización y evaluación por enfermedad diseminada. Se recomienda un lavado salino cada hora para eliminar la secreción (qds). El tratamiento recomendado es ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM en una dosis única, que no supere los 125 mg. La madre y la pareja deben recibir tratamiento para la infección de transmisión sexual.

Otras infecciones bacterianas
Muchas pueden tratarse con antibióticos tópicos. Las infecciones por Pseudomonas requieren tratamiento tópico y sistémico, así como aislamiento.

Infección vírica

Estos bebés deben ser hospitalizados y tratados con aciclovir IV (lactantes a término: 45-60 mg/kg/día en dosis divididas. Se continúa durante 14 días si la enfermedad es limitada y durante 21 días si la enfermedad está diseminada, lo que puede ser devastador), además de preparados antivíricos tópicos.

Complicaciones

Las complicaciones están relacionadas principalmente con la conjuntivitis gonocócica. La mayoría de las demás causas de conjuntivitis en el recién nacido son bastante benignas. Las complicaciones gonocócicas incluyen:

• Queratitis.

• Cicatrización conjuntival.

• Pannus corneal superior.

• Side-effects of treatment (rarely), such as the association between oral macrolides and infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS) reported in infants aged <6 weeks.

• Discapacidad visual permanente.

Otras bacterias pueden (raramente) tener consecuencias graves:

• Puede producirse una infección sistémica abrumadora, por ejemplo, neumonía por clamidia, herpes simple diseminado.

• La infección por Pseudomonas spp. es muy poco frecuente pero puede ser devastadora, causando queratitis; en casos diseminados, puede conducir finalmente a la muerte.

Pronóstico

• Infección por clamidia: - El 80% se recupera totalmente tras un ciclo de tratamiento. Pueden ser necesarios más tratamientos.

• Infección bacteriana: rara vez no responde al tratamiento cuando éste es rápido y adecuado, pero las infecciones pasadas por alto pueden provocar graves alteraciones de la vista o incluso la muerte.

• Infección vírica: el pronóstico ocular puede ser malo y las secuelas sistémicas pueden ser mortales.

• Irritación química: buena - se espera una recuperación espontánea completa tras 24-36 horas.

Prevención

El cribado prenatal de la madre y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual es el mejor método de prevención de esta enfermedad .

En algunos países, el tratamiento profiláctico de los neonatos sigue siendo rutinario, aunque en el Reino Unido se abandonó en la década de 1950. Tradicionalmente, se ha utilizado una solución oftálmica de nitrato de plata al 2%. Más recientemente, la eritromicina tópica se ha utilizado con más frecuencia, ya que es menos probable que cause conjuntivitis química transitoria y se considera ligeramente más eficaz.¹⁰ . También se utilizan gotas de tetraciclina⁹ . La profilaxis es obligatoria por ley en muchas partes de EE.UU. y Canadá. ¹¹ . La profilaxis tópica no es eficaz para prevenir la ON debida a la infección por clamidia.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.