Los bebés prematuros y sus problemas

¿Qué es un bebé prematuro?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la prematuridad como los bebés nacidos antes de las 37 semanas desde el primer día del último periodo menstrual.

¿Cuán frecuentes son los bebés prematuros?

Se calcula que, en todo el mundo, el 9,9% de todos los bebés nacieron prematuros en 2020, lo que supone aproximadamente 13,9 millones de bebés prematuros y 1 millón de muertes neonatales.¹²

En Inglaterra y Gales, en 2022, el 7,9% de todos los bebés nacieron antes de las 37 semanas, con las tasas más altas en el Noroeste y las más bajas en el Suroeste. Esto supuso un ligero aumento con respecto al año anterior. Aproximadamente 48.000 bebés nacieron con menos de 37 semanas de gestación, con 7.500 nacidos con menos de 33 semanas y 2.800 nacidos con menos de 28 semanas.³

A nivel mundial, no se han producido cambios significativos en el número de bebés nacidos prematuramente en la última década. Asia meridional y el África subsahariana registran la mayor proporción de nacimientos prematuros. También presentan el mayor riesgo de muerte neonatal.

No es infrecuente que los bebés se adelanten y tengan un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), lo que afecta negativamente a su pronóstico. El RCIU se produce cuando el crecimiento del bebé se ralentiza o se queda estático mientras aún está en el útero. Forma parte de un grupo más amplio denominado fetos pequeños para la edad gestacional (PEG), en el que el feto es más pequeño de lo esperado para su edad gestacional. El PEG incluye a los fetos constitucionalmente pequeños y a aquellos cuyo crecimiento ha sido restringido.

La supervivencia de los prematuros en las edades gestacionales más tempranas ha mejorado espectacularmente en los países de renta alta, donde el límite de viabilidad se ha ampliado hasta las 22-23 semanas de gestación. En el Reino Unido, el 0,14% de los nacidos vivos lo son con menos de 24 semanas de gestación.⁴ Sin embargo, la supervivencia a estas edades gestacionales en los países de ingresos bajos y medios es mucho menos frecuente, a pesar de que el 80% de los nacimientos en todo el mundo tienen lugar ahora en centros médicos.¹ Las cifras de supervivencia pueden inducir a error, ya que varían considerablemente de una unidad a otra y en función de la edad gestacional, la etnia y los factores sociodemográficos y genéticos.⁵En el Reino Unido, en 2022, de los bebés nacidos con menos de 32 semanas de gestación que ingresaron en unidades neonatales, el 93,5% sobrevivió y fue dado de alta.

La mejora de la supervivencia en gestaciones y pesos más bajos plantea a los profesionales sanitarios y a los padres el reto de elegir la actuación correcta para los bebés nacidos en los límites de la viabilidad. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) ha publicado una guía para ayudar en este difícil asunto. En ellas se recomienda clasificar a los bebés extremadamente prematuros (nacidos con menos de 27 semanas de gestación) en moderados (menos del 50% de probabilidades de morir o sobrevivir con deficiencias graves), altos (50-90% de probabilidades de morir o sobrevivir con deficiencias graves) y extremadamente altos (más del 90% de probabilidades de morir o sobrevivir con deficiencias graves). Estos grupos ya no se basan exclusivamente en el peso al nacer, sino que incluyen otros factores, aunque la gestación y el RCIU siguen siendo importantes. La guía aconseja si los bebés deben ser atendidos en una vía activa o paliativa.⁶

Complicaciones inmediatas para los bebés prematuros

Dado que las tasas de mortalidad han descendido, las intervenciones perinatales se centran en reducir la morbilidad a largo plazo, especialmente la prevención de lesiones cerebrales y el desarrollo anormal del cerebro. El bebé prematuro se enfrenta a una serie de problemas (que pueden acentuarse si también hay RCIU):

• La hipotermia es un gran riesgo, sobre todo si hay poca grasa subcutánea. Un bebé prematuro es menos capaz de temblar y de mantener la homeostasis.

• La hipoglucemia también es un riesgo, especialmente si es PEG. También puede haber hipocalcemia. Ambas pueden causar convulsiones que pueden producir daños cerebrales a largo plazo.

• Cuanto más prematuro es el bebé, mayor es el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria. Los corticoides antes del parto reducen el riesgo, pero no lo eliminan. Si el bebé necesita oxígeno, hay que vigilarlo muy de cerca, ya que los prematuros son propensos a la fibroplasia retrolental y a la ceguera con altos niveles de oxígeno.

• El bebé prematuro es más susceptible a la ictericia neonatal y al kernicterus con un nivel más bajo de bilirrubina que un bebé más maduro.⁷

• Son sensibles a las infecciones y a la enteritis necrotizante.

• Son susceptibles de sufrir hemorragias cerebrales intraventriculares con graves efectos a largo plazo.

Problemas a largo plazo de los bebés prematuros

Los bebés prematuros suelen tener problemas que se prolongan hasta una edad más avanzada. Sobrevivir hasta el alta de una unidad neonatal no significa un desarrollo sin complicaciones a partir de ese momento.

Aproximadamente la mitad de los lactantes nacidos entre las 24 y 28 semanas de gestación presentan una discapacidad a los 5 años, proporción similar a la observada en el estudio EPICure realizado en el Reino Unido.⁸

En los bebés nacidos entre las 29 y 32 semanas de gestación, aproximadamente un tercio presenta una discapacidad a los 5 años.

La morbilidad está inversamente relacionada con la edad gestacional; sin embargo, no hay ninguna edad gestacional que esté totalmente exenta. Los datos de los estudios EPICure confirman que la prevalencia de alteraciones del neurodesarrollo se asoció significativamente con la duración de la gestación, con mayores alteraciones a medida que disminuía la duración de la gestación (45% a las 22-23 semanas, 30% a las 24 semanas, 25% a las 25 semanas y 20% a las 26 semanas).⁹ La parálisis cerebral estaba presente en el 14% de los supervivientes de este grupo. Hay indicios de que la incidencia de parálisis cerebral está disminuyendo en los bebés prematuros nacidos entre las 28-31 semanas¹⁰ aunque esta reducción parece haberse estancado a partir de 2010, y la prevalencia en los niños nacidos antes de las 27 semanas parece ser estable.¹¹

Un amplio estudio francés realizó el seguimiento de 5.567 neonatos nacidos vivos en 2011 a las 22-34 semanas completas de gestación, con 4.199 supervivientes a los 2 años (edad corregida) incluidos en el seguimiento. Las tasas de supervivencia y de supervivencia sin discapacidad neuromotora o sensorial grave o moderada aumentaron durante un periodo de dos décadas, pero estos niños siguieron presentando un alto riesgo de retraso del desarrollo. Se produjo un descenso estadísticamente importante de la tasa de parálisis cerebral, pero el riesgo de retraso del desarrollo era elevado, incluso en los niños nacidos moderadamente prematuros.¹²

Aparte de las complicaciones inmediatas o a corto plazo mencionadas anteriormente, se ha demostrado que los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de:¹³

• Problemas respiratorios

  • Displasia broncopulmonar, que suele mejorar gradualmente a lo largo de los primeros años, pero puede provocar una reducción sutil de la función pulmonar incluso en niños mayores y adultos.¹⁴

  • Episodios recurrentes de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, como la bronquiolitis, que provocan un aumento de las tasas de hospitalizaciones repetidas.

• Problemas cardiovasculares:

  • Insuficiencia cardíaca.

  • Cardiopatía isquémica.

  • Hipertensión.

• Problemas gastrointestinales:

  • Síndrome del intestino corto.¹⁵

• Problemas metabólicos:

  • Obesidad.

  • Trastornos lipídicos.

  • Resistencia a la insulina y diabetes de tipo 2.

  • Síndrome metabólico.

• Problemas renales:

  • Enfermedad renal crónica.

  • Reducción del número de nefronas.

• Factores neurológicos y cognitivos:

  • Parálisis cerebral.

  • Retraso motor (tanto fino como grueso).

  • Deterioro cognitivo con puntuaciones más bajas de CI y menor rendimiento académico.

• Problemas de salud mental y neurodiversidad:

  • Ansiedad y depresión.

  • TDAH.

  • TEA.

  • Diferentes estilos de personalidad.¹⁶

Es importante reconocer que muchos niños prematuros no tendrán ninguna o pocas de estas complicaciones, pero que, a nivel de población, existen mayores riesgos. Se ha demostrado que la lactancia materna reduce significativamente algunos de estos riesgos.¹³

Complicaciones específicas de la prematuridad a largo plazo

Parálisis cerebral¹⁷

Los niños nacidos prematuramente corren un mayor riesgo de sufrir parálisis cerebral. La prevalencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Los factores de riesgo independientes incluyen:

• Hemorragia intraventricular de grado 3 o 4.

• Leucomalacia quística periventricular.

• Sepsis neonatal.

• Displasia broncopulmonar para la que seguía siendo necesaria la ventilación mecánica a las 36 semanas de edad postmenstrual.

• No se administraron esteroides prenatales.

• Esteroides postnatales administrados a bebés nacidos antes de las 32+0 semanas de gestación.

Problemas de vista y oído

Existe un mayor riesgo de discapacidad auditiva en los niños nacidos prematuramente. Este riesgo aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Los estudios sugieren que la incidencia de las deficiencias auditivas es entre 20 y 30 veces superior a la de los niños nacidos a término,¹⁸ en más del 10% de los nacidos extremadamente prematuros y entre el 3 y el 5% de los nacidos entre las semanas 25 y 32 de gestación (frente al 0,2% de los nacidos a término).¹⁹Se han observado tanto mejoras como deterioros de la audición durante los primeros años de vida en niños nacidos prematuramente.¹⁸

Los lactantes sometidos a cribado y tratamiento precoces de la retinopatía del prematuro (ROP ) presentan mejores resultados funcionales y estructurales a largo plazo que los sometidos a cribado y tratamiento convencionales.²⁰ Sin embargo, el aumento de la supervivencia de los lactantes con bajo peso al nacer ha incrementado la prevalencia de la retinopatía del prematuro agresiva y posterior, que puede no responder al tratamiento convencional. La incidencia varía entre el 12% y el 36% en los estudios. ²¹

Problemas de comportamiento y psicomotores

Se ha demostrado que los niños nacidos prematuramente tienen puntuaciones reducidas en habilidades motoras, comportamiento, lectura, matemáticas y ortografía en la escuela primaria y estas discapacidades continúan en la escuela secundaria, con la excepción de las matemáticas.²²

El TDAH se observa con el doble de frecuencia en niños nacidos prematuramente.²²

En niños nacidos extremadamente prematuros y con muy bajo peso al nacer, los estudios realizados entre los 6 y los 36 meses indicaron que el 64% de los niños presentaba una función cognitiva establemente normal, el 4,6% seguía presentando un retraso persistente y el 31,4% se deterioraba en ese periodo. El deterioro se relacionó con un menor peso al nacer, retinopatía del prematuro y menor nivel socioeconómico de los padres. Los resultados motores siguieron un patrón similar.²³

Se ha demostrado que las intervenciones motoras dirigidas por los padres tienen más impacto que cualquier otra intervención en las puntuaciones cognitivas y motoras a corto plazo, y posiblemente a largo plazo.²⁴

Desarrollo emocional: de la adolescencia en adelante

Numerosos estudios anteriores han puesto de manifiesto un aumento de las tasas de problemas de regulación emocional, atención y relaciones con los compañeros en niños en edad escolar que nacieron prematuramente. Diversos estudios han puesto de manifiesto un mayor riesgo de depresión y ansiedad (sobre todo en las niñas), un menor rendimiento escolar y un mayor consumo de medicamentos con receta.

Estudios más recientes han reconocido los mayores riesgos de neurodiversidad en los niños nacidos prematuramente, y un estudio sugiere que el autismo era 3,3 veces más probable en las personas nacidas prematuramente que en las nacidas a término, con un 20% de afectados.²⁵Parece haber un impacto significativo del grado de prematuridad, con un 22,6% de los nacidos a las 25 semanas y un 6% de los nacidos a las 31 semanas diagnosticados de autismo en otro estudio.²⁶

Este mayor reconocimiento y comprensión de la neurodiversidad explica probablemente los resultados de los estudios anteriores y permite mejorar la oferta escolar para los niños nacidos prematuramente.

Seguimiento del desarrollo¹⁷

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado recomendaciones para el seguimiento de los bebés nacidos prematuramente. Además de identificar los tipos de problemas y la probabilidad de que se presenten, la directriz también sugiere fundamentos para el seguimiento.

Se sugiere una mayor vigilancia por parte de un equipo de desarrollo hasta los 2 años (edad corregida) para los niños nacidos prematuramente que presentan un mayor riesgo de problemas:

• Tener un problema o trastorno del desarrollo.

• Mayor riesgo de problemas o trastornos del desarrollo, según los siguientes criterios:

  • Nacido antes de las 30+0 semanas de gestación.

  • Nacidos entre 30+0 y 36+6 semanas de gestación y uno o más de los siguientes factores de riesgo:

    • Lesión cerebral en la neuroimagen, probablemente asociada a problemas o trastornos del desarrollo (por ejemplo, hemorragia intraventricular de grado 3 o 4 o leucomalacia periventricular quística).

    • Encefalopatía hipóxica isquémica de grado 2 o 3 en el periodo neonatal.

    • Meningitis bacteriana neonatal.

    • Encefalitis por herpes simple en el período neonatal.

El NICE recomienda considerar un mayor apoyo y vigilancia del desarrollo por parte de un equipo multidisciplinar hasta los 2 años (edad corregida) para los niños nacidos prematuros que no cumplan los criterios anteriores pero de los que se sospeche que presentan un mayor riesgo de padecer problemas o trastornos del desarrollo.

El NICE también recomienda una evaluación presencial del desarrollo a los 4 años (edad no corregida) para todos los niños nacidos antes de las 28+0 semanas de gestación.

Prevención

Las intervenciones para reducir la morbilidad y mortalidad del parto prematuro pueden ser primarias (dirigidas a todas las mujeres), secundarias (dirigidas a eliminar o reducir el riesgo existente) o terciarias (destinadas a mejorar los resultados para los recién nacidos prematuros).²⁷ La mayoría de los esfuerzos realizados hasta ahora han sido intervenciones terciarias.

• Primaria: deben abordarse los problemas de privación social, mala nutrición materna y abuso de sustancias. Debe dejarse de fumar y evitarse el consumo de alcohol, ya que puede no haber un límite inferior seguro(síndrome alcohólico fetal).

• Secundaria: la atención prenatal es importante y debe ser fácilmente accesible a todas las mujeres.

• Terciario: intervenciones cuando surgen complicaciones, por ejemplo, atención regionalizada, tratamiento con corticosteroides prenatales, agentes tocolíticos y antibióticos. El tratamiento con progesterona de las mujeres con riesgo de parto prematuro, para prevenir el parto prematuro, ha sido reconocido como la intervención preventiva más útil durante el embarazo.²⁸²⁹

Apoyo de los padres

La estancia de un bebé en la unidad neonatal es un momento muy emotivo y traumático para los padres. Hay que animarles a que visiten al bebé y se queden con él todo lo posible. Debe fomentarse la lactancia materna siempre que sea posible y se recomienda el uso de leche materna de donante cuando no sea posible.

El vínculo afectivo suele ser más difícil que con un bebé normal, sano y a término, pero el personal podrá animar a los padres a tocar y coger a su bebé todo lo que sea posible.

También puede haber discusiones difíciles sobre las implicaciones a largo plazo y sobre el tratamiento activo frente al paliativo.⁶ La comunicación en estas situaciones puede ser difícil y los padres pueden tener problemas para asimilar lo que se les dice en un momento tan emotivo.³⁰

Los padres cuyos hijos requieren cuidados neonatales tienen derecho a un permiso parental retribuido adicional.