Tularemia

La tularemia es una zoonosis, es decir, una infección que puede transmitirse de los animales a las personas y causar una infección granulomatosa aguda y febril. Está causada por la bacteria Francisella tularensis, que puede infectar a muchos animales, especialmente pequeños roedores, conejos y liebres.¹. La F. tularensis es muy infecciosa y requiere tan sólo diez organismos para iniciar la infección humana.².

Se han hecho intentos de desarrollar tularemia para la guerra biológica y éstos se han centrado en la ruta de dispersión aérea³.

Epidemiología⁴

• F. tularensis se distribuye por todo el hemisferio norte.

• Existen dos tipos de la bacteria, ambos pueden infectar al ser humano¹:
  

  • Las infecciones de tipo A sólo se producen de forma natural en Norteamérica. El tipo A infecta a animales y garrapatas y puede ser mortal en humanos.

  • El tipo B provoca síntomas más leves que el tipo A y no causa infecciones mortales. El tipo B se da en animales de todo el hemisferio norte, incluida Norteamérica.

• En Europa, el número de casos humanos es de aproximadamente 1.200 cada año.

• Los países con las tasas de incidencia más elevadas de Europa son Finlandia, Suecia, Hungría, la República Eslovaca, Serbia, Montenegro, la República Checa y Bulgaria.

• En Europa, la tularemia no se ha dado en Islandia, Irlanda ni Gran Bretaña. Hay algunos países en los que no se ha notificado la enfermedad, aunque es probable que se produzca, como Albania, Grecia, Rumanía, Bélgica, Luxemburgo y Portugal.

Transmisión⁵

• La tularemia es una enfermedad que afecta principalmente a una gran variedad de mamíferos y aves silvestres. Los seres humanos se infectan principalmente:
  

  • A través de la picadura de artrópodos, en particular garrapatas y mosquitos.

  • A través de la piel, el saco conjuntival o la mucosa orofaríngea, por contacto directo con animales infectados o materiales de origen animal.

  • Por ingestión de alimentos o agua contaminados o inhalación de polvo o aerosoles contaminados.

• F. tularensis se transmite fácilmente por aerosoles y es probable que la inhalación de sólo unos pocos organismos cause la infección. No se ha documentado la transmisión de persona a persona.

Presentación⁶

Existen seis formas clínicas bien reconocidas:

Tularemia ulceroglandular

• Aproximadamente en el 80% de los casos.

• La infección suele producirse a través de un arañazo o abrasión que causa una lesión cutánea ulcerada en el lugar de entrada y se asocia a linfadenopatía regional dolorosa.

Tularemia glandular
Similar a la forma ulceroglandular excepto por la ausencia de la lesión cutánea característica.

Tularemia oculoglandular

• Representa el 1-2% de los pacientes.

• El organismo penetra a través de la conjuntiva, causando una conjuntivitis unilateral, dolorosa y purulenta con linfadenopatía submandibular, preauricular y cervical.

Tularemia orofaríngea

• Se trata de una forma poco frecuente; la infección se produce por comer carne mal cocinada de un conejo infectado.

• Suele presentarse con dolor de garganta (faringoamigdalitis con adenopatías regionales), dolor abdominal (linfadenopatía mesentérica), náuseas, vómitos, diarrea y, en ocasiones, hemorragia digestiva franca por ulceraciones intestinales.

Tularemia neumónica

• La infección pulmonar primaria rara vez se adquiere de forma natural, pero puede desarrollarse en trabajadores de laboratorio.

• Sin embargo, la neumonía puede desarrollarse tras una diseminación hematógena en el 10-15% de los pacientes con tularemia ulceroglandular y en el 30-80% de los que padecen tularemia tifoidea.

• Suele presentarse con tos seca, disnea y dolor torácico pleurítico.

• La exploración torácica puede ser normal.

• Puede desarrollarse una neumonía lobar y/o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Tularemia tifoidea (septicémica)

• Esto representa el 10-15% de los casos de tularemia.

• Es más grave y los pacientes presentan fiebre, escalofríos, mialgia, malestar general y pérdida de peso.

• Los afectados suelen presentar neumonía. No suele haber úlceras ni linfadenopatías.

Otras posibles manifestaciones
Incluyen lesión renal aguda, alteraciones de las pruebas de función hepática y rabdomiólisis.

Manifestaciones poco frecuentes
Entre ellas, osteomielitis, pericarditis, peritonitis, endocarditis y meningitis.

Síntomas

Los síntomas suelen aparecer entre 2 y 5 días después de la infección, pero el periodo de incubación puede ser tan corto como un día o tan largo como tres semanas. La infección natural puede provocar diversos síntomas:

• Úlceras: son frecuentes y se producen en el lugar de la picadura de un insecto infectado o, a veces, en la superficie del ojo tras la exposición a bacterias transmitidas por el aire. Las úlceras pueden ir acompañadas de inflamación de los ganglios linfáticos, dolores generales y fiebre.

• Dolor de garganta, faringitis o amigdalitis: tras el consumo de alimentos o agua contaminados.

• Con menor frecuencia, tras la inhalación o ingestión de bacterias puede producirse una enfermedad aguda similar a la gripe, a menudo con diarrea y vómitos.

• Neumonía e intoxicación sanguínea: son las formas naturales más graves (y menos comunes) de la enfermedad (pero las más probables tras una liberación aérea deliberada). Los síntomas incluyen fiebre alta repentina, escalofríos, dolores musculares, tos seca y debilidad.

Señales

• Erupción cutánea: hasta un 20% de los pacientes pueden presentar una erupción cutánea con manchas, macular, maculopapular o pustulosa.

• Los pacientes tienen fiebre y posiblemente hepatoesplenomegalia sensible.

• Por lo demás, los hallazgos físicos varían según la forma clínica de presentación de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

• Psitacosis.

• Agentes bioterroristas similares como la peste, el carbunco pulmonar o la fiebre Q.

• Difteria.

• Enfermedades transmitidas por garrapatas - por ejemplo, fiebre por garrapatas de Colorado.

• Infecciones fúngicas sistémicas.

Investigaciones

• Los análisis de sangre muestran alteraciones de las pruebas de función hepática en aproximadamente la mitad de los pacientes⁷.

• El diagnóstico suele basarse en la serología: la detección mediante la reacción en cadena de la polimerasa permite un diagnóstico precoz⁸. Las pruebas serológicas de la tularemia pueden dar reacciones cruzadas con especies de Salmonella, Brucella, Yersinia y Legionella.

• F. tularensis puede aislarse a partir de sangre, muestras de biopsias u otros fluidos y tejidos corporales. Se necesita un medio de cultivo específico para cultivar este organismo en el laboratorio.⁷.

• F. tularensis es altamente infeccioso para el personal de laboratorio, por lo que se requieren precauciones de control de infecciones.⁷.

• Las pruebas cutáneas pueden detectar una respuesta inmunitaria celular y son sensibles y específicas (pero los antígenos de las pruebas cutáneas no están disponibles comercialmente).

Gestión

• Cuidados sintomáticos y de apoyo para las afecciones acompañantes (p. ej., osteomielitis, pericarditis, peritonitis) según esté clínicamente indicado.

• Erradicación antibiótica: el tratamiento recomendado para la tularemia es un ciclo de diez días de estreptomicina (fármaco de elección) o gentamicina.².

• Otros antibióticos utilizados para tratar la tularemia son la doxiciclina y la ciprofloxacina. ⁹.

Complicaciones

• Neumonía

• Absceso pulmonar

• Insuficiencia respiratoria

• Rabdomiólisis

• Lesión renal aguda

• Hemoptisis

• Meningitis

• Endocarditis

Pronóstico⁷

• El tipo B suele causar una enfermedad más leve, que en ocasiones puede no presentar síntomas.

• El tipo A provoca una enfermedad más grave, causando la muerte en el 5-7% de los pacientes no tratados.

• Aunque los síntomas pueden durar varias semanas, la mayoría de los pacientes que reciben un tratamiento adecuado se recuperan por completo.

Prevención

• La prevención de las enfermedades de origen natural depende en gran medida de:
  

  • Evitar las picaduras de garrapatas: llevar pantalones y camisas de manga larga; utilizar repelentes de garrapatas e inspeccionar con frecuencia en busca de garrapatas. Retire las garrapatas rápidamente, pero tenga cuidado de no apretar el cuerpo porque las secreciones de las garrapatas pueden ser infecciosas.

  • Utilice guantes cuando sea necesario exponerse a animales muertos o salvajes (por ejemplo, al desollar o eviscerar el cadáver de un conejo).

  • La carne de animales salvajes debe cocinarse bien antes de consumirla.

  • También se aconseja lavarse las manos con frecuencia y a conciencia.

• La estreptomicina, la gentamicina, la doxiciclina o la ciprofloxacina se recomiendan para la profilaxis posterior a la exposición y deben tomarse durante al menos 14 días.².

• Una vacuna podría ser la forma más eficaz de prevenir la infección en caso de bioterrorismo, pero todavía no se ha desarrollado una vacuna oficialmente aprobada que sea eficaz y segura.¹⁰.