Absceso pulmonar

Sinónimos: infección/neumonía pulmonar piógena, neumonía necrotizante

¿Qué es un absceso pulmonar?¹

El absceso pulmonar es un tipo de necrosis licuefactiva del tejido pulmonar y formación de cavidades (de más de 2 cm) que contienen restos necróticos o líquido causado por una infección microbiana. Puede deberse a una aspiración, que puede producirse durante una alteración de la conciencia, y suele provocar una cavidad llena de pus.

El proceso suele estar rodeado por una reacción fibrosa, que forma la pared del absceso. Pueden producirse múltiples formaciones de pequeños abscesos, lo que a veces se denomina neumonía necrotizante.

El absceso pulmonar se considera primario (60%) cuando es consecuencia de un proceso parenquimatoso pulmonar existente y se denomina secundario cuando complica otro proceso, por ejemplo, émbolos vasculares o ruptura de un absceso extrapulmonar en el pulmón.

La causa más frecuente es la aspiración de organismos anaerobios de la boca en las personas predispuestas a la neumonía por aspiración, con inmunodeficiencia y reflejo tusígeno. Se desarrolla una neumonitis que evoluciona hacia la formación de abscesos en un periodo de días o semanas.

Mecanismos precipitantes¹

Entre ellas figuran:

• Inhalación de un cuerpo extraño.

• Siembra de bacteriemia en los pulmones.

• Endocarditis tricuspídea con embolia pulmonar séptica.

• Extensión de absceso hepático.

• Asociación con el cáncer de pulmón.

• Proximal a la obstrucción bronquial.

• Complicación de neumonía grave o tratada de forma incompleta (en particular estafilococos o clebsiellae).

• Traumatismo pulmonar penetrante: por ejemplo, una puñalada.²

NB: los abscesos pulmonares pueden presentarse de forma aguda o más crónica.¹

Tipos de abscesos pulmonares

• Absceso primario: se produce en pulmones previamente normales y puede ser consecuencia de una aspiración.

• Absceso secundario: se produce en pacientes con una anomalía pulmonar subyacente.

Causas de un absceso pulmonar (organismos causantes)

En la era anterior a los antibióticos, el absceso pulmonar estaba causado por un tipo de bacteria, y hoy en día casi en todos los casos está causado por flora polimicrobiana.¹

Entre los patógenos habituales que causan abscesos pulmonares se encuentran los anaerobios, Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos entéricos como Klebsiella pneumoniae.³

Anaerobios

• Peptostreptococcus spp.

• Bacteroides spp.

• Fusobacterium spp.

• Estreptococos microaerófilos.

Aerobios

• S. aureus.

• Streptococcus pyogenes.

• Haemophilus influenzae.

• Pseudomonas aeruginosa.

• K. pneumoniae: cada vez más frecuente.⁴

• Burkholderia cepacia - particularmente asociada a la fibrosis quística.

• Streptococcus pneumoniae.

• Neumonía por Legionella.⁵

• Actinomyces spp.

• Nocardia spp.

• Proteus mirabilis.

• Pasteurella multocida - infección zoonótica de gatos/perros/ganado.⁶

• Burkholderia pseudomallei: infección gramnegativa transmitida por el suelo que provoca una enfermedad denominada melioidosis. Afecta a animales y humanos, especialmente en el sudeste asiático y el norte de Australia.⁷

Otros organismos

• Infecciones por micobacterias - predominantemente tuberculosis (TB).

• Infecciones pulmonares fúngicas, como Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, especies Coccidioides.

• Parásitos, como Entamoeba histolytica, Paragonimus spp.

¿Qué frecuencia tiene un absceso pulmonar? (epidemiología)¹

No se han establecido cifras de incidencia y prevalencia.

Factores de riesgo

• Alcoholismo o abuso de drogas. El alcoholismo es la enfermedad más frecuente que predispone a los abscesos pulmonares.

• Mala higiene dental.

• Tras anestesia general.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad periodontal grave.

• Accidente cerebrovascular/parálisis cerebral/deterioro cognitivo/deterioro de la consciencia que conlleva un mayor riesgo de aspiración.

• Inmunosupresión, en particular enfermedad granulomatosa crónica en niños.

• Cardiopatías congénitas.

• Enfermedad pulmonar crónica, en particular fibrosis quística.

Síntomas de un absceso pulmonar (presentación)¹

Síntomas

• El inicio de los síntomas suele ser insidioso (más agudo si se produce tras una neumonía).

• Picos de temperatura con rigores y sudores nocturnos.

• Tos ± producción de flemas (con frecuencia de sabor y olor desagradables y a menudo teñidas de sangre).

• Dolor torácico pleurítico.

• Falta de aliento.

Señales

• Taquipnea.

• Taquicardia.

• Dedos en palillo de tambor en casos crónicos.

• Deshidratación.

• Alta temperatura.

• Matidez localizada a la percusión (si también hay consolidación o derrame).

• Respiración bronquial y/o crepitaciones (si hay consolidación).

• Busque también signos de enfermedad periodontal grave y endocarditis infecciosa.

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de infección torácica o neumonía, como la tuberculosis y las micobacterias oportunistas.

• Neoplasia - por ejemplo, carcinoma bronquial cavitante.

• Infarto pulmonar o embolia pulmonar.

• Vasculitis - por ejemplo, granulomatosis con poliangeítis.

• Sarcoidosis con caries.

• Quiste broncogénico infectado.

Investigaciones

• Hemograma: anemia normocítica o neutrofilia.

• Función renal.

• Hematología.

• Hemocultivos y cultivos de esputo (incluida la AAFB).

• VSG/PCR generalmente elevadas.

• RxC: muestra una cavidad tapiada, normalmente con un nivel de líquido; también puede haber presencia de un empiema o derrame.

• Punción o drenaje de líquido o empiema con microbiología y citología de muestras.

• Tomografía computarizada del tórax: puede detectar múltiples abscesos pequeños.

• La broncoscopia de fibra óptica puede excluir la obstrucción y proporcionar muestras para cultivo.

• Biopsia/aspiración transtorácica (normalmente con guía ecográfica) o biopsia transtraqueal.

Tratamiento de un absceso pulmonar¹

El antibiótico de amplio espectro para cubrir la flora mixta es el pilar del tratamiento. También son importantes la fisioterapia pulmonar y el drenaje postural. En pacientes selectivos se requieren procedimientos quirúrgicos para el drenaje o la resección pulmonar.

Medidas de apoyo

• Analgesia.

• Oxígeno si es necesario.

• Rehidratación si está indicada.

• Drenaje postural con fisioterapia torácica.

Antibióticos

En la actualidad, la mayoría de los abscesos pulmonares (80-90%) se tratan con éxito con antibióticos.⁸

• Comienza con tratamiento intravenoso, normalmente durante 2-3 semanas, y sigue con antibióticos orales durante otras 4-8 semanas.

• La terapia de primera línea recomendada incluye betalactámico/inhibidor de betalactamasas o cefalosporina (de segunda o tercera generación) más clindamicina.⁹

• El 15-20% de las bacterias anaerobias son resistentes sólo a la penicilina, por lo que debe considerarse como alternativa una combinación de penicilina y clavulanato o una combinación de penicilina y metronidazol.¹

• El régimen debe modificarse una vez que se conozca el organismo.

Cirugía

• Si la afección no se resuelve con medidas conservadoras, puede ser necesario un drenaje mediante broncoscopio, un drenaje percutáneo guiado por TC o una intervención quirúrgica cardiotorácica.¹⁰

• La cirugía se asocia a una serie de complicaciones, como el empiema y la fuga de aire broncoalveolar, especialmente en niños.^{11 12}

Cuando la resolución es lenta, debe considerarse la posibilidad de malignidad u organismos inusuales.

Complicaciones de un absceso pulmonar

Entre ellas figuran:¹

• Empiema.

• Neumatocele.

• Fístula broncopleural.

• Sepsis.

• Complicaciones a distancia por diseminación hematógena (por ejemplo, absceso cerebral).

Pronóstico

• La tasa de curación global con antibioterapia es del 90%.¹³

• Es más probable que la morbilidad y la mortalidad estén asociadas a una patología subyacente, como el carcinoma bronquial.

• El pronóstico se ve afectado negativamente por la edad avanzada y las múltiples comorbilidades.¹⁴

• Otros factores de mal pronóstico son la neumonía, la disminución del nivel de conciencia, la anemia y la infección por P. aeruginosa, S. aureus y K. pneumoniae.¹⁵