Neumonía por aspiración

¿Qué es la neumonía por aspiración?

La neumonía por aspiración es el resultado de la inhalación del contenido del estómago o de secreciones de la orofaringe, lo que provoca una infección de las vías respiratorias inferiores. En muchos adultos sanos se producen con frecuencia aspiraciones de cantidades muy pequeñas, pero los mecanismos de defensa normales (tos, cilios pulmonares) eliminan el material sin efectos nocivos. Sin embargo, la aspiración puede provocar:

• Neumonitis química: irritación química de los pulmones, que puede evolucionar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda y/o a una infección bacteriana. La aspiración aguda del contenido gástrico en los pulmones puede producir una enfermedad extremadamente grave y a veces mortal. Se ha denominado síndrome de Mendelson y puede complicar la anestesia general, especialmente durante el embarazo.

• Obstrucción: grandes volúmenes de material aspirado pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias.

• Infección bacteriana: la infección de las vías respiratorias inferiores puede provocar empiema, absceso pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda y lesión pulmonar aguda. La neumonía persistente por aspiración suele deberse a anaerobios y puede evolucionar a absceso pulmonar o incluso bronquiectasias.

El lugar habitual de una neumonía por aspiración son los segmentos apical y posterior del lóbulo inferior del pulmón derecho. Si el paciente está en decúbito supino, el material aspirado también puede penetrar en el segmento posterior de los lóbulos superiores.

Frecuencia de la neumonía por aspiración (Epidemiología)

• Es frecuente. Un estudio de pacientes ancianos implicó la neumonía por aspiración en el 10% o los casos de neumonía adquirida en la comunidad.¹

• La neumonía por aspiración es relativamente frecuente en los hospitales y suele implicar una infección por múltiples bacterias, incluidas las anaerobias.

• Los estudios realizados en Estados Unidos sugieren que el 0,4% de los ingresos hospitalarios se deben a neumonía por aspiración.

• Es más frecuente en hombres, niños pequeños y ancianos.

Patógenos

Los patógenos de la neumonía por aspiración adquirida en la comunidad suelen ser la flora normal de la orofaringe, entre ellos:

• Streptococcus pneumoniae.

• Staphylococcus aureus.

• Haemophilus influenzae.

• Anaerobios - por ejemplo, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Prevotella spp.

• Grupo "Streptococcus milleri".

• Klebsiella pneumoniae: se observa cada vez más en personas con antecedentes de consumo abusivo de alcohol.

Los patógenos de la neumonía por aspiración nosocomial incluyen:²

• Anaerobios orales - como arriba.

• Cocos grampositivos - por ejemplo, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.

• Bacilos gramnegativos - por ejemplo, enterobacterias(K. pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa.

• S. aureus resistente a la meticilina (SARM).

Factores de riesgo de la neumonía por aspiración³

En ausencia de una fístula traqueoesofágica, la aspiración significativa sólo suele producirse durante los periodos de alteración de la consciencia, en la esofagitis por reflujo con estenosis esofágica o en la parálisis bulbar. Se considera que los siguientes son factores de riesgo independientes para la neumonía por aspiración:

• Alteración de la consciencia: abuso de drogas o alcohol, anestesia general, convulsiones, sedación, accidente cerebrovascular agudo, lesiones del sistema nervioso central, traumatismo craneoencefálico.

• Movilidad deficiente, estado nulo por boca, aumento de la edad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sexo masculino y aumento del número de medicamentos.³

• Trastornos de la deglución: estenosis esofágica, disfagia, accidente cerebrovascular, parálisis bulbar, enfermedad faríngea (p. ej., neoplasia), trastornos neuromusculares (p. ej., esclerosis múltiple).

• Otros: fístula traqueoesofágica, neumonía asociada a la ventilación mecánica, enfermedad periodontal, reflujo gastroesofágico,⁴ post-gastrectomía, traqueostomía.

La alimentación por sonda nasogástrica se considera menos arriesgada que antes, debido a las modernas técnicas de enfermería (por ejemplo, evitar alimentar a los pacientes en posición supina).⁵

Síntomas de la neumonía por aspiración (presentación)

• Síntomas inespecíficos: fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, anorexia, mialgia, pérdida de peso.

• Tose.

• Disnea.

• Dolor torácico pleurítico.

• Esputo purulento.

• Los signos pueden incluir taquicardia, taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión sobre las áreas de consolidación, roce pleural por fricción.

• Una infección grave puede provocar hipoxia y shock séptico.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dificultad respiratoria, incluyendo:

• Otras causas de neumonía.

• Bronquiolitis.

• Crup.

• Epiglotitis.

• Cuerpo extraño en vías respiratorias.

• Asma.

• Enfermedades cardiovasculares.

Diagnóstico de la neumonía por aspiración (investigaciones)

• Hemograma: leucocitosis de neutrófilos.

• Electrolitos y función renal: deshidratación, desequilibrio electrolítico.

• Hemocultivo.

• Gases en sangre.

• Cultivo de esputo:
  

  • En pacientes con neumonía bacteriana por aspiración, puede mostrar organismos normalmente residentes en la faringe.

• CXR:
  

  • Los lóbulos pulmonares derecho, medio e inferior son las localizaciones más frecuentes.

  • La aspiración en posición vertical puede causar infiltrados pulmonares inferiores bilaterales.

  • El lóbulo superior derecho suele consolidarse en personas con antecedentes de abuso de alcohol que aspiran en decúbito prono.

• El TAC pulmonar sólo es necesario muy ocasionalmente.

• Las muestras obtenidas mediante broncoscopia pueden ayudar a orientar la elección del tratamiento antibiótico.⁴

Tratamiento de la neumonía por aspiración ⁴

• Obstrucción mecánica: extracción del objeto, normalmente mediante broncoscopia.

• Succión traqueal si se ve pronto.

• Puede ser necesaria la intubación con ventilación con presión positiva.

• Infección bacteriana de las vías respiratorias inferiores (la elección de los antibióticos se verá influida por cualquier tratamiento antibiótico previo reciente, los resultados del cultivo microbiológico y el estado del paciente):
  

  • Terapia antibiótica empírica inicial a la espera de los resultados del cultivo.

  • El tratamiento antimicrobiano debe basarse en las características del paciente, el contexto en el que se produjo la aspiración, la gravedad de la neumonía y la información disponible sobre los patógenos locales y los patrones de resistencia.⁶

  • La neumonía por aspiración adquirida en la comunidad suele tratarse inicialmente con amoxicilina oral si su gravedad es baja. La doxiciclina, la claritromicina o la eritromicina (en el embarazo) son opciones para los pacientes alérgicos a la penicilina o en los que se sospeche la presencia de patógenos atípicos. En las infecciones moderadas, debe prescribirse amoxicilina oral, y añadir claritromicina o eritromicina si se sospecha la presencia de patógenos atípicos. Para las infecciones graves, debe utilizarse co-amoxiclav oral o intravenoso, con claritromicina o eritromicina oral o intravenosa. La levofloxacina oral o intravenosa es otra opción en pacientes sensibles a la penicilina. Véase el artículo separado Neumonía para las indicaciones de ingreso hospitalario.⁷⁸

  • Neumonía por aspiración hospitalaria: el co-amoxiclav oral puede ser una opción adecuada para las infecciones no graves, mientras que la piperacilina intravenosa con tazobactam puede considerarse para los casos más graves.⁹

• El papel de los esteroides es incierto.

• El tratamiento de apoyo con administración de líquidos, broncodilatadores y fisioterapia puede ayudar.

• Derivación a logopedas.

Complicaciones de la neumonía por aspiración

• Sin tratamiento, la neumonía bacteriana por aspiración puede evolucionar a absceso pulmonar o bronquiectasia.

• Dificultad respiratoria aguda.

Pronóstico

Depende de la causa subyacente, el bienestar general del paciente, la presencia de complicaciones, la rapidez del diagnóstico y la eficacia del tratamiento.

Prevención

• Mantener la cabecera de la cama en un ángulo de 30°: esto reduce el riesgo de neumonía por aspiración en las personas de riesgo.

• La evaluación de los equipos de logopedia puede ser útil para asesorar a los familiares o cuidadores en pacientes de alto riesgo. Se suelen sugerir líquidos espesados con la intención de reducir el riesgo de aspiración, pero las pruebas de su eficacia no son sólidas.¹⁰¹¹

• Alimentación nasogástrica para pacientes de riesgo (por ejemplo, reflejo nauseoso deficiente, disfagia). Sin embargo, es importante reconocer que la deglución de muchos pacientes mejora con el tiempo. ¹¹

• Además de la escasa evidencia de sus beneficios, los líquidos espesados se toleran mal, lo que provoca deshidrataciones más frecuentes, pérdida de peso y desnutrición. Por lo tanto, antes de prescribir o seguir prescribiendo fluidos espesados, se debe debatir con franqueza la relación riesgo-beneficio con los pacientes o sus familiares. ¹²