Bronquiolitis

¿Qué es la bronquiolitis?

La bronquiolitis es una infección viral aguda del tracto respiratorio inferior que ocurre principalmente en los muy jóvenes. Es un diagnóstico clínico basado en síntomas y signos típicos. La bronquiolitis generalmente es una enfermedad autolimitada, y el manejo es principalmente de apoyo.

Existe cierta discrepancia entre el uso de 'bronquiolitis' en el Reino Unido y en los Estados Unidos y otras partes de Europa, y no hay una definición universalmente aceptada para una condición tan común.¹ In the UK, the term describes an illness in infants, beginning as an upper respiratory tract infection (URTI) that evolves with signs of respiratory distress, cough, wheeze, and often bilateral crepitations. In North America, bronchiolitis is used to describe a wheezing illness associated with an URTI in children up to the age of 2 years (whilst this would be described as a 'viral-induced wheeze' in the UK).² This causes difficulties in interpreting results of clinical trials, as the populations may display considerable heterogeneity. This article is based on UK guidelines.

La bronquiolitis es causada por una infección viral, con mayor frecuencia por el virus sincitial respiratorio (VSR). Este es responsable de hasta el 80% de los casos. Otros posibles agentes virales causantes incluyen el metapneumovirus humano (hMPV), adenovirus, bocavirus, rinovirus y los virus de la parainfluenza e influenza. En algunos casos puede haber infección con más de un virus.

• La bronquiolitis suele ocurrir en bebés menores de 2 años, alcanzando su pico entre los 3 y 6 meses de edad.

• Es la infección respiratoria baja más común en el primer año de vida en el Reino Unido. Alrededor de un tercio de los bebés desarrollan bronquiolitis antes de cumplir 1 año, y el 2-3% de los lactantes con bronquiolitis requieren hospitalización.

• En 2019/20 en Inglaterra, hubo 47,506 ingresos por bronquiolitis.⁵

• La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización en menores de 2 años en el Reino Unido.

• La incidencia máxima ocurre en los meses de invierno (octubre a marzo). Suele haber una epidemia anual de 6 a 8 semanas donde la incidencia alcanza su punto máximo.

• En 2021, hubo un aumento sin precedentes de casos de bronquiolitis en el verano en el Reino Unido, probablemente debido a un número muy bajo de casos en el invierno anterior (debido a las medidas de control de Covid-19) y a los bajos niveles de inmunidad al VRS resultantes.⁶

Factores de riesgo^{7 8}

Factores de riesgo ambientales y sociales:

• Hermanos mayores.

• Asistencia a la guardería.

• Humo pasivo, particularmente materno.

• Hacinamiento.

La lactancia materna se considera protectora y debe ser fomentada por esta y otras razones.

La mayoría de las admisiones (85%) por bronquiolitis son en lactantes nacidos a término sin factores de riesgo. Los factores de riesgo para enfermedad grave y/o complicaciones incluyen:

• Prematurity (<37 weeks).

• Bajo peso al nacer.

• Ventilación mecánica en neonatos.

• Edad menor de 12 semanas.

• Enfermedad pulmonar crónica (por ejemplo, fibrosis quística, displasia broncopulmonar).

• Enfermedad cardíaca congénita.⁹

• Enfermedad neurológica con hipotonía y descoordinación faríngea.

• Epilepsia.¹⁰

• Diabetes insulinodependiente.¹⁰

• Inmunocompromiso.

• Defectos congénitos de las vías respiratorias.

• Síndrome de Down.¹¹

Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) establecen que la bronquiolitis debe diagnosticarse en niños menores de 2 años que presenten un historial de 1 a 3 días de síntomas catarrales, seguido de:

• Persistent cough; y

• Either tachypnoea or chest recession (or both); y

• Presencia de sibilancias o crepitaciones en la auscultación del pecho (o ambos).

Otras características típicas incluyen fiebre (generalmente de menos de 39°C) y mala alimentación. Considere un diagnóstico alternativo como neumonía si la temperatura es más alta y los estertores son focales. Considere sibilancias inducidas por virus o asma de inicio temprano si hay sibilancias sin estertores, síntomas episódicos y/o antecedentes familiares de atopia. Sin embargo, estos son raros en niños menores de 1 año.

Los bebés muy pequeños pueden presentar solo apnea, sin otros signos.

Evaluación en atención primaria

Tome una historia clínica y examine al niño, tomando nota del tiempo de llenado capilar, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, los signos en el pecho, etc. Después del examen, mida la saturación de oxígeno en cualquier niño con sospecha de bronquiolitis.

Considere la derivación a atención secundaria si:

• Respiratory rate is >60 breaths/minute.

• Ingesta inadecuada de líquidos o hay signos de deshidratación.

• El niño tiene menos de 3 meses de edad o nació prematuramente.

• Comorbidity (particularly respiratory or heart disease, or immunodeficiency).

• Tener en cuenta las circunstancias sociales y la capacidad del cuidador para evaluar el deterioro.

Derivar inmediatamente para atención hospitalaria de emergencia if any of the following are present:

• Apnea (observada o reportada).

• Retracción torácica marcada o gruñidos.

• Frecuencia respiratoria >70 respiraciones/minuto.

• Cianosis central.

• Saturación de oxígeno inferior al 92%.

• El niño parece gravemente enfermo para un profesional de la salud.

Considere remitir para atención hospitalaria if one or more of the following are present:

• Frecuencia respiratoria >60 respiraciones/minuto.

• Dificultad para amamantar o ingesta inadecuada de líquidos orales (50-75% del volumen habitual)

• Signos clínicos de deshidratación (turgencia cutánea reducida, y/o un tiempo de llenado capilar de tres o más segundos, y/o membranas mucosas secas, y/o disminución de la producción de orina).

• Saturaciones de oxígeno persistentes de menos del 92%.

La decisión de si se debe o no remitir debe tener en cuenta cualquier factor de riesgo conocido para bronquiolitis severa (ver "Factores de riesgo", arriba).

Otros factores pueden alterar el umbral para referir, tales como:

• Circunstancias sociales.

• La habilidad y confianza del cuidador para manejar al niño en casa, incluyendo la identificación de síntomas de alerta de enfermedades graves.

• La distancia al cuidado secundario en caso de deterioro.

• Sibilancias inducidas por virus. Consider if there is wheeze but no crackles, a history of episodic wheeze, and/or a family or personal history of atopy.

• Neumonía. Considere si la temperatura está por encima de 39°C y hay crepitaciones focales persistentes.

• Asma.

• Bronquitis.

• Edema pulmonar.

• Inhalación de cuerpo extraño.

• Reflujo esofágico.

• Aspiración.

• Fibrosis quística.

• Síndrome de Kartagener.

• Traqueomalacia/broncomalacia.

• Neumotórax.

• Oximetría de pulso.

• Hisopos de garganta virales para virus respiratorios (en atención secundaria).

La radiografía de tórax, los análisis de sangre y los gases en sangre no se recomiendan para el manejo rutinario de la bronquiolitis, a menos que haya evidencia de deterioro y empeoramiento de la dificultad respiratoria. Como se mencionó anteriormente, una fiebre >39°C o signos focales en el tórax justificarían investigaciones como una radiografía de tórax para descartar diagnósticos alternativos como neumonía o complicaciones.

Tratamiento de atención primaria

• La mayoría de los lactantes con bronquiolitis aguda tendrán una enfermedad leve y autolimitada que se puede manejar en casa. Las medidas de apoyo son la base del tratamiento, prestando atención a la ingesta de líquidos y la nutrición.

• Aconseje a los padres que la enfermedad es autolimitada y que los síntomas tienden a alcanzar su punto máximo entre 3 y 5 días desde el inicio.

• Los agentes antipiréticos son necesarios solo si una temperatura elevada está causando malestar al niño.

• Dentro de la práctica general, el papel de un médico es evaluar la gravedad actual de la enfermedad y, para aquellos con enfermedad leve a moderada, brindar apoyo y monitoreo. Considere si la presentación está en las primeras etapas de la enfermedad, cuando es más probable que un niño empeore antes de mejorar. Es importante establecer una red de seguridad cuidadosa, enseñando a los padres a detectar el deterioro y a buscar una revisión médica si esto ocurre.

• Si se refiere al hospital, administre oxígeno suplementario mientras espera la admisión en niños cuyas saturaciones de oxígeno estén persistentemente por debajo del 92%.

Tratamiento en atención secundaria

NICE recomienda la admisión de niños con bronquiolitis evaluados en un entorno de atención secundaria si presentan alguno de los siguientes:

• Apnea (observada o reportada).

• Saturación de oxígeno persistente (al respirar aire) de:

  • Menos del 90%, para niños de 6 semanas en adelante.

  • Menos del 92%, para bebés menores de 6 semanas o niños de cualquier edad con condiciones de salud subyacentes.

• Ingesta inadecuada de líquidos por vía oral (50 a 75% del volumen habitual), teniendo en cuenta los factores de riesgo y utilizando el juicio clínico.

• Persistencia de dificultad respiratoria severa, por ejemplo, gruñidos, retracción marcada del pecho o una frecuencia respiratoria de más de 70 respiraciones/minuto.

NICE aconseja que se administre oxígeno suplementario a los bebés y niños que tienen saturaciones de oxígeno que son:

• Persistente menos del 90%, para niños de 6 semanas en adelante.

• Persistente menos del 92%, para bebés menores de 6 semanas o niños de cualquier edad con condiciones de salud subyacentes.

Incluso entre los niños hospitalizados, el cuidado de apoyo es la base del tratamiento, incluyendo oxígeno y alimentación por sonda nasogástrica cuando sea necesario. La succión de las vías respiratorias superiores puede ser útil si hay dificultad para alimentarse o antecedentes de apnea. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede considerarse en aquellos que tienen insuficiencia respiratoria inminente. El oxígeno con cánula nasal de alto flujo (HFNC) se utiliza comúnmente para la bronquiolitis en atención secundaria, ya que se cree que reduce la necesidad de CPAP y ventilación, aunque su eficacia es discutida.¹³

Otros tratamientos han mostrado evidencia inconsistente o escasa de beneficio, y las directrices de NICE desaconsejan su uso:

• Broncodilatadores: no se ha encontrado beneficio en mejorar las saturaciones de oxígeno, reducir el tiempo de resolución o la necesidad/duración de la hospitalización.¹⁴

• Corticosteroides: los ensayos han fallado consistentemente en proporcionar evidencia de beneficio.¹⁵

• Adrenalina racémica nebulizada (epinefrina) - racémica = mezcla 1:1 de los isómeros dextrorrotatorio y levorrotatorio: un estudio informó que la adrenalina racémica inhalada no era mejor que la solución salina inhalada.¹⁶

• Salina hipertónica: se cree que actúa desobstruyendo los tapones de moco y reduciendo la obstrucción de las vías respiratorias. Una revisión Cochrane concluyó que había evidencia de baja a media calidad de que su uso reducía ligeramente la duración de la estancia hospitalaria y los puntajes de gravedad clínica.¹⁷

• Antibióticos: hay evidencia mínima para respaldar su uso, excepto en un pequeño subconjunto de pacientes con complicaciones o insuficiencia respiratoria.¹⁸

• Montelukast.¹⁹

• Ribavirina: puede reducir la necesidad de soporte ventilatorio mecánico y el número de días en el hospital, pero no hay evidencia clara de beneficios clínicamente relevantes (por ejemplo, prevenir el deterioro respiratorio o la mortalidad).²⁰

• Una revisión Cochrane de 2023 encontró evidencia de baja certeza de que las técnicas pasivas de espiración lenta (un tipo de fisioterapia torácica) pueden producir una mejora leve a moderada en la gravedad de la bronquiolitis. Las técnicas convencionales y las técnicas de espiración forzada no parecen proporcionar ningún beneficio en la bronquiolitis.²¹ NICE recommend considering chest physiotherapy assessment in babies in children who have comorbidities (eg, severe tracheomalacia) that may impair clearing of secretions.

NICE recomienda que los bebés y niños con bronquiolitis solo sean dados de alta del hospital si:

• Están clínicamente estables.

• Están tomando líquidos orales adecuados.

• Han mantenido saturaciones de oxígeno adecuadas (90% o más en niños de 6 semanas o más, 92% en bebés de menos de 6 semanas o niños de cualquier edad con condiciones de salud subyacentes) durante 4 horas, incluyendo un período de sueño.

• La mayoría de los niños con bronquiolitis se recuperan completamente.

• La enfermedad suele ser autolimitada, durando de 3 a 7 días. La tos se resuelve en la mayoría de los casos en tres semanas.

• La bronquiolitis es más probable que sea grave en niños con enfermedad pulmonar crónica, que tienen menos de 3 meses de edad o que nacieron con menos de 32 semanas de gestación.

• Existe una asociación con condiciones respiratorias a largo plazo como el asma, pero no se sabe si hay causalidad.

• La muerte por bronquiolitis es poco común. En Inglaterra hay alrededor de 70 muertes al año debido a la bronquiolitis. La mayoría de las muertes ocurren en bebés menores de 6 meses o en aquellos con enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes.

Immunoprophylaxis ²²

Desde septiembre de 2024, en el Reino Unido, la vacuna contra el VRS se ha ofrecido a adultos de 75 a 79 años y a mujeres embarazadas. Hay dos vacunas contra el VRS autorizadas en el Reino Unido: Abrysvo® de Pfizer y Arexvy® de GSK. Mientras que el producto de GSK solo está aprobado para su uso en adultos mayores, el producto de Pfizer está aprobado para su uso tanto en adultos mayores como en mujeres embarazadas. Ambas vacunas se administran en una sola dosis. Vacunar a las mujeres embarazadas protege al bebé desde el nacimiento. La vacunación se ofrece a partir de la semana 28 para maximizar la probabilidad de que un bebé esté óptimamente protegido desde el nacimiento.

There are no approved RSV vaccines for infants; such an approach is unlikely to provide protection during the most vulnerable first months of life due to the immaturity of the immune system. Infant RSV protection is therefore through passive immunity, either by vaccination of the pregnant mother for transplacental passive immunisation of the baby in-utero or by direct administration to the infant of a monoclonal antibody.

In the UK, in order to reduce serious disease, high-risk infants and young children are recommended to receive RSV monoclonal antibody immunisation seasonally, in or from around week 40 (the start of October). This should be offered regardless of whether the mother was vaccinated during the pregnancy.

Nirsevimab (Beyfortus®) is the recommended first-line immunisation, if available. Palivizumab (Synagis®) is recommended if nirsevimab is not available.

The following are regarded as high risk groups:

• Aquellos con displasia broncopulmonar (DBP, también conocida como enfermedad pulmonar crónica) debido a la prematuridad o enfermedad pulmonar crónica.

• Aquellos en alto riesgo debido a una enfermedad cardíaca congénita.

• Aquellos en alto riesgo debido al síndrome de inmunodeficiencia combinada severa.

La primera dosis debe administrarse antes del inicio de la temporada de VRS.

La transmisión de enfermedades puede ser limitada por:

• Lavado de manos.

• Uso de guantes y delantales o batas cuando se está en contacto directo con el paciente.

• Aislamiento de pacientes infectados en cubículos.