Síndrome de Kartagener

Sinónimos: Síndrome de Afzelius, SK, tríada de Kartagener, síndrome de Siewert, síndrome de dextrocardia-bronquiectasia-sinusitis, discinesia ciliar primaria.

¿Qué es el síndrome de Kartagener?

El síndrome de Kartagener se describe como un síndrome hereditario autosómico recesivo. Los defectos primarios (genéticos) en la estructura y función de los cilios sensoriales y móviles dan lugar a múltiples ciliopatías.

La reducción del número de brazos que propulsan el moco (brazos de dineína) es una anomalía frecuente, pero se han encontrado muchos otros defectos estructurales de los cilios. Se han detectado pacientes con una morfología normal de los cilios pero una propulsión anormal del moco.

Por lo tanto, para diagnosticar el síndrome es necesario evaluar tanto la estructura como la motilidad ciliar.¹

El síndrome de Kartagener consiste en una tríada de características:²

• Situs inversus (transposición de las vísceras).

• Senos frontales anormales (producen sinusitis y bronquiectasias).

• Discinesia ciliar primaria (DCP).³

Los cilios defectuosos que recubren las vías respiratorias son incapaces de limpiar las vías respiratorias de secreciones y bacterias patógenas, lo que provoca retención de mucosidad e infecciones crónicas o recurrentes de las vías respiratorias, con el consiguiente daño de las paredes de las vías respiratorias.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con NPC presentan la tríada completa del síndrome de Kartagener (SK).⁴ También puede existir una relación con la retinosis pigmentaria y la pérdida de audición.⁵

Se sospecha que la rotación visceral en el embrión depende de la acción ciliar normal, de ahí la asociación entre la discinesia ciliar primaria y la anomalía del situs inversus.

¿Es frecuente el síndrome de Kartagener? (Epidemiología)

La incidencia de este trastorno genético es de 1 por cada 32.000 nacimientos.⁶ Sin embargo, se han detectado incidencias más elevadas en comunidades en las que son frecuentes los matrimonios consanguíneos.⁷

Síntomas del síndrome de Kartagener^{1 8}

Historia

• Puede producirse dificultad respiratoria neonatal.⁹

• Los síntomas de las vías respiratorias altas pueden incluir: rinorrea crónica desde la primera infancia, disminución del sentido del olfato y rinitis crónica.

• Pueden producirse otitis medias recurrentes.

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las bronquiectasias y la neumonía recurrente pueden ser componentes del síndrome.

• También puede producirse infertilidad masculina debido a la inmovilidad de los espermatozoides y disminución de la fertilidad en las mujeres.

Examen

Los hallazgos pueden incluir dextrocardia y situs inversus, asplenia, pólipos nasales, rinitis, anomalías corneales y sordera de transmisión. Las extremidades pueden presentar dedos distales en palillo de tambor.

Diagnóstico diferencial^{9 10}

Entre las condiciones que pueden tener que tenerse en cuenta se incluyen:

• Rinitis alérgica.

• Hiperplasia adenoide.

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

• Obstrucción bronquial.

• Afecciones relacionadas con las bronquiectasias:
  

  • Obstrucción adquirida: cuerpo extraño, tumor, linfadenopatía, EPOC, impactación mucoide y enfermedades del tejido conectivo.

  • Obstrucción congénita: broncomalacia, traqueobroncomegalia, bronquio ectópico, secuestro pulmonar, aneurisma de la arteria pulmonar y síndrome de la uña amarilla.

  • Estados de inmunodeficiencia con infecciones recurrentes - deficiencias de IgG, IgA, anomalías de la función leucocitaria, afecciones que afectan a la producción primaria de anticuerpos.

  • Eliminación anormal de secreciones: síndrome de cilios inmóviles, fibrosis quística, síndrome de Young.

  • Trastornos diversos: deficiencia de alfa-1 antitripsina, neumonía por aspiración recurrente, inhalación de polvos y humos tóxicos y rechazo crónico tras un trasplante de órganos.

• Aspiración crónica.

• Deficiencia congénita de cartílago.

• Poliposis nasal idiopática.

• Enfermedades pulmonares intersticiales: fibrosis pulmonar idiopática, neumonías intersticiales idiopáticas.

• Neoplasias malignas: carcinoma broncoalveolar.

• Tríada de Samter (asma, sensibilidad a la aspirina y poliposis nasal/etmoidal).

• Atopia grave.

Investigaciones^{8 10 11 12}

• La RxC puede mostrar dextrocardia, sobreinflamación pulmonar, engrosamiento de la pared bronquial e infiltrados peribronquiales. La cardiopatía derecha con síntomas crónicos de las vías respiratorias es muy indicativa y se da en la mitad de los pacientes.

• TC para detectar bronquiectasias y demostrar la afectación de los senos paranasales (mastoides poco aireadas ± ausencia de senos frontales).

• Microscopía electrónica de transmisión de los cilios de una biopsia de las vías respiratorias (mucosa nasal o traqueal tomada cuando el paciente no está gravemente enfermo). La muestra se examina para determinar el movimiento ciliar, la frecuencia de los latidos, la coordinación y la amplitud. Se ha descrito el diagnóstico de dos recién nacidos mediante biopsia de la mucosa nasal.¹³ El defecto ultraestructural más frecuente es la ausencia o disminución del número de brazos de dineína internos o externos. Esta investigación es útil para diferenciar la disfunción ciliar primaria de la secundaria.

• El análisis del semen en varones pospúberes puede revelar una motilidad y ultraestructura espermáticas anormales.

• La prueba de la sacarina sólo se utiliza ocasionalmente debido a dificultades pragmáticas. Se coloca sacarina en la nariz y se mide la velocidad de transporte a la nasofaringe.

• La medición del óxido nítrico nasal es una prueba de cribado útil, que tiene la ventaja de no ser invasiva. Consiste en que el paciente inhale óxido nítrico y luego mida el nivel durante la exhalación a través de la boca o la nariz. El nivel es bajo en los pacientes con SK debido a la reducción del aclaramiento ciliar en los senos paranasales.¹⁴

• Las pruebas de función pulmonar pueden ser anormales:
  

  • La espirometría puede revelar un cuadro obstructivo con una reducción de la relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada, una disminución del volumen espiratorio forzado en 1 segundo y una reducción del flujo respiratorio del 25-75%.

  • Los volúmenes pulmonares estáticos pueden mostrar hiperinsuflación.

  • La respuesta a los broncodilatadores es variable.

• Intervenciones quirúrgicas:
  

  • El examen de la mucosa es la investigación de referencia. Se obtiene mejor cuando el paciente no está gravemente enfermo, ya que la morfología o la función ciliar pueden estar afectadas. La biopsia traqueal proporciona la mejor muestra, pero requiere anestesia general. La mucosa nasal es más fácil de obtener. El cepillado nasal es menos invasivo, pero a menudo da resultados inadecuados.

  • Los niños con SK se someten con frecuencia a adenoamigdalectomías que pueden proporcionar una fuente fructífera de material para histopatología y microscopía electrónica.

  • Puede ser necesaria una endoscopia nasal para detectar pólipos.

Los esfuerzos por estandarizar los criterios clínicos para el diagnóstico del SK se han centrado en la dextrocardia, una frecuencia de latidos ciliares inferior a 10 Hz/segundo y un recuento medio de brazos de dineína en la sección transversal inferior a 2. Si el paciente no presenta dextrocardia, la identificación de la discinesia ciliar primaria se convierte en el pilar del diagnóstico. En última instancia, las pruebas genéticas pueden convertirse en el principal medio para establecer este diagnóstico.¹⁵

Tratamiento del síndrome de Kartagener^{8 9}

Asistencia médica

• Los antibióticos -intravenosos u orales, intermitentes o continuos- se utilizan para tratar las infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los organismos más frecuentes son Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. En los niños puede ser necesario administrar dosis bajas de antibióticos profilácticos a largo plazo.

• La enfermedad pulmonar obstructiva/bronquiectasia debe tratarse con broncodilatadores inhalados, mucolíticos y fisioterapia torácica. La eficacia de la desoxirribonucleasa y otros agentes mucolíticos como la solución salina hipertónica y la acetilcisteína no se ha evaluado por completo, pero puede merecer la pena probarlos en pacientes con infecciones recurrentes o síntomas respiratorios persistentes.¹⁰

• La base de la evidencia es en gran medida anecdótica, pero también puede haber un papel para los antibióticos inhalados y los corticosteroides inhalados y orales.¹⁶

• Debe fomentarse la vacunación antigripal y antineumocócica.¹⁶

Cuidados quirúrgicos¹⁶

• Los tubos de timpanostomía reducen las infecciones recurrentes y la pérdida de audición conductiva. Pueden ser necesarias inserciones repetidas y la otitis media supurativa crónica puede ser una complicación molesta. Pueden ser necesarias medidas de higiene auditiva, como irrigaciones con ácido acético, otomicroscopia o terapia antibiótica tópica o sistémica.

• La cirugía endoscópica de los senos paranasales y la formación de una ventana nasal antral por debajo del cornete inferior pueden proporcionar una mejoría transitoria de los síntomas de las vías respiratorias altas y bajas.

• A veces es necesaria una lobectomía para las bronquiectasias asociadas.¹⁷ El trasplante de pulmón y el trasplante de corazón-pulmón se han intentado ocasionalmente en casos graves, con cierto éxito.¹⁸

Complicaciones¹³

Las complicaciones incluyen bronquiectasias, neumonía, sordera de transmisión e hidrocefalia comunicante.

Pronóstico¹⁶

El tratamiento del síndrome de Kartagener con antibióticos, fisioterapia y una intervención quirúrgica adecuada ha mejorado el pronóstico y, en muchos casos, la esperanza de vida puede ser normal. El diagnóstico precoz es importante. Una vez establecida la bronquiectasia, el pronóstico empeora significativamente.