Retinosis pigmentaria

¿Qué es la retinosis pigmentaria?

El nombre de retinosis pigmentaria (RP) fue aplicado por primera vez por el Dr. Donders en 1857. Es la descripción fenotípica de varias distrofias progresivas hereditarias relacionadas, aunque distintas, de los fotorreceptores de la retina y del epitelio pigmentario (que se encuentra justo debajo de los fotorreceptores).

Los pacientes presentan escotoma anular y problemas de visión nocturna, que progresan a una pérdida lenta de toda la visión periférica; la visión central es la que se conserva durante más tiempo. Es la principal causa de deficiencia visual asociada a la degeneración hereditaria de la retina.

Patología

La RP se caracteriza por cambios en la pigmentación y atenuación arteriolar, a menudo con cierto grado de atrofia del nervio óptico. El examen post mortem ha demostrado que la pigmentación está causada por células del epitelio pigmentario que se desprenden y se asientan en las capas de la retina neural. En las últimas fases de la RP se observa un adelgazamiento de los vasos sanguíneos de la retina, probablemente debido a la pérdida de muchas células retinianas que reducen la necesidad de sangre.

El punto final común es un deterioro gradual de las células fotosensibles de la retina. Pueden verse afectados tanto los fotorreceptores de bastones como los de conos, y el predominio de uno sobre el otro viene determinado por el defecto genético concreto de cada paciente. La disfunción de los fotorreceptores de bastones es el problema más frecuente en la RP; las distrofias de conos son distintas y presentan una serie de problemas diferentes.

Existen varios patrones de herencia. Hasta la fecha, se han identificado más de 100 defectos genéticos diferentes.¹ Entre ellos se incluyen los siguientes: Ligado al cromosoma X (5-15%), autosómico dominante (30-40%) y el resto se supone autosómico recesivo (50-60%).² Las formas autosómicas dominantes tienden a tener un curso más leve con una progresión tardía y lenta y una visión preservada hasta la quinta o sexta década. La forma ligada al cromosoma X es la más grave; la visión central suele perderse en la tercera década. También suelen darse casos aislados, sin antecedentes familiares.¹

¿Cuál es la frecuencia de la retinosis pigmentaria? (Epidemiología)

• La prevalencia en todas las edades es de aproximadamente 1 de cada 4.000, en todo el mundo.³

• Existe una variación geográfica, con una prevalencia de 1 de cada 750 en India.⁴ y 1 de cada 6.500 en Corea del Sur.⁵

• Debido a las variedades ligadas al cromosoma X, los hombres pueden verse afectados ligeramente más que las mujeres.

Signos y síntomas de la retinosis pigmentaria (presentación)

Síntomas

• Se han descrito tres tipos de RP, determinados por la edad de aparición.

• El tipo prematuro aparece a una edad media de 7,5 años. Existe un segundo tipo, que aparece en torno a los 17 años, y un tipo "senil", que aparece a partir de los 50 años.

• En un tipo de RP, la amaurosis de Leber, los bebés pueden sufrir graves deficiencias visuales en los seis primeros meses de vida.

• Los síntomas suelen comenzar con una alteración de la visión nocturna (nictalopía) o adaptación a la oscuridad.

• Es frecuente la pérdida progresiva de la visión periférica (lo que provoca una tendencia a tropezar con las cosas), aunque puede haber pérdida de la visión central, que tiende a producirse más tarde. Todo ello acaba provocando una pérdida de visión a un ritmo variable.

• En algunos casos, la RP se diagnostica por primera vez tras un accidente de tráfico.
  

Señales

Las características típicas de la RP pueden observarse en la fundoscopia. La dispersión y agregación del pigmento retiniano produce cambios que van desde gránulos o moteado hasta agregados focales distintivos con aspecto de espículas óseas. La retina muestra concentraciones de pigmentación en forma de estrella de color negro o marrón oscuro. El disco óptico puede aparecer pálido y puede haber atenuación vascular de los vasos retinianos.

Fondo de ojo de paciente con retinosis pigmentaria, estadio medio

Christian Hamel, CC BY 2.0, vía Wikimedia Commons

Puede haber varios patrones de cambio, incluida la pigmentación limitada a un cuadrante de la retina, anomalías que parecen irradiarse desde el disco y cambios asociados a una vasculopatía grave. Los problemas oculares asociados pueden incluir:

• Miopía (frecuente).

• Catarata subcapsular.

• Glaucoma de ángulo abierto (3% de los pacientes).

• Queratocono.

• Alteraciones vítreas (lo más frecuente es un desprendimiento vítreo posterior).

Hallazgos sistémicos

La RP suele limitarse al ojo, pero también puede formar parte de un síndrome con características no oculares.⁶ Se han identificado al menos 30 síndromes asociados diferentes.²

• Los pacientes con síndrome de Usher tienen pérdida de audición, que puede ser profunda o parcial, de aparición congénita o tardía. Esto representa aproximadamente la mitad de todos los casos de sordoceguera combinada.⁷ .

• La RP y la pérdida de audición también están asociadas:

  • Síndrome de Waardenburg.⁸

  • Síndrome de Alström.

  • Síndrome de Alport.

  • Enfermedad de Refsum.

  • Otras afecciones sistémicas, todas ellas con sus propias manifestaciones sistémicas.

• La baja estatura, la disfunción renal y la polidactilia son algunos signos del síndrome de Bardet-Biedl o del síndrome de Laurence-Moon cuando se asocian a retinopatía pigmentaria.

• Las mucopolisacaridosis pueden asociarse a la RP (p. ej., síndrome de Hurler, síndrome de Scheie, síndrome de Sanfilippo), así como el trastorno mitocondrial, síndrome de Kearns-Sayre, que se manifiesta con ptosis, oftalmoplejia externa y bloqueo cardiaco.⁹

Diagnóstico diferencial

La degeneración pigmentaria secundaria de la retina se produce en una serie de enfermedades metabólicas y neurodegenerativas, diversos síndromes y otras enfermedades oculares. Además de las mencionadas anteriormente, éstas incluyen:

• Ataxia de Friedreich.

• Mucopolisacaridosis.

• Distrofia muscular (distrofia miotónica).

• Síndrome de Usher.

• Síndrome de Batten.

• Síndrome de Bassen-Kornzweig.

• Homocistinuria.

• Oxalosis.

• Trauma.

• Glaucoma con alteraciones del epitelio pigmentario de la retina.

• Retinopatía por cloroquina terminal.

• Retinopatía por tioridazina terminal.

• Neurorretinitis sifilítica terminal.

• Retinopatía relacionada con el cáncer.

Diagnóstico de la retinosis pigmentaria (investigaciones)

La biomicroscopía con lámpara de hendidura es la evaluación inicial clave. Otras pruebas sirven para determinar la integridad funcional de la retina y el nervio óptico:

• Agudeza visual.

• Evaluación del campo visual.

• Respuesta refleja pupilar.

• Determinación de la defectuosidad del color.

• Refracción.

También habrá que medir la presión intraocular. Para obtener más información sobre estas pruebas, consulte el artículo independiente Exploración ocular. El diagnóstico por imagen incluye:¹⁰

• Fotografía retiniana.

• Ecografía del ojo.

• Angiografía con fluoresceína.

• Tomografía óptica computerizada (OCT).

Todas ellas pueden realizarse en una clínica general. La prueba diagnóstica más importante es el electrorretinograma (similar al EEG del cerebro o al ECG del corazón). Debe realizarse en centros que dispongan de las instalaciones adecuadas (por tanto, los pacientes deberán ser remitidos si no hay una en su hospital local; de ello se encargará el equipo de oftalmología). Proporciona una medida objetiva de la función de los bastones y los conos en la retina. Por lo general, muestra una marcada reducción de las señales de los bastones y los conos, aunque suele predominar la pérdida de bastones.

La oftalmoscopia láser de barrido con óptica adaptativa es una técnica relativamente nueva que puede utilizarse para detectar daños tempranos en los fotorreceptores.³ . La autofluorescencia de fondo de ojo de campo amplio (FAF) es otra modalidad de imagen más reciente. Identifica áreas de distribución irregular en la retina. Los patrones específicos de FAF anormal son útiles en el diagnóstico de degeneraciones retinianas hereditarias.¹¹

Tratamiento de la retinosis pigmentaria³

Actualmente no existe ninguna terapia aprobada capaz de detener la evolución de la RP o de restaurar la visión, por lo que el tratamiento actual tiene como objetivo ralentizar el proceso degenerativo, proporcionar ayudas para la baja visión y proporcionar apoyo psicológico.¹²

Sin embargo, en los últimos años se han logrado avances significativos.

Se han propuesto varios fármacos para su tratamiento, pero las pruebas que apoyan su eficacia son variables y, en general, limitadas.

• La derivación a un especialista en baja visión es muy útil.

• La rehabilitación visual para pacientes con baja agudeza visual es útil. Implica un enfoque multidisciplinar que se centra en las capacidades y necesidades funcionales del paciente.

• Los pacientes deben visitar periódicamente a un oftalmólogo para detectar y tratar cualquier complicación ocular, como cataratas, glaucoma y edema macular cistoide.

• El uso de gafas de sol para proteger la retina de la luz ultravioleta puede ayudar a preservar la visión. La luz brillante puede provocar la formación de radicales libres perjudiciales para el epitelio.

• El asesoramiento genético es importante y los miembros de la familia (hermanos y descendientes) deben ser examinados para detectar indicios de RP.

• El asesoramiento general por parte de personal experimentado es vital. Cabe señalar que la mayoría de los niños tendrán suficiente visión para completar su educación en escuelas normales.

• La DVLA deberá ser informada (por el paciente) y será necesario realizar una prueba de campo visual especializada (Estermann), realizada por optometristas autorizados por la DVLA; se trata de un requisito legal.

• Eventualmente, es necesario inscribirse por discapacidad visual grave o por discapacidad visual - véase el artículo separado Discapacidad visual grave y parcial.

Medicamento

• Vitamina A y aceites de pescado: se recomendaban anteriormente, pero una revisión Cochrane no demostró beneficios claros.¹³

• Acetazolamida: en un pequeño porcentaje de pacientes con RP, el edema cistoide puede responder a los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, con cierta mejoría subjetiva de la función visual. Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica, como dorzolamida o brinzolamida al 1-2%.

• Luteína: puede ralentizar la degeneración de la retina debido a su efecto antioxidante en modelos animales, pero aún no se han demostrado beneficios en humanos.¹⁴

• Arándano: ha sido recomendado por algunos profesionales de la medicina alternativa en dosis de 80 mg. Los estudios en animales han reportado algunos beneficios, aunque no existen estudios controlados que documenten su seguridad o eficacia en el tratamiento de pacientes humanos con RP.¹⁵

• Agentes inmunosupresores (incluidos los esteroides): se han utilizado, con éxito anecdótico, en pacientes que presentan anticuerpos antirretinianos.

• Terapia específica de genes y mutaciones: . Voretigene neparvovec, un vector de virus adenoasociado recombinante portador de una copia normal del gen RPE65, ha demostrado una mejora de la visión en pacientes con amaurosis congénita de Leber secundaria a mutaciones en el gen RPE65 cuando se inyecta en el espacio subretiniano. Está aprobado en el Reino Unido para el tratamiento de la distrofia de retina asociada a la mutación bialélica RPE65.¹⁶ Es la primera terapia génica aprobada para el ojo en el Reino Unido. Se están realizando ensayos clínicos de terapia génica para el síndrome de Usher y la RP ligada al cromosoma X.¹

• Abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig): los pacientes también presentan malabsorción de grasas. Los niveles elevados de vitamina A pueden restaurar la función retiniana en fases tempranas (la vitamina E también puede ayudar).²

• Enfermedad de Refsum: la reducción dietética del ácido fitánico puede ralentizar o detener la retinitis en esta enfermedad.

• Deficiencia familiar aislada de vitamina E (deficiencia de la proteína transportadora de alfa-tocoferol): el tratamiento con vitamina E puede detener la progresión de la enfermedad.²

Quirúrgico

• Los trasplantes de epitelio pigmentario de la retina se encuentran en fase experimental.¹⁷ Otras terapias emergentes incluyen las prótesis de retina.

• Si se han producido cataratas o se ha desarrollado un queratocono importante, la cirugía de estas afecciones también será de ayuda.

Pronóstico

El trastorno seguirá progresando, aunque lentamente. La pérdida completa de visión es poco frecuente.

Prevención de la retinosis pigmentaria

El consejo genético puede evaluar el riesgo de tener un hijo afectado. En el futuro, es probable que la terapia génica y las estrategias terapéuticas con células madre mejoren radicalmente el tratamiento de las enfermedades hereditarias de la retina.¹⁸