Retinitis pigmentosa

¿Qué es la retinitis pigmentosa?

El nombre retinitis pigmentosa (RP) fue aplicado por primera vez por el Dr. Donders en 1857. Es la descripción fenotípica de varias distrofias hereditarias progresivas relacionadas, pero distintas, de los fotorreceptores de la retina y del epitelio pigmentario (que se encuentra justo debajo de los fotorreceptores).

Los pacientes presentan escotoma en anillo y problemas de visión nocturna, que progresan a una pérdida lenta de toda la visión periférica; la visión central se conserva por más tiempo. Es la principal causa de discapacidad visual asociada a la degeneración retiniana hereditaria.

Patología

La RP se caracteriza por cambios en el pigmento y atenuación arteriolar, a menudo con cierto grado de atrofia del nervio óptico. El examen post-mortem ha mostrado que la pigmentación es causada por células del epitelio pigmentario que se desprenden y se asientan dentro de las capas de la retina neural. En las etapas avanzadas de la RP se observa un adelgazamiento de los vasos sanguíneos de la retina, probablemente como resultado de la pérdida de muchas células retinianas que reduce la necesidad de sangre.

El punto final común es un deterioro gradual de las células sensibles a la luz de la retina. Tanto los fotorreceptores de bastones como los de conos pueden verse afectados, predominando uno sobre el otro según el defecto genético particular en ese paciente. El mal funcionamiento de los fotorreceptores de bastones es el problema más comúnmente encontrado en la RP - las distrofias de conos son distintas y presentan un conjunto diferente de problemas.

Existen varios patrones de herencia. Hasta la fecha, se han identificado más de 100 defectos genéticos diferentes.¹ Estos incluyen los siguientes: ligado al X (5-15%), autosómico dominante (30-40%) y el resto se asume autosómico recesivo (50-60%).² Las formas autosómicas dominantes tienden a tener un curso más leve con una progresión tardía y lenta, y visión preservada hasta la quinta o sexta década. La forma ligada al cromosoma X es la más severa; la visión central generalmente se pierde en la tercera década. También ocurren comúnmente casos aislados, sin antecedentes familiares.¹

• La prevalencia en todas las edades es aproximadamente 1 de cada 4,000, a nivel mundial.³

• Hay variación geográfica con una prevalencia de 1 en 750 reportada en India⁴ y 1 de cada 6500 en Corea del Sur.⁵

• Debido a las variedades ligadas al cromosoma X, los hombres pueden verse afectados un poco más que las mujeres.

Síntomas

• Se han descrito tres tipos de RP, determinados por la edad de inicio.

• El tipo prematuro ocurre a una edad media de 7.5 años. Hay un segundo tipo que ocurre alrededor de los 17 años y un tipo 'senil' que comienza en los cincuenta.

• En un tipo de RP, la amaurosis de Leber, los bebés pueden quedar gravemente afectados visualmente dentro de los primeros seis meses de vida.

• Los síntomas a menudo comienzan con visión nocturna deteriorada (nictalopía) o adaptación a la oscuridad.

• La pérdida progresiva de la visión periférica es común (lo que resulta en una tendencia a tropezar con cosas), aunque puede haber pérdida de la visión central, que tiende a ocurrir más tarde. Esto eventualmente lleva a una visión deteriorada a un ritmo variable.

• En algunos casos, la RP se diagnostica por primera vez después de un accidente de tráfico.

Signos

Las características típicas de la RP pueden observarse en la fundoscopia. La dispersión y agregación del pigmento retiniano producen cambios que van desde gránulos o moteado hasta agregados focales distintivos con la apariencia de espículas óseas. La retina muestra concentraciones de pigmentación negras o marrón oscuro, con forma de estrella. El disco óptico puede aparecer pálido y puede haber atenuación vascular de los vasos retinianos.

Fondo de ojo de paciente con retinitis pigmentosa, etapa intermedia

© Christian Hamel, CC BY 2.0, a través de Wikimedia Commons

Pueden existir varios patrones de cambio, incluyendo pigmentación limitada a un cuadrante de la retina, anomalías que parecen irradiar desde el disco y cambios asociados con una vasculopatía severa. Los problemas oculares asociados pueden incluir:

• Miopía (frecuentemente).

• Catarata subcapsular.

• Glaucoma de ángulo abierto (3% de los pacientes).

• Queratocono.

• Cambios vítreos (más comúnmente un desprendimiento vítreo posterior).

Hallazgos sistémicos

La RP generalmente se limita al ojo, pero también puede ser parte de un síndrome con características no oculares.⁶ Se han identificado al menos 30 síndromes asociados diferentes.²

• Los pacientes con síndrome de Usher tienen pérdida auditiva, que puede ser profunda o parcial, con un inicio congénito o tardío. Esto representa aproximadamente la mitad de todos los casos de sordoceguera combinada.⁷ .

• La RP y la pérdida auditiva también están asociadas con:

  • Síndrome de Waardenburg.⁸

  • Síndrome de Alström.

  • Síndrome de Alport.

  • Enfermedad de Refsum.

  • Otras condiciones sistémicas, todas las cuales tienen sus propias manifestaciones sistémicas.

• La baja estatura, la disfunción renal y la polidactilia son algunos signos del síndrome de Bardet-Biedl o del síndrome de Laurence-Moon cuando se asocian con retinopatía pigmentaria.

• Las mucopolisacaridosis pueden estar asociadas con RP (por ejemplo, Síndrome de Hurler, síndrome de Scheie, síndrome de Sanfilippo), así como el trastorno mitocondrial, síndrome de Kearns-Sayre, que se manifiesta como ptosis, oftalmoplejía externa y bloqueo cardíaco.⁹

La degeneración retiniana pigmentaria secundaria ocurre en varias enfermedades metabólicas y neurodegenerativas, diversos síndromes y otras enfermedades oculares. Además de las mencionadas anteriormente, estas incluyen:

• Ataxia de Friedreich.

• Mucopolysaccharidosis.

• Distrofia muscular (distrofia miotónica).

• Síndrome de Usher.

• Síndrome de Batten.

• Síndrome de Bassen-Kornzweig.

• Homocistinuria.

• Oxalosis.

• Trauma.

• Glaucoma con cambios en el epitelio pigmentario de la retina.

• Retinopatía por cloroquina en etapa terminal.

• Retinopatía por tioridazina en etapa terminal.

• Neuroretinitis sifilítica en etapa terminal.

• Retinopatía relacionada con el cáncer.

La biomicroscopía con lámpara de hendidura es la evaluación inicial clave. Se realizan pruebas adicionales para determinar la integridad funcional de la retina y el nervio óptico:

• Agudeza visual.

• Evaluación del campo visual.

• Respuesta del reflejo pupilar.

• Determinación de defectos de color.

• Refracción.

También será necesario medir la presión intraocular. Para obtener más información sobre estas pruebas, consulte el documento separado Examen del Ojo artículo. La imagen incluye:¹⁰

• Fotografía de la retina.

• Ecografía del ojo.

• Angiografía con fluoresceína.

• Tomografía computarizada óptica (OCT).

Todos estos pueden realizarse en una clínica general. La prueba diagnóstica más crítica es el electroretinograma (similar al EEG del cerebro o al ECG del corazón). Debe realizarse en centros con las instalaciones adecuadas (por lo tanto, los pacientes deberán ser derivados si no hay uno en su hospital local - esto lo hará el equipo de oftalmología). Proporciona una medida objetiva de la función de los bastones y conos en toda la retina. Normalmente mostrará una reducción marcada de las señales de bastones y conos, aunque generalmente predomina la pérdida de bastones.

La oftalmoscopía láser de escaneo con óptica adaptativa es una técnica relativamente nueva que se puede utilizar para detectar daños tempranos en los fotorreceptores³ . La autofluorescencia de fondo de campo amplio (FAF) es otra modalidad de imagen más reciente. Identifica áreas de distribución irregular en la retina. Los patrones específicos de FAF anormal son útiles en el diagnóstico de degeneraciones retinianas hereditarias.¹¹

Actualmente no existe una terapia aprobada capaz de detener la evolución de la RP o restaurar la visión, por lo que el manejo actual busca ralentizar el proceso degenerativo, proporcionar ayudas para baja visión y ofrecer apoyo psicológico.¹²

Sin embargo, se han logrado avances significativos en los últimos años.

Se han propuesto varios medicamentos para el manejo, pero la evidencia que respalda su efectividad es variable y generalmente limitada.

• La derivación a un especialista en baja visión es muy útil.

• La rehabilitación visual para pacientes con baja agudeza visual es útil. Involucra un enfoque multidisciplinario que se centra en las habilidades funcionales y necesidades del paciente.

• Los pacientes deben realizar visitas regulares a un especialista en cuidado ocular para detectar y tratar cualquier complicación ocular, como cataratas, glaucoma y edema macular cistoide.

• El uso de gafas de sol para proteger la retina de la luz ultravioleta puede ayudar a preservar la visión. La luz brillante puede provocar la formación de radicales libres que son dañinos para el epitelio.

• Asesoramiento genético es importante y los miembros de la familia (hermanos y descendientes) deben ser examinados para detectar evidencia de RP.

• El asesoramiento general por parte de personal experimentado es vital. Cabe destacar que la mayoría de los niños tendrán suficiente visión para completar su educación en escuelas normales.

• El DVLA deberá ser informado (por el paciente) y habrá un requisito de realizar una prueba especializada de campo visual (Estermann) que es llevada a cabo por optometristas aprobados por la DVLA; esto es un requisito legal.

• Eventualmente, se requiere el registro para discapacidad visual severa o discapacidad visual - consulte el documento separado Discapacidad Visual Severa y Parcial artículo.

Medicamento

• Vitamina A y aceites de pescado: estos fueron recomendados anteriormente, pero una revisión Cochrane no demostró beneficios claros.¹³

• Acetazolamide: en un pequeño porcentaje de pacientes con RP, el edema cistoide puede responder a los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales, como la acetazolamida, con alguna mejora subjetiva en la función visual. Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica como el dorzolamida al 1-2% o el brinzolamida.

• Luteína: esto puede ralentizar la degeneración retinal debido a su efecto antioxidante en modelos animales, pero los beneficios en humanos aún no han sido demostrados.¹⁴

• Arándano: ha sido recomendado por algunos practicantes de medicina alternativa en dosis de 80 mg. Los estudios en animales han reportado algunos beneficios, aunque no existen estudios controlados que documenten su seguridad o eficacia en el tratamiento de pacientes humanos con RP.¹⁵

• Agentes inmunosupresores (incluidos los esteroides): estos se han utilizado, con éxito anecdótico, en pacientes que presentan anticuerpos anti-retinianos.

• Terapia específica para genes y mutaciones: . Voretigene neparvovec, un vector de virus adeno-asociado recombinante que lleva una copia normal del gen RPE65, ha demostrado mejorar la visión en pacientes con amaurosis congénita de Leber secundaria a mutaciones en el gen RPE65 cuando se inyecta en el espacio subretiniano. Está aprobado en el Reino Unido para el tratamiento de la distrofia retiniana asociada a mutaciones bialélicas del RPE65.¹⁶ Es la primera terapia génica aprobada para el ojo en el Reino Unido. Los ensayos clínicos para la terapia génica del síndrome de Usher y la RP ligada al cromosoma X están en marcha.¹

• Abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Kornzweig): los pacientes también tienen malabsorción de grasas. Los niveles altos de vitamina A pueden restaurar la función retiniana en etapas tempranas (la vitamina E también puede ayudar).²

• enfermedad de Refsum: la reducción dietética del ácido fitánico puede ralentizar o detener la retinitis en esta condición.

• Deficiencia familiar aislada de vitamina E (deficiencia de proteína de transporte de alfa-tocoferol): el tratamiento con vitamina E puede detener la progresión de la enfermedad.²

Quirúrgico

• Los trasplantes de epitelio pigmentario de la retina están en fase experimental.¹⁷ Otras terapias emergentes incluyen prótesis retinianas.

• Donde han ocurrido cataratas o se ha desarrollado un queratocono significativo, la cirugía para estas condiciones también ayudará.

El trastorno continuará progresando, aunque lentamente. La pérdida total de la visión es poco común.

Una evaluación del riesgo de tener un hijo afectado puede realizarse mediante asesoramiento genético. En el futuro, es probable que la terapia génica y las estrategias terapéuticas con células madre mejoren radicalmente el manejo de las enfermedades retinianas hereditarias.¹⁸