Glaucoma de ángulo cerrado

Antecedentes

El glaucoma de ángulo cerrado (GAC) es una condición de aumento agudo de la presión intraocular (PIO) asociada con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido. Puede ser crónico o, en alrededor del 10% de los casos, agudo. Los síntomas del glaucoma agudo de ángulo cerrado (GAAC) incluyen dolor ocular severo con disminución de la agudeza - se necesita tratamiento inmediato para prevenir la pérdida visual permanente.^{1 2}

El glaucoma de ángulo cerrado es una causa principal de discapacidad visual severa en todo el mundo, con una incidencia particularmente alta en algunas poblaciones inuit y asiáticas.³ There is a familial tendency and age and hyperopia increase the risk. It is divided into primary and secondary types and the distinction is important as the treatments vary. Both primary and secondary types may cause acute painful attacks or chronic asymptomatic disease. Early diagnosis and management stabilise disease and minimise visual loss.

Ver también Glaucoma e hipertensión ocular.

Comprendiendo la anatomía

En el ojo normal, el humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar detrás del iris y fluye a través de la pupila para drenar en la malla trabecular que se encuentra alrededor de la circunferencia del ángulo entre el iris y la córnea. Esta unión del iris y la córnea en la periferia de la cámara anterior es el ángulo de la cámara anterior.

Ocasionalmente, el iris puede adherirse a la malla trabecular y bloquear el drenaje del humor acuoso. Esto resulta en un aumento de la PIO, lo que provoca una serie de síntomas y signos, dependiendo del tipo de cierre angular.

Definiciones: cierre angular con o sin glaucoma⁴

• Glaucoma de ángulo cerrado: ángulo iridocorneal cerrado; oclusión del iris.

• Primary angle closure: appositional angle closure (pupillary block) or observed contact between trabecular meshwork and iris (plateau iris).

• Neovascular:

  • Neovascularización dentro del segmento anterior y sobre el ángulo iridocorneal.

  • Isquemia retiniana.

  • Pronóstico visual pobre.

• Facomórfico: presencia de una catarata gruesa y madura.

• Induced by iridocorneal endothelial syndrome:

  • Edema corneal secundario.

  • Irregularidades en el estroma del iris.

  • Sinequias anteriores periféricas.

  • Resistencia a los medicamentos antiglaucoma.

• Inducido por tumor de iris/tumor del cuerpo ciliar/anillo de Soemmering:

  • Estrechamiento del ángulo sinéquial debido al agrandamiento de la masa.

  • Opacificación de la cápsula posterior.

  • Bloqueo pupilar.

• Inducido por medicamentos:

  • Cierre angular inducido por bloqueo pupilar después del uso de agonistas adrenérgicos y agentes anticolinérgicos.

  • Cierre angular inducido por iris en meseta después del uso de agentes colinérgicos y sulfonamidas.

Etapas del glaucoma de ángulo cerrado¹

Clásicamente se describen cinco etapas en la progresión del glaucoma de ángulo cerrado primario:

• Latente - hay predisposiciones anatómicas presentes.

• Subagudo - puede haber episodios sintomáticos leves que sugieren un cierre angular incompleto y que se han resuelto espontáneamente.

• Agudo - discutido aquí, y el más probable de presentarse en atención primaria.

• Crónico - discutido en la sección final de este artículo.

• Absoluto - la etapa final de una enfermedad no tratada (un ojo con discapacidad visual severa e irreversible).

AAC es una emergencia: el diagnóstico y tratamiento rápidos son esenciales para salvar la vista y se necesitarán medidas profilácticas para prevenir un ataque en el ojo compañero. Se proporciona un breve resumen del glaucoma crónico de ángulo cerrado (CACG) al final de este artículo.

Epidemiología³

• La prevalencia del glaucoma de ángulo cerrado primario en personas de 40 años o más es de 4 por cada 1,000, aumentando la prevalencia con la edad.⁵ It most frequently occurs in the 6th to 7th decade of life.

• Hay un mayor riesgo en personas con ojos cortos e hipermétropes. El glaucoma de ángulo cerrado primario es raro en personas con miopía.

• Es más común entre la población del sudeste asiático, los individuos chinos y los inuit. Es raro entre las personas negras.

• Las mujeres se ven afectadas más comúnmente que los hombres (4:1).

• Los familiares de primer grado tienen un mayor riesgo.

Presentación^{6 7}

Sospechar de cierre angular agudo (puede llevar a glaucoma) en una persona con un ojo rojo doloroso agudo, especialmente si la persona tiene factores de riesgo o antecedentes de:⁸

• Episodios anteriores de visión borrosa, dolores de cabeza o dolor ocular asociados con náuseas y ver halos alrededor de las luces (pueden haber sido debido a un cierre angular intermitente y típicamente ocurren por la noche y se alivian al dormir.

• Un factor precipitante, por ejemplo, ver televisión en una habitación oscura, posición semi-prona, uso de un fármaco adrenérgico (por ejemplo, fenilefrina), o un fármaco antimuscarínico (por ejemplo, antidepresivo tricíclico).

Historia

• Dolor - this is severe and rapidly progressive. It may be confined to the eye but more usually spreads around the orbit with an associated frontal or generalised headache. Some individuals - particularly black people (in whom this condition is uncommon) - have surprisingly little pain; however, this is not the norm.

• Visión borrosa (rapidly progressing to visual loss).

• Halos de colores around lights. Transient blurring of vision and haloes around light, suggest mild, subacute attacks.

• Malestar sistémico - nausea and vomiting are common and may be the main presenting feature in some patients - particularly where obtaining a history is a problem (for example, the demented elderly patient).

• Precipitantes del ataque - a common aetiology of acute angle-closure glaucoma (75% of occasions) is pupillary block. The mid-dilated pupil snags on to the lens, so causing a build-up of aqueous beneath it which further pushes the iris forwards, so eventually blocking off the trabecular meshwork. It is therefore not uncommon to hear that the attack came on in situations where there was mid-dilation of the pupil - for example, during a moment of stress or excitement, whilst watching TV in dim lighting conditions or after topical mydriatics or systemic anticholinergics. The same situation can occasionally occur in older people after general anaesthetic - the lens can accumulate fluid and, in the predisposed individual, bulge forwards so also causing a pupillary block.

• Antecedentes - a previous history of acute angle-closure glaucoma is infrequent. These attacks are usually the first indication of such a problem.

Examen

• El paciente a menudo se siente generalmente mal.

• El examen muestra un ojo rojo en forma de inyección ciliar: el enrojecimiento es más marcado alrededor de la periferia de la córnea. Hay una córnea opaca y una pupila midriática no reactiva (o mínimamente reactiva).

• Palpation of the globe will reveal it to be hard. The IOP will be raised (normal range from 10-21 mm Hg - see the separate Examen del ojo artículo).

• Los hallazgos con lámpara de hendidura incluyen cámaras anteriores poco profundas en ambos ojos, ángulos iridocorneales cerrados y edema epitelial corneal.

• Si el episodio agudo ha sido precipitado por una causa secundaria, puede haber evidencia de esto en el examen, por ejemplo, sinequias anteriores periféricas asociadas con uveítis. Si el aumento agudo de la PIO ha ocurrido además de un glaucoma de ángulo abierto secundario, puede haber evidencia de obstrucción de la malla trabecular debido a la obstrucción por depósitos anormales.

• El ataque agudo suele ser unilateral; sin embargo, los factores predisponentes son bilaterales y el manejo a largo plazo será para ambos ojos.

Diagnóstico⁴

El diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado agudo se basa en al menos dos de estos síntomas:

• Dolor ocular.

• Náuseas/vómitos.

• History of intermittent blurring of vision with haloes y at least three of the following signs:

• PIO mayor de 21 mm Hg (clínicamente esto puede significar una pupila dura como piedra).

• Inyección conjuntival.

• Edema epitelial corneal.

• Pupila no reactiva y medianamente dilatada.

• Cámara poco profunda en presencia de oclusión.

Diagnóstico diferencial⁹

The symptoms and signs are fairly classic. Acute angle-closure glaucoma is an emergency. It should be at the forefront of the list of differentials in all cases of eye pain affecting vision, as it is sight-threatening and usually reversible if caught in time.

Con una presentación aguda que se asemeja al glaucoma agudo de ángulo cerrado, otros diagnósticos potenciales que deben considerarse son iritis, hipema traumático, conjuntivitis, epiescleritis, migraña, cefalea en racimos, hemorragia subconjuntival, abrasión corneal, endoftalmitis, síndrome compartimental orbital, úlcera corneal, infecciones periorbitales y queratitis infecciosa.

• Otras causas de aumento agudo de la PIO incluyen:

  • Glaucoma traumático.

  • Glaucoma pigmentario.

  • Crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman).

• Otras causas de dolor ocular agudo y severo asociado con pérdida visual:

  • Trastorno corneal.

  • Uveítis anterior.

  • Escleritis.

  • Endoftalmitis.

  • Neuritis óptica.

• Otras causas de ojo rojo:

  • Causas conjuntivales (por ejemplo, queratoconjuntivitis).

  • Causas corneales (por ejemplo, queratitis).

  • Otras causas (por ejemplo, trauma).

• Otras causas de malestar sistémico general - por ejemplo, enfermedades virales, trastornos del tejido conectivo, enfermedades infecciosas.

Manejo

Derive inmediatamente, día o noche. Los pacientes necesitan tratamiento urgente para salvar la vista.¹⁰

Tratamiento médico^{11 12}

• El tratamiento médico inicial generalmente incluye todos los medicamentos tópicos para el glaucoma que no estén contraindicados en el paciente, junto con acetazolamida intravenosa. Los pacientes deben estar en posición supina.

• Los agentes tópicos incluyen:

  • Betabloqueantes - por ejemplo, timolol, precaución en el asma.

  • Esteroides - prednisolona 15 cada 15 minutos durante una hora, luego cada hora.

  • Pilocarpina 1-2% (en pacientes con su lente natural).

  • Fenilefrina 2.5% (en pacientes que no tienen su propio cristalino).

• Acetazolamide is given intravenously (500 mg over 10 minutes) and a further 250 mg slow-release tablet after one hour - check for sulfonamide allergy and enfermedad/rasgo de células falciformes. U&E debe ser monitoreado.

• Si no hay respuesta, se pueden añadir hiperosmóticos sistémicos (por ejemplo, glicerol VO 1 gm/kg de solución al 50% en jugo de limón o manitol solución al 20% IV 1-1.5 gm/kg).

• Ofrecer analgesia sistémica ± antieméticos.

Esto debería mantener al paciente hasta que pueda ser visto por un oftalmólogo de guardia, quien evaluará la situación a intervalos cortos hasta que el ataque agudo se detenga. Estos tratamientos pueden repetirse dependiendo de la respuesta de la PIO y se le dará al paciente una combinación de estos medicamentos al alta. El paciente permanecerá bajo estrecha observación (por ejemplo, revisiones diarias en la clínica o como paciente hospitalizado). El tratamiento posterior está dirigido a la causa subyacente.

Tratamiento quirúrgico³

• Iridectomía periférica (IP) - this refers to a hole being made in the iris by removing a full-thickness piece from the periphery. The procedure should be as peripheral as possible and covered by the eyelid to avoid monocular diplopia through this second hole in the pupil. It is usually performed using a laser. It provides a free-flow transit passage for the aqueous. Both eyes are treated, as the fellow eye will be predisposed to an AAC attack too.¹³ This procedure can usually be carried out within a week of the acute attack, once corneal oedema has cleared enough to allow a good view of the iris.

• Iridectomía quirúrgica - this is carried out where laser treatment is not possible. It is a less favoured option, as it is more invasive and therefore more prone to complications.

• Lensectomía - one of the few situations where cataract surgery is performed on an urgent basis is when the cataractous lens has swollen to precipitate an attack of AAC. The lens is extracted at the earliest opportunity. Beyond this particular situation there is some debate as to whether a lensectomy should be routinely performed; it is not the routine practice in this country.¹⁴

Otras consideraciones de tratamiento

Interrumpir el ataque agudo médicamente, y los PI subsiguientes, es normalmente suficiente para manejar el glaucoma agudo de cierre angular primario. Cuando el glaucoma es secundario a otros factores, estos necesitarán ser abordados a su debido tiempo.

Complicaciones

Estos incluyen pérdida permanente de la visión, repetición del ataque agudo, ataque en el ojo compañero y oclusión de la arteria o vena central de la retina.

Pronóstico

En un caso no complicado de glaucoma de ángulo cerrado agudo, el pronóstico es excelente. Los pacientes pueden esperar una recuperación completa si el diagnóstico y el tratamiento son rápidos.

El retraso puede llevar a complicaciones. La patología comórbida aumentará el riesgo de complicaciones (especialmente si se necesita tratamiento adicional) y resultará en un pronóstico más reservado.

Prevención

El primer ataque generalmente ocurre sin previo aviso, pero las PI profilácticas suelen prevenir problemas adicionales. Se debe informar a los pacientes sobre el mayor riesgo para los familiares de primer grado: si se descubre que tienen cámaras anteriores poco profundas, se les puede ofrecer PI profilácticas.

Glaucoma de ángulo cerrado crónico

El glaucoma crónico de ángulo cerrado (COAG) se refiere a un cierre insidioso y progresivo de la malla trabecular, que resulta en cicatrización y un aumento gradual de la PIO. Esto puede surgir debido a un engrosamiento muy gradual del cristalino asociado con una anatomía predisponente. El COAG es una condición bilateral pero generalmente asimétrica, que afecta más comúnmente a las mujeres, particularmente a las hipermétropes.

Just as in POAG, los pacientes suelen ser asintomáticos a menos que la condición esté muy avanzada, en cuyo caso puede haber disminución de la agudeza o pérdida del campo visual periférico. Ocasionalmente, en las etapas avanzadas, puede haber algo de enrojecimiento y malestar ocular, pero esto no es comparable al dolor del glaucoma de ángulo cerrado agudo.

Una vez que se ha diagnosticado el COAG, el paciente debe someterse a PIs inmediatos en ambos ojos. Algunos pacientes necesitan terapia médica adicional con los medicamentos tópicos para el glaucoma utilizados para el POAG. El cumplimiento puede ser un problema y la educación del paciente y el seguimiento en la clínica oftalmológica son esenciales.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.