Glaucoma de ángulo cerrado

¿Qué es el glaucoma de ángulo cerrado?

El glaucoma de ángulo cerrado (GCA) es una situación en la que se produce una elevación aguda de la presión intraocular (PIO) asociada a una obstrucción física del ángulo de la cámara anterior. Puede ser crónico o, en alrededor del 10% de los casos, agudo. Los síntomas del glaucoma de ángulo cerrado agudo (GCAA) incluyen dolor ocular intenso con disminución de la agudeza; es necesario un tratamiento inmediato para evitar la pérdida visual permanente.^{1 2}

El glaucoma de ángulo cerrado es una de las principales causas de discapacidad visual grave en todo el mundo, con una incidencia especialmente elevada en algunas poblaciones inuit y asiáticas.³ Existe una tendencia familiar y la edad y la hipermetropía aumentan el riesgo. Se divide en primario y secundario, y la distinción es importante porque los tratamientos varían. Tanto el tipo primario como el secundario pueden causar ataques dolorosos agudos o enfermedad crónica asintomática. El diagnóstico y tratamiento precoces estabilizan la enfermedad y minimizan la pérdida visual.

Véase también Glaucoma e hipertensión ocular.

Comprender la anatomía

En el ojo normal, el humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar detrás del iris y fluye a través de la pupila para drenar en la malla trabecular que se encuentra alrededor de la circunferencia del ángulo entre el iris y la córnea. Esta unión del iris y la córnea en la periferia de la cámara anterior es el ángulo de la cámara anterior.

En ocasiones, el iris puede aponerse a la malla trabecular y bloquear el drenaje acuoso. Esto da lugar a un aumento de la PIO que provoca una serie de síntomas y signos, en función del tipo de cierre del ángulo.

Definiciones: cierre del ángulo con o sin glaucoma⁴

• Glaucoma de ángulo cerrado: ángulo iridocorneal cerrado; oclusión del iris.

• Cierre primario del ángulo: cierre aposicional del ángulo (bloqueo pupilar) o contacto observado entre la malla trabecular y el iris (iris en meseta).

• Neovascular:

  • Neovascularización en el segmento anterior y sobre el ángulo iridocorneal.

  • Isquemia retiniana.

  • Mal pronóstico visual.

• Facomorfo: presencia de una catarata gruesa y madura.

• Inducida por el síndrome endotelial iridocorneal:

  • Edema corneal secundario.

  • Irregularidades del estroma del iris.

  • Sinequias anteriores periféricas.

  • Resistencia a los antiglaucomatosos.

• Inducido por tumor del iris/tumor del cuerpo ciliar/anillo de Soemmering:

  • Estrechamiento del ángulo sinecal debido al aumento de la masa.

  • Opacificación de la cápsula posterior.

  • Bloqueo pupilar.

• Inducido por medicamentos:

  • Cierre del ángulo inducido por bloqueo pupilar tras el uso de agonistas adrenérgicos y agentes anticolinérgicos.

  • Cierre del ángulo inducido por el iris en meseta tras el uso de agentes colinérgicos y sulfonamidas.

Etapas del glaucoma de ángulo cerrado¹

Clásicamente se describen cinco estadios en la progresión del glaucoma primario de ángulo cerrado:

• Latente: hay predisposiciones anatómicas presentes.

• Subaguda: puede haber episodios sintomáticos leves que sugieren un cierre incompleto del ángulo y que se han resuelto espontáneamente.

• Agudos: se analizan aquí y son los que con mayor probabilidad se presentan en atención primaria.

• Crónico: se analiza en la última sección de este artículo.

• Absoluta: la fase final de la enfermedad no tratada (un ojo con una grave discapacidad visual irreversible).

El CAA es una emergencia: el diagnóstico y el tratamiento rápidos son esenciales para salvar la vista y se necesitarán medidas profilácticas para prevenir un ataque en el ojo contralateral. Al final de este artículo se ofrece una breve descripción del glaucoma crónico de ángulo cerrado (CACG).

¿Es frecuente el glaucoma de ángulo cerrado?³

• La prevalencia del glaucoma primario de ángulo cerrado en personas de 40 años o más es de 4 por cada 1.000, y aumenta con la edad.⁵ Ocurre con mayor frecuencia en la 6ª-7ª década de la vida.

• Existe un mayor riesgo en personas con ojos cortos e hipermétropes. El glaucoma primario de ángulo cerrado es poco frecuente en personas miopes.

• Es más frecuente entre la población del sudeste asiático, los chinos y los inuits. Es poco frecuente entre las personas de raza negra.

• Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres (4:1).

• Los familiares de primer grado corren mayor riesgo.

Síntomas del glaucoma de ángulo agudo^{6 7}

Sospechar un cierre agudo del ángulo (puede derivar en glaucoma) en una persona con un ojo rojo doloroso agudo, especialmente si la persona tiene factores de riesgo o antecedentes de:⁸

• Episodios anteriores de visión borrosa, cefaleas o dolor ocular asociados a náuseas y visión de halos alrededor de las luces (pueden deberse al cierre intermitente del ángulo y suelen producirse por la noche y se alivian durmiendo.

• Un factor precipitante, por ejemplo, ver la televisión en una habitación a oscuras, posición semipropensa, uso de un fármaco adrenérgico (por ejemplo, fenilefrina) o un fármaco antimuscarínico (por ejemplo, antidepresivo tricíclico).

Historia

• Dolor: es intenso y progresa rápidamente. Puede limitarse al ojo, pero lo más habitual es que se extienda por la órbita con un dolor de cabeza frontal o generalizado asociado. Algunas personas, sobre todo las de raza negra (en las que esta enfermedad es poco frecuente), tienen sorprendentemente poco dolor; sin embargo, no es la norma.

• Visión borrosa (que evoluciona rápidamente hacia la pérdida de visión).

• Halos de colores alrededor de las luces. La visión borrosa transitoria y los halos alrededor de la luz sugieren ataques subagudos leves.

• Malestar sistémico: las náuseas y los vómitos son frecuentes y pueden ser la principal característica de presentación en algunos pacientes, sobre todo cuando la obtención de antecedentes es un problema (por ejemplo, el paciente anciano con demencia).

• Precipitantes del ataque: una etiología frecuente del glaucoma agudo de ángulo cerrado (75% de los casos) es el bloqueo pupilar. La pupila medio dilatada se engancha en el cristalino, lo que provoca una acumulación de humor acuoso debajo de él, que empuja aún más el iris hacia delante, bloqueando finalmente la malla trabecular. Por lo tanto, no es infrecuente oír que el ataque se produjo en situaciones en las que la pupila estaba a medio dilatar, por ejemplo, durante un momento de estrés o excitación, mientras se ve la televisión con poca luz o después de tomar midriáticos tópicos o anticolinérgicos sistémicos. La misma situación puede darse ocasionalmente en personas mayores después de una anestesia general: el cristalino puede acumular líquido y, en el individuo predispuesto, abombarse hacia delante, provocando así también un bloqueo pupilar.

• Antecedentes: los antecedentes de glaucoma agudo de ángulo cerrado son infrecuentes. Estos ataques suelen ser el primer indicio de un problema de este tipo.

Examen

• El paciente suele presentar malestar general.

• La exploración muestra un ojo rojo en forma de rubor ciliar: el enrojecimiento es más marcado alrededor de la periferia de la córnea. La córnea está nebulosa y la pupila no reactiva (o mínimamente reactiva) está dilatada a la mitad.

• La palpación del globo ocular revelará que está duro. La PIO estará elevada (rango normal de 10-21 mm Hg - véase el artículo separado Examen del ojo ).

• Los hallazgos en la lámpara de hendidura incluyen cámaras anteriores poco profundas en ambos ojos, ángulos iridocorneales cerrados y edema epitelial corneal.

• Si el episodio agudo se ha precipitado por una causa secundaria, puede haber indicios de ello en el examen, por ejemplo, sinequias anteriores periféricas asociadas a uveítis. Si el aumento agudo de la PIO se ha producido sobre un glaucoma de ángulo abierto secundario, puede haber indicios de obstrucción de la malla trabecular debido a la obstrucción por depósitos anormales.

• El ataque agudo suele ser unilateral; sin embargo, los factores predisponentes son bilaterales y el tratamiento a largo plazo será para ambos ojos.

Diagnóstico del glaucoma agudo de ángulo cerrado⁴

El diagnóstico del glaucoma agudo de ángulo cerrado se basa en al menos dos de estos síntomas:

• Dolor ocular.

• Náuseas/vómitos.

• Antecedentes de visión borrosa intermitente con halos y al menos tres de los siguientes signos:

• PIO superior a 21 mm Hg (clínicamente puede significar una pupila dura como una piedra).

• Inyección conjuntival.

• Edema epitelial corneal.

• Pupila media dilatada no reactiva.

• Cámara poco profunda en presencia de oclusión.

Diagnóstico diferencial⁹

Los síntomas y signos son bastante clásicos. El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una urgencia. Debe figurar en primer lugar en la lista de diagnósticos diferenciales en todos los casos de dolor ocular que afecte a la visión, ya que pone en peligro la vista y suele ser reversible si se detecta a tiempo.

Con una presentación aguda parecida al glaucoma agudo de ángulo cerrado, otros diagnósticos potenciales que deben considerarse son iritis, hifema traumático, conjuntivitis, epiescleritis, migraña, cefalea en racimos, hemorragia subconjuntival, abrasión corneal, endoftalmitis, síndrome compartimental orbitario, úlcera corneal, infecciones periorbitarias y queratitis infecciosa.

• Otras causas de elevación aguda de la PIO son:

  • Glaucoma traumático.

  • Glaucoma pigmentario.

  • Crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman).

• Otras causas de dolor ocular agudo e intenso asociado a pérdida visual:

  • Trastorno corneal.

  • Uveítis anterior.

  • Escleritis.

  • Endoftalmitis.

  • Neuritis óptica.

• Otras causas del ojo rojo:

  • Causas conjuntivales (por ejemplo, queratoconjuntivitis).

  • Causas corneales (por ejemplo, queratitis).

  • Otras causas (por ejemplo, traumatismos).

• Otras causas de malestar general sistémico: por ejemplo, enfermedades víricas, trastornos del tejido conjuntivo, enfermedades infecciosas.

Tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado

Acuda inmediatamente, de día o de noche. Los pacientes necesitan tratamiento urgente para salvar la vista.¹⁰

Tratamiento médico^{11 12}

• El tratamiento médico inicial suele incluir todos los medicamentos tópicos para el glaucoma que no estén contraindicados en el paciente, junto con acetazolamida intravenosa. Los pacientes permanecen en decúbito supino.

• Los agentes tópicos incluyen:

  • Betabloqueantes: por ejemplo, timolol, que se debe tomar con precaución en caso de asma.

  • Esteroides - prednisolona 15 cada 15 minutos durante una hora, luego cada hora.

  • Pilocarpina 1-2% (en pacientes con su lente natural).

  • Fenilefrina 2,5% (en pacientes que no dispongan de lentillas propias).

• La acetazolamida se administra por vía intravenosa (500 mg en 10 minutos) y otro comprimido de liberación lenta de 250 mg al cabo de una hora - comprobar si hay alergia a la sulfonamida y enfermedad/rasgo drepanocítico. Debe controlarse la U&E.

• Si no hay respuesta, se pueden añadir hiperosmóticos sistémicos (por ejemplo, glicerol PO 1 gm/kg de solución al 50% en zumo de limón o manitol 20% solución IV 1-1,5 gm/kg).

• Ofrecer analgesia sistémica ± antieméticos.

De este modo, el paciente podrá esperar hasta que le vea un oftalmólogo de guardia, que evaluará la situación a intervalos cortos hasta que se interrumpa el ataque agudo. Estos tratamientos pueden repetirse en función de la respuesta de la PIO y se administrará una combinación de estos medicamentos al paciente en el momento del alta. El paciente permanecerá bajo estrecha observación (por ejemplo, revisiones clínicas diarias o en régimen de hospitalización). El tratamiento posterior se dirige a la causa subyacente.

Tratamiento quirúrgico³

• Iridectomía periférica (IP): consiste en realizar un orificio en el iris extrayendo un trozo de espesor total de la periferia. La intervención debe ser lo más periférica posible y estar cubierta por el párpado para evitar la diplopía monocular a través de este segundo orificio en la pupila. Suele realizarse con láser. Proporciona un paso de tránsito libre para el humor acuoso. Se tratan ambos ojos, ya que el ojo contralateral también estará predispuesto a un ataque de CAA.¹³ Por lo general, este procedimiento puede llevarse a cabo en la semana siguiente al ataque agudo, una vez que el edema corneal ha desaparecido lo suficiente como para permitir una buena visión del iris.

• Iridectomía quirúrgica: se realiza cuando no es posible el tratamiento con láser. Es una opción menos favorecida, ya que es más invasiva y, por tanto, más propensa a complicaciones.

• Lensectomía: una de las pocas situaciones en las que la cirugía de cataratas se realiza de forma urgente es cuando el cristalino cataratoso se ha hinchado hasta precipitar un ataque de CAA. El cristalino se extrae lo antes posible. Más allá de esta situación particular, existe cierto debate sobre si la lensectomía debería realizarse de forma rutinaria; no es la práctica habitual en este país.¹⁴

Otras consideraciones sobre el tratamiento

Para tratar el glaucoma primario agudo de ángulo cerrado suele bastar con la interrupción médica del ataque agudo y los IP subsiguientes. Cuando el glaucoma es secundario a otros factores, éstos deberán tratarse a su debido tiempo.

Complicaciones del glaucoma de ángulo cerrado

Entre ellas se incluyen la pérdida permanente de visión, la repetición del ataque agudo, el ataque en el ojo contralateral y la oclusión de la arteria o vena central de la retina.

Pronóstico

En un caso no complicado de glaucoma agudo de ángulo cerrado, el pronóstico es excelente. Los pacientes pueden esperar una recuperación completa si el diagnóstico y el tratamiento son rápidos.

El retraso puede provocar complicaciones. La patología comórbida aumentará el riesgo de complicaciones (sobre todo si es necesario un tratamiento adicional) y dará lugar a un pronóstico más reservado.

Prevención

El primer ataque suele producirse sin previo aviso, pero los IP profilácticos suelen evitar problemas posteriores. Debe informarse a los pacientes del mayor riesgo que corren los familiares de primer grado: si se descubre que tienen cámaras anteriores poco profundas, puede ofrecérseles IP profilácticos.

Glaucoma crónico de ángulo cerrado

El glaucoma de ángulo cerrado crónico (GACC) se refiere a un cierre insidioso y progresivo de la malla trabecular, que provoca cicatrices y un aumento gradual de la PIO. Esto puede deberse a un engrosamiento muy gradual del cristalino asociado a una anatomía predisponente. El COAG es un trastorno bilateral, pero generalmente asimétrico, que afecta con mayor frecuencia a las mujeres, en particular a las hipermétropes.

Al igual que en el GPAA, los pacientes suelen ser asintomáticos a menos que la enfermedad esté muy avanzada, en cuyo caso puede haber disminución de la agudeza o pérdida del campo visual periférico. Ocasionalmente, en las fases avanzadas, puede haber enrojecimiento y molestias oculares, pero no son comparables al dolor del glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Una vez diagnosticado el GACO, el paciente debe someterse sin demora a IP en ambos ojos. Algunos pacientes necesitan tratamiento médico adicional con los fármacos tópicos para el glaucoma utilizados para el GPAA. El cumplimiento terapéutico puede ser un problema, por lo que la educación del paciente y el seguimiento oftalmológico son esenciales.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.