Endoftalmitis

Qué es la endoftalmitis

La endoftalmitis es una inflamación grave de las cámaras anterior y/o posterior del ojo. Aunque puede ser estéril, suele ser bacteriana o fúngica, con infección del humor vítreo y/o acuoso.

La mayoría de los casos son exógenos y se producen tras cirugía ocular (incluida la cirugía de cataratas) o traumatismos oculares penetrantes, o como extensión de una infección corneal. Cada vez se producen más casos tras inyecciones intravítreas de medicamentos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF). La endoftalmitis también puede ser endógena, por siembra bacteriémica u fungémica del ojo.¹

La endoftalmitis bacteriana aguda es una urgencia médica, ya que el retraso en el tratamiento puede provocar la pérdida de visión.²

Cuando la inflamación se extiende por todo el globo y afecta a todas las capas ± de los tejidos perioculares, la afección se conoce como panoftalmitis, una afección fulminante devastadora que tiene un pronóstico muy sombrío.

Fisiopatología

Normalmente, la barrera hematoocular impide la invasión de organismos infecciosos, pero si se rompe (directamente por un traumatismo o indirectamente debido a un cambio en su permeabilidad secundario a una inflamación), puede producirse una infección. La endoftalmitis puede ser:

• Asociado a cirugía: postoperatorio agudo o tardío.

• Traumática: endoftalmitis bacteriana o fúngica.

• Endógeno: endoftalmitis bacteriana o fúngica.

• Asociada a una infección corneal (queratitis microbiana).

• Asociado a la inyección intravítrea.

• Endoftalmitis asociada al sangrado

Los patógenos más frecuentes en la endoftalmitis varían según la causa:³

• Los estafilococos coagulasa-negativos son las causas más frecuentes de endoftalmitis post-catarata.

• Las bacterias estafilocócicas coagulasa negativas y los estreptococos viridans causan la mayoría de los casos de endoftalmitis postinyección intravítrea de anti-VEGF.

• El Bacillus cereus es una causa importante de endoftalmitis postraumática.

• Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. son causas importantes de endoftalmitis endógena asociada a endocarditis.

• En el sudeste asiático, Klebsiella pneumoniae causa la mayoría de los casos de endoftalmitis endógena, en asociación con abscesos hepáticos.

• La endoftalmitis fúngica endógena en pacientes hospitalizados suele estar causada por Candida spp, en particular Candida albicans.

• Otros patógenos que pueden observarse son:

  • Protozoos: Toxoplasma gondii, Toxocara spp.

  • Virus: herpes simplex.

  • Bacterias: Pseudomonas aeruginosa.

Epidemiología de la endoftalmitis

La endoftalmitis es una enfermedad poco frecuente. La mayoría de los casos de endoftalmitis exógena son postoperatorios y se producen después de entre el 0,02 y el 0,26% de las intervenciones de cataratas.⁴ Los pacientes mayores de 85 años operados de cataratas parecen ser especialmente propensos.

I

La endoftalmitis endógena es aún más rara que la exógena (aproximadamente el 2-8% de todos los casos de endoftalmitis).⁵ Un estudio americano informó de una incidencia media anual de 5 de cada 10.000 pacientes hospitalizados.

Factores de riesgo

• En cirugía:

  • Presencia previa de infección (por ejemplo, conjuntivitis bacteriana).

  • Mala técnica quirúrgica.

  • Lente intraocular contaminada.

• En lesiones accidentales:

  • Material extraño infectado retenido, especialmente si es orgánico.

• Factores de riesgo oftalmológicos:

  • Uso de lentes de contacto (en caso de higiene deficiente).

  • Ulceración corneal crónica.

• Factores de riesgo no oftálmicos:

  • Debilidad.

  • Infección a distancia (por ejemplo, catéter permanente).

  • Inmunosupresión.

  • Consumo de drogas intravenosas.

  • SIDA.

Síntomas de endoftalmitis²

• La presentación suele ser aguda, con dolor ocular y disminución de la visión.

• El párpado puede estar hinchado (alrededor de un tercio de los casos)

• En ocasiones, la afección no es dolorosa.

• La hipopionía es un hallazgo frecuente, y el aspecto del ojo puede ser borroso.

• En la endoftalmitis exógena, la infección se limita al ojo. No hay fiebre y la leucocitosis periférica es mínima o inexistente.

Asociado a la cirugía

Endoftalmitis postoperatoria aguda
Esta es la forma más común de endoftalmitis Surge de uno a varios días después de la cirugía, la mayoría se presenta a las 1-2 semanas. Hay una disminución s úbita de la visión y un aumento del dolor ocular. Los pacientes también notan enrojecimiento ocular, secreción ocular y visión borrosa.

• Signos - sin la lámpara de hendidura, se puede ver:

  • Edema de párpado.

  • Inyección conjuntival intensa y quemosis.

  • Edema corneal.

  • Hipopion (pus en la cámara anterior, que parece un nivel de líquido blanco situado en la base del iris).

  • Disminución del reflejo rojo.

  • Disminución de la agudeza visual.

  • El examen con lámpara de hendidura revelará una inflamación grave en la cámara anterior y el vítreo, con células y fibrina, inflamación vítrea y retinitis.

Endoftalmitis postoperatoria retardada
Se desarrolla entre una semana y un mes (o más) después de la intervención. Puede tardar incluso años en desarrollarse, pero la media es de nueve meses. Hay una disminución insidiosa de la visión, un enrojecimiento que aumenta gradualmente y un dolor mínimo o inexistente.

• Signos - sin la lámpara de hendidura, busque:
  

  • Inyección conjuntival.

  • Hypopyon

  • Grupos de exudado (pequeñas manchas blancas) en la cámara anterior, que pueden verse en el iris o alrededor del margen pupilar.

  • Aspecto turbio de la córnea (debido a un edema).

  
  Con la lámpara de hendidura se observan claramente todas las anteriores, así como las reacciones inflamatorias de la cámara anterior y del vítreo.

Bleb-associated endophthalmitis
Cuando la terapia farmacológica fracasa en el tratamiento del glaucoma, los pacientes pueden pasar a someterse a una intervención quirúrgica. La trabeculectomía es un procedimiento que crea una fístula que permite el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior. Sobre esta zona se forma la llamada ampolla, que se ve como una mancha lisa y elevada justo por encima de la córnea, bajo el párpado superior. En ocasiones, se infecta ("blebitis"), pero cuando también afecta al vítreo, se convierte en una endoftalmitis asociada a la ampolla.

• Signos - hay una breve historia de rápido empeoramiento del dolor y la visión, con marcado enrojecimiento, y la propia ampolla aparecerá de color blanco lechoso. También puede haber un hipopión.

No asociado a cirugía

Endoftalmitis traumática

• Signos: son los mismos que en la endoftalmitis aguda postoperatoria. Algunos organismos (por ejemplo, Bacillus spp.) pueden provocar una reacción grave y producir pirexia, leucocitosis, proptosis y absceso corneal.

Endoftalmitis bacteriana endógena⁵
La disminución de la visión en un paciente agudamente enfermo debe hacer pensar en una endoftalmitis bacteriana endógena. También suele producirse en individuos inmunodeprimidos o consumidores de drogas por vía intravenosa. S. aureus es el organismo más común, seguido de Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viridans. También pueden estar implicados organismos gramnegativos como Escherichia coli.

• Signos: pueden incluir edema del párpado y de la conjuntiva, y la córnea puede aparecer turbia. El examen oftalmoscópico también puede revelar hemorragias retinianas en forma de llama. Si es posible realizar un examen con lámpara de hendidura, puede observarse hipopión, una reacción inflamatoria de la cámara anterior y el vítreo y microabscesos en el iris. Puede producirse una panoftalmitis.

Endoftalmitis asociada a cándida⁶
La infección candidósica intraocular, aunque infrecuente, puede ser bilateral. La coriorretinitis cándida y la endoftalmitis son complicaciones de la candidiasis sistémica con extensión de los hongos patógenos a la úvea y la retina. La enfermedad también puede aparecer en condiciones similares a la endoftalmitis bacteriana endógena, incluido el uso de fármacos por vía intravenosa. También debe sospecharse cuando hay antecedentes de una lesión penetrante con un cuerpo extraño orgánico (por ejemplo, una planta o un objeto contaminado por el suelo). Sorprendentemente, no parece haber asociación con el SIDA ni con ninguna otra enfermedad inmunodeprimida. Sin embargo, existe una asociación con la cirugía abdominal y existe la teoría de que el sobrecrecimiento de cándida está implicado. La diabetes es otro factor de riesgo y se ha identificado un aumento de la glucosa vítrea en pacientes con endoftalmitis asociada a cándida.

• Signos: los síntomas incluyen disminución de la visión, moscas volantes y dolor. Suele ser bilateral y puede seguir un curso indolente. La oftalmoscopia revelará lesiones retinianas esponjosas de color blanco amarillento (que se parecen un poco a bolas de algodón) ± hemorragias retinianas. Si puede examinar al paciente con una lámpara de hendidura, verá una inflamación generalizada y un hipopión.

Otras endoftalmitis fúngicas
La infección por Candida spp. es, con mucho, la causa más común de endoftalmitis fúngica, pero ocasionalmente se encuentran otros hongos, sobre todo Aspergillus spp. (en el suelo, materia en descomposición y restos orgánicos), criptococos (sobre todo en los excrementos de las palomas) y Coccidioides spp. (los trabajadores agrícolas y de la construcción están en riesgo). Siguen siendo infecciones raras, aunque su incidencia está aumentando, posiblemente debido al consumo de drogas intravenosas, el uso de quimioterapia en los cánceres y la terapia inmunosupresora en los pacientes trasplantados, así como a la creciente supervivencia de los pacientes debilitados.

• Signos: las características de presentación son las mismas que para las otras formas de endoftalmitis, pero la pérdida visual puede ser menos significativa.

Endoftalmitis asociada a queratitis microbiana
La córnea puede infectarse en diversas situaciones, sobre todo en caso de uso de lentes de contacto (los factores de alto riesgo incluyen el uso prolongado y la falta de higiene), cuando existe una enfermedad corneal preexistente y, ocasionalmente, en otras afecciones (por ejemplo, blefaroconjuntivitis o dacrocistitis crónicas, deficiencia de la película lagrimal o tratamiento tópico con esteroides). Si es grave, puede producirse una ulceración progresiva de la córnea que puede desembocar en una endoftalmitis bacteriana. Estos pacientes suelen estar ya bajo el cuidado de un equipo oftalmológico.

Diagnóstico diferencial

Existen varias causas de ojo rojo en el postoperatorio, entre ellas:

• Aumento de la presión intraocular, como consecuencia directa de la intervención.

• Material del cristalino retenido: si el cristalino no se extrae por completo en el momento de la cirugía de cataratas, el pequeño trozo restante puede provocar una reacción inflamatoria intraocular. Se trata de una reacción autoinmune a la proteína del cristalino expuesta. El material del cristalino puede verse a menudo con una lámpara de hendidura si se pide al paciente que mueva los ojos (se ve flotando en el humor acuoso o vítreo antes de asentarse de nuevo cuando el ojo está quieto).

• Endoftalmitis aséptica: es más probable que se produzca tras un procedimiento prolongado y es el resultado de una manipulación excesiva del tejido. Los síntomas y signos suelen ser leves.

• Reacciones inflamatorias: pueden producirse ocasionalmente en respuesta a las sustancias utilizadas en la cirugía de cataratas (por ejemplo, las utilizadas para esterilizar la lente intraocular).

• En un huésped inmunocomprometido en el que puede haber endoftalmitis fúngica - otros diferenciales incluyen retinitis por citomegalovirus, toxoplasmosis y una serie de otras afecciones que presentan lesiones similares y que serán evaluadas por el oftalmólogo (por ejemplo, infecciones por herpes simple, nocardia, aspergillus y criptococo).

Recuerde que los pacientes postoperados y traumatizados también pueden desarrollar un ojo rojo debido a un nuevo problema no relacionado con la intervención o el traumatismo.

Para un análisis más completo de las causas generales de esta afección, véase el artículo separado Ojos rojos.

Investigaciones

El diagnóstico inicial se realiza mediante un examen con lámpara de hendidura. También puede ser útil una ecografía. Sin embargo, el diagnóstico se confirma en última instancia tomando una muestra de vítreo para cultivo microbiológico(vitrectomía quirúrgica diagnóstica).⁷ Esta operación se realiza en quirófano y también puede ser un procedimiento terapéutico si se extrae todo el vítreo (para reducir la carga infecciosa); al mismo tiempo pueden administrarse antibióticos intraoculares.

En el caso de endoftalmitis bacteriana endógena y endoftalmitis asociada a cándida, se justifica un cribado completo de la infección(hemograma, hemocultivos y cultivo de todas las vías y catéteres permanentes). En este último caso, también se puede buscar un posible inmunocompromiso.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser útil para diferenciar entre infección fúngica y bacteriana.

Pueden ser necesarias otras investigaciones para excluir diagnósticos diferenciales (p. ej., velocidad de eritrosedimentación [VSG] para ayudar a descartar la artritis reumatoide) y afecciones asociadas (p. ej., creatinina para evaluar la función renal).

La tomografía computarizada o la resonancia magnética de la órbita pueden ayudar a descartar otras afecciones oftalmológicas.

Enfermedades asociadas

Estos son diferentes según el tipo de endoftalmitis, como se ha comentado anteriormente en "Factores de riesgo" y "Presentación".

Tratamiento y gestión de la endoftalmitis

La endoftalmitis es una urgencia médica y oftalmológica.

• La sospecha de endoftalmitis aguda requiere ingreso de urgencia.

• La sospecha de endoftalmitis postoperatoria retardada requiere derivación urgente en 24 horas.

• La mayoría de los pacientes serán ingresados para una exploración diagnóstica y un tratamiento antimicrobiano.

Endoftalmitis bacteriana⁸

El tratamiento de la endoftalmitis bacteriana incluye la inyección directa de antibióticos en el vítreo y la vitrectomía en los casos más graves.

• Los antibióticos sistémicos están indicados en la endoftalmitis endógena; su papel en la endoftalmitis bacteriana exógena es controvertido.

• El resultado visual depende de la visión inicial, la presencia de comorbilidad, la virulencia del patógeno bacteriano y la rapidez con que se administre el tratamiento.

• Pueden ser necesarias inyecciones intravítreas repetidas de antibióticos si no hay respuesta a la terapia inicial.

• Muchos ojos que reciben un tratamiento rápido y adecuado recuperan la visión útil.¹

• A algunos pacientes se les prescribirán además corticoides una vez descartada la infección fúngica.⁹ Su finalidad es limitar los daños inducidos por la inflamación.

• Los ciclopégicos tópicos también desempeñan un papel en el control de los síntomas.

Endoftalmitis candidiásica

El tratamiento de la endoftalmitis candidiásica no se ha evaluado plenamente mediante ensayos clínicos de gran potencia. Los tratamientos sistémicos tradicionales han sido la anfotericina B con o sin voriconazol o fluconazol.¹⁰

• Se ha recomendado la vitrectomía con o sin inyecciones intravítreas de anfotericina, especialmente en pacientes con vitritis de moderada a grave y pérdida sustancial de visión.

• La información sobre nuevos agentes antifúngicos para la endoftalmitis es limitada..

• El voriconazol puede ser útil en cepas resistentes al fluconazol.

• En general, parece que las infecciones por coriorretinitis pueden curarse más fácilmente con la mayoría de los antifúngicos sistémicos, mientras que en los pacientes con endoftalmitis con vitritis es necesario un tratamiento más agresivo, que a menudo incluye la vitrectomía con o sin administración intravítrea de antifúngicos.

Complicaciones⁵

Se trata principalmente de disminución o pérdida de visión. El dolor crónico puede convertirse en un problema en algunos pacientes.

Pronóstico

• La agudeza visual en el momento del diagnóstico, la edad del paciente y el agente causal son los factores más predictivos del pronóstico.¹¹

• La endoftalmitis postoperatoria aguda tiene un mal pronóstico, ya que el 55% de los ojos presentan un 6/60 o menos.

• La endoftalmitis postoperatoria crónica suele responder bien a los corticoides al principio, pero luego tiende a volverse refractaria al tratamiento.

• La endoftalmitis asociada a la ampolla tratada con éxito presenta riesgo de infecciones recurrentes. En caso de que se pierda visión y el ojo se vuelva crónicamente doloroso, puede tener que considerarse la enucleación (extirpación del globo ocular).

• La endoftalmitis endógena tiene peor pronóstico que la exógena y algunos grupos de pacientes, como los diabéticos, evolucionan peor.

Prevención¹²

Una revisión Cochrane de 2013 analizó la profilaxis antibiótica en la cirugía de cataratas y halló una reducción del riesgo de endoftalmitis con inyecciones de antibióticos durante la cirugía en comparación con los antibióticos tópicos solos: Uno de los estudios incluidos, el de la Sociedad Europea de Cataratas y Cirujanos Refractivos (ESCRS), se realizó con una técnica quirúrgica contemporánea y empleó cefuroxima, un antibiótico de uso común en muchas partes del mundo.

Los ensayos clínicos con resultados poco frecuentes requieren tamaños de muestra muy grandes y su realización es bastante costosa; por lo tanto, es poco probable que se realicen más ensayos clínicos para seguir evaluando esta cuestión.

Nota sobre la oftalmia simpática¹³

Se trata de una afección inflamatoria que afecta a ambos ojos y que se produce tras una lesión penetrante (accidental o quirúrgica) en uno de los ojos. Consulte el artículo separado Oftalmia simpática para obtener más detalles.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.