Nocardia

¿Qué es la nocardia?¹

Nocardia es un género de actinomicetos aeróbicos que se encuentran de forma ubicua en el suelo y el agua. Nocardia puede causar múltiples enfermedades y también enfermedad diseminada (o invasiva), conocida como nocardiosis.

• Las infecciones oportunistas causadas por Nocardia suelen afectar a personas inmunodeprimidas, como enfermos de cáncer que reciben quimioterapia, enfermos de sida y receptores de trasplantes de órganos.

• Nocardia es interesante porque libera factores de virulencia que le permiten eludir los mecanismos de defensa humanos normales. Algunos ejemplos de factores de virulencia son:

  • Liberación del factor cordón, que impide que la nocardia sea fagocitada por los macrófagos.

  • Producción de catalasa, que inactiva los metabolitos del oxígeno que normalmente serían tóxicos para las bacterias.^{2 3}

Infección humana por Nocardia

La nocardiosis diseminada suele estar causada por Nocardia asteroides. Nocardia brasiliensis se encuentra en los trópicos y causa infección cutánea (el 30% de los casos se dan en inmunocompetentes).⁴ Otros patógenos humanos son Nocardia otitidiscaviarum y Nocardia transvalensis.

¿Qué tan común es la nocardia? (Epidemiología)

• Las infecciones nocárdicas son poco frecuentes en el Reino Unido, pero su prevalencia está aumentando en Estados Unidos y en países como África e India. Esto puede deberse en parte a la mejora de las técnicas de detección.

• Las infecciones nocárdicas suelen adquirirse por:
  

  • Inhalación de la bacteria con infección pulmonar y/o propagación hematológica (representa la mayoría de los casos humanos).

  • Inoculación directa a través de la piel traumatizada.

• Los adultos son los más afectados, sobre todo los varones. No hay estacionalidad y los brotes son raros.

Síntomas de Nocardia (presentación)

El riesgo de infección por nocardia aumenta en los inmunodeprimidos, entre otros:

• Enfermedad pulmonar preexistente: por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), proteinosis alveolar.²

• Uso crónico de esteroides o uso de azatioprina y metotrexato.⁵

• Receptores de trasplantes - por ejemplo, trasplante de riñón.⁶

• VIH/SIDA.

La Nocardia puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, pero en la mayoría de los casos provoca cinco tipos de enfermedades:

• Neumonía.

• Afectación de la piel.

• Nocardiosis diseminada.

• Afectación del sistema nervioso central.

• Afectación de los ojos.

Neumonía

La neumonía causada por nocardia puede ser indistinguible de otras neumonías. Suele ser subaguda, desarrollándose a lo largo de semanas, pero puede ser aguda en las personas muy inmunodeprimidas.⁷ Debe sospecharse la presencia de nocardia en cualquier neumonía prolongada que no responda a los antibióticos empíricos.⁸

Las características de una neumonía nocardial pueden incluir:

• Tose.

• Fiebre, malestar y anorexia.

• Sudores nocturnos.

• Pérdida de peso.

• Hemoptisis, dolor torácico y dificultad respiratoria: también pueden estar presentes, pero suelen ser menos prominentes.

La RxC puede mostrar infiltrados o nódulos que pueden ser múltiples y confundirse con metástasis pulmonares. De hecho, algunos casos de enfermedad pulmonar nocardial han aparecido como una masa endobronquial en lugar de neumonía.⁹

El 30% de los pacientes pueden presentar también un derrame pleural que suele ser un empiema.

Puede haber diseminación local de la neumonía, por ejemplo, pericarditis o mediastinitis.

Se ha observado que algunos pacientes con trastornos pulmonares crónicos pueden tener cultivos de esputo positivos para nocardia aunque no presenten ninguna otra característica clínica que sugiera una infección activa. Nocardia también puede causar traqueítis, laringitis y sinusitis; sin embargo, éstas son más raras.

Piel

La infección nocárdica de la piel puede presentarse de cualquiera de las siguientes formas:

• Úlceras.

• Nódulos.

• Actinomicetoma o micetoma - se trata de una masa formada por granulomas, que sigue progresando con fibrosis y necrosis final. Suele aparecer en manos y pies, pero también puede afectar al cuello, la cabeza y la espalda. El micetoma puede dar lugar a la formación de senos y fístulas que pueden secretar pus. Estas lesiones pueden seguir infectadas durante meses y provocar deformidades o afectar a estructuras más profundas que pueden ser incluso mortales, sobre todo si el micetoma original se encuentra en la cabeza o el cuello. Los micetomas son comunes en México, América Central y del Sur y África. N. brasiliensis es el patógeno más común; otras especies implicadas son N. transvalensis. Se trata de una enfermedad grave, ya que la infección puede transmitirse a estructuras circundantes o más profundas, como huesos, articulaciones y músculos.

• Enfermedad linfocutánea: se presenta con una lesión en el lugar de inoculación, que desarrolla una úlcera central que drena pus. También puede haber agrandamiento de los ganglios linfáticos locales.

• Celulitis: puede tardar hasta un mes en desarrollarse y es clínicamente indistinguible de otras causas de celulitis. La diseminación suele ser rara, pero es necesario revisar a los pacientes para detectar signos de diseminación local (por ejemplo, en el músculo). Las nocardia más frecuentemente implicadas son N. brasiliensis y N. asteroides.

• Abscesos subcutáneos.

• Pie de madura: se observa en el norte de África, Sudán y la India en habitantes que caminan descalzos. También se ha descrito en Australia. Es una infección crónica y, al igual que el micetoma, la infección puede transmitirse a otras estructuras. El pie de Madura suele provocar una deformidad grave del pie.

Nocardiosis diseminada

• La Nocardia puede inhalarse y provocar una neumonía que puede diseminarse a la sangre y otros órganos. Hasta el 50% de las neumonías nocardiales se diseminan.

• Por otra parte, el 20% de los pacientes inhalan nocardia y no padecen una enfermedad pulmonar, pero la nocardia se propaga al torrente sanguíneo y causa la enfermedad en otros lugares. Una vez que la nocardia está en la sangre, pueden infectarse los riñones, la piel, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central.

• La patología de la enfermedad suele ser la formación de abscesos supurativos que conducen a la disfunción de órganos. Sin embargo, el sistema nervioso central es el órgano más comúnmente afectado en la nocardiosis.

Sistema nervioso central

El sistema nervioso central se ve afectado en más del 30% de los casos de infección nocardial. La infección suele dar lugar a la formación de abscesos:

• Dolor de cabeza.

• Fiebre.

• Déficits neurológicos focales: según la zona del cerebro afectada; por ejemplo, convulsiones, parálisis de los nervios craneales.¹⁰

• Algunos pacientes pueden ser asintomáticos.

Los abscesos suelen ser supratentoriales y pueden ser múltiples y localizados. Pueden drenar al espacio subaracnoideo, aunque el examen del líquido cefalorraquídeo no suele revelar la presencia de organismos nocárdicos.

Ojos

La infección nocárdica de los ojos, que da lugar a queratitis, es poco frecuente y suele producirse tras una lesión traumática del ojo, por ejemplo, una intervención quirúrgica.¹¹ Sin embargo, es potencialmente reversible con tratamiento.

Diagnóstico

• El diagnóstico se confirma por el crecimiento de nocardia a partir de muestras de tejido enviadas para tinción y cultivo. Nocardia es un aerobio estricto y, en el cultivo, se observan colonias con hifas. También puede haber olor a moho. Actualmente no se dispone de métodos serológicos para el diagnóstico.²

• Ejemplos de muestras que pueden enviarse son esputo, muestras de broncoscopia y biopsias de piel o cerebro.

• La nocardia es de crecimiento muy lento y un cultivo positivo puede tardar hasta cuatro semanas. Es necesario informar al laboratorio de microbiología si se sospecha la presencia de nocardia para que las muestras puedan incubarse durante más tiempo del habitual.

• La nocardia es un bacilo Gram positivo; sin embargo, el aspecto de la tinción de Gram puede inducir a error. Por ejemplo, los pacientes suelen ser tratados con antibióticos de rutina para empezar y éstos no sólo pueden ralentizar el crecimiento de la nocardia, sino que también provocan cambios en la pared, lo que significa que la nocardia es incapaz de mantener la tinción de Gram y, por tanto, aparece como una especie Gram negativa.²

• Los aislados de Nocardia pueden ahora identificarse mediante análisis de secuencias multilocus (MLSA) y determinarse su sensibilidad a los antimicrobianos.^{3 12}

Tratamiento y gestión de Nocardia¹

• El tratamiento de la nocardiosis suele ser prolongado debido al riesgo de recaída. Suele recomendarse una terapia antimicrobiana de seis a doce meses para los pacientes inmunocompetentes y un mínimo de doce meses de tratamiento para los pacientes inmunodeprimidos o con diseminación al SNC.

• La trimetoprima-sulfametoxazol es el tratamiento de elección para las infecciones nocardiales. También se utilizan el imipenem, la amikacina y las cefalosporinas de tercera generación; el tratamiento combinado puede dar mejores resultados.

• Se han descrito resistencias dentro de la especie nocardial - por ejemplo, resistencia a la eritromicina y a algunas de las cefalosporinas de tercera generación.

• Los abscesos pueden requerir drenaje quirúrgico o radiológico si procede. Los empiemas deben drenarse hasta sequedad. También será necesario un buen tratamiento de las heridas. La queratitis se ha tratado con éxito con colirios de cefazolina; sin embargo, éstos no están disponibles en el Reino Unido.¹³

• Los pacientes de riesgo o que hayan estado infectados anteriormente pueden necesitar un tratamiento profiláctico a largo plazo; por ejemplo, sulfametoxazol con trimetoprima en pacientes con VIH con un recuento de CD4 inferior a 250 células/μL o en receptores de trasplantes.

Complicaciones

• La afectación de los pulmones puede provocar fibrosis y dificultad respiratoria a largo plazo.

• La cicatrización de las zonas de la piel que se han infectado puede provocar desfiguraciones y deformidades que pueden dar lugar a disfunciones.

• Los abscesos cerebrales pueden provocar déficits neurológicos a largo plazo.

Pronóstico

El pronóstico varía en función de la localización de la infección por nocardia. La afectación del sistema nervioso central aumenta la mortalidad y la morbilidad. Además, la presencia de nocardiosis diseminada o la afectación de más de una localización también conllevan un peor pronóstico.

Prevención de Nocardia

• Evite caminar descalzo por zonas de alto riesgo y asegúrese también de cubrir adecuadamente los cortes y rozaduras.

• Se requiere un alto índice de sospecha para la detección de casos de nocardia.

Genética de nocardia

Con la llegada de las metodologías moleculares, en concreto la secuenciación de genes, se ha identificado un gran número de nuevas especies de Nocardia. Incluso especies previamente reconocidas han sido objeto de evaluación, reevaluación e inclusión en diversos grupos y complejos.¹⁴