Pérdida gradual de visión

El artículo separado Visión borrosa trata de la pérdida aguda de visión.

Visión general

Hay varias razones por las que la visión de un paciente puede ir disminuyendo gradualmente. Esto puede ser muy preocupante para algunos pacientes. En otros, la pérdida es tan sutil que sólo se detecta en las revisiones rutinarias del óptico. La discapacidad visual puede tener un profundo impacto en el bienestar psicosocial.¹

Aunque la catarata es una causa frecuente de pérdida gradual de visión en pacientes de edad avanzada, deben tenerse en cuenta otras enfermedades tratables de bandera roja, como la arteritis de células gigantes, la degeneración macular, el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea, y remitirse urgentemente al paciente si se sospecha de alguna enfermedad tratable de bandera roja.²

Evaluación

Historia

Una anamnesis rutinaria es obligatoria y a menudo le orientará sobre una posible causa. Pregunte específicamente por:

• La naturaleza del problema:
  

  • Unilateral frente a bilateral.

  • Visión borrosa: si se trata de todo el campo, de cerca, de lejos o de ambos.

  • Campo visual restringido: a menudo se observa tras dificultades en la conducción, chocando con cosas en la periferia de la visión.

  • Visión distorsionada en lugar de borrosa (por ejemplo, abolladura en palabras impresas, marcos de puertas/ventanas, objetos que parecen más pequeños o más grandes). Si es así, compruébelo con una rejilla de Amsler (véase el apartado "Lecturas complementarias y referencias", más adelante). La distorsión de las líneas rectas indica una patología macular grave y requiere derivación urgente.

  • Ausencia total de partes del campo visual: central frente a periférico; establecer cómo es el resto de la visión.

• Inicio:
  

  • Anote cuándo se produjo el problema y si había algún problema de salud importante en ese momento.

  • Pregunte cómo se notó por primera vez. La pérdida visual unilateral puede haber pasado desapercibida hasta que el paciente cerró el otro ojo.

• Progresión: pregúntese si se ha producido una disminución lenta y constante; si ha habido descensos escalonados de la agudeza visual, o si el problema ha sido intermitente. Si es intermitente, piense en ataques isquémicos transitorios (AIT) o en un glaucoma agudo de ángulo cerrado inminente.

• Pregunte si ha habido factores asociados. Por ejemplo, dolor (muy importante para el diagnóstico, véase "Pérdida dolorosa", más adelante), enrojecimiento o fenómenos visuales, como halos, destellos de luz o nuevas moscas volantes. Estos síntomas suelen justificar una derivación urgente.

• Pregunte si existen factores precipitantes. Pregunte específicamente por los cambios a lo largo del día y si la visión es mejor de día o de noche.

Otros aspectos importantes de la historia clínica son los antecedentes oculares, los antecedentes médicos, los antecedentes familiares, la medicación y los antecedentes sociales:

• ¿Afecta esto a su estilo de vida?

• ¿Hay implicaciones para su trabajo o su conducción?

• ¿Marcará esto la pérdida de su vida independiente?

Examen

Los puntos importantes a tener en cuenta en el examen son:

• La agudeza visual de ambos ojos. Observe si mejora con un agujero de alfiler.

• El reflejo rojo: una opacidad de los medios (aparece negra contra el reflejo rojo) sugiere un problema corneal, del cristalino o del vítreo. Localizar el lugar de la opacidad con respecto a la pupila (cristalino):
  

  • Desplace lentamente la dirección de la luz de su oftalmoscopio.

  • Observe la dirección en la que parece moverse la opacidad en relación con el eje pupilar (central).

  • Si no hay "movimiento" de la opacidad, ésta se encuentra dentro de la pupila (lente).

  • Si la opacidad "se mueve" en la misma dirección, es anterior al cristalino (córnea).

  • Si la opacidad "se desplaza" en sentido contrario, es posterior a la pupila (lente posterior o vítreo).

  
  Si los medios son transparentes, es más probable que se trate de un trastorno de la retina o del nervio óptico.

• Si hay un reflejo rojo normal, observe bien el fondo de ojo.

• Realice una prueba funcional del campo visual, las pupilas, el nervio óptico y la mácula.

• Utilice una cuadrícula de Amsler para buscar distorsiones de las líneas rectas; si están presentes, indican una patología macular grave y requieren una derivación urgente. Encontrará una cuadrícula en la sección "Lecturas complementarias y referencias".

En el artículo independiente Exploración ocular se explica detalladamente cómo realizar todas estas pruebas. Complemente la exploración con un control de la tensión arterial y un análisis de glucosa en orina. Puede ser necesario un examen neurológico si todo lo demás parece completamente normal.

Interpretación de los resultados: algunos patrones clínicos

Observe que las fibras del nervio óptico se dividen y se cruzan en el quiasma óptico, lo que puede ayudarle a localizar el lugar del defecto visual:

• Pérdida de visión en un ojo: implica que el problema está en el propio ojo o en el nervio óptico antes de que llegue al quiasma óptico.

• Pérdida de visión en ambos campos temporales (hemianopía bitemporal): se produce por lesiones que comprimen el quiasma óptico (p. ej., tumor hipofisario o craneofaringioma).

• Pérdida del campo visual izquierdo o derecho (hemianopía homónima): implica que la lesión se encuentra en algún lugar entre el quiasma óptico y el occipucio.

En el propio ojo:

• El glaucoma crónico tiende a causar visión de túnel (pérdida del campo visual periférico).

• La degeneración macular provoca pérdida de visión central (escotoma central) y puede causar distorsión de las líneas rectas.

Causas de la pérdida gradual de visión

Pérdida indolora³

• Error de refracción - se caracteriza por una mejora de la agudeza visual con el uso de un agujero de alfiler (si no dispone de un oclusor específico con agujeros de alfiler, bastará con un agujero del tamaño de un punto de bolígrafo en un trozo de cartón rígido). Consulte al óptico.

• Cataratas - el paciente se queja a menudo de deslumbramiento en condiciones de oscuridad (y por tanto de dificultad para conducir de noche) y puede quejarse de que los colores parecen más apagados que antes. Puede haber un reflejo rojo anormal y, en casos avanzados, la catarata puede ser visible a simple vista (esto es cada vez más raro hoy en día). Los demás aspectos de la exploración deben ser normales, a menos que exista una patología concurrente. Remitir rutinariamente.

• Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)⁴ - sospechar DMAE si el paciente tiene más de 50 años y presenta alguno de los siguientes síntomas, que suelen afectar a un ojo a la vez:
  

  • Distorsión de la visión, en la que las líneas rectas aparecen torcidas u onduladas.

  • Pérdida indolora o visión borrosa central o casi central. La persona puede describir una mancha negra o gris que afecta a su campo de visión central (escotoma).

  
  Pueden aparecer otros síntomas visuales, o la DMAE puede ser un hallazgo incidental del optometrista. La agudeza visual en una tabla de Snellen puede ser normal o reducida. Al ver una tabla de Amsler (o papel cuadriculado), los pacientes pueden ver roturas, ondulaciones o partes de las líneas que faltan. En caso de sospecha de DMAE, debe remitirse al paciente con carácter urgente (véase el recuadro "Remisión urgente en caso de sospecha de DMAE", más adelante).

• El glaucoma de ángulo abierto crónico (primario) - suele detectarse mediante cribado. Si está tan avanzado que el paciente es el primero en notarlo, poco se puede hacer. Se caracteriza por una pérdida progresiva del campo visual periférico y un "ahuecamiento" de los discos ópticos (la zona central del disco óptico aumenta de tamaño y el borde periférico se adelgaza). El grado de urgencia depende de lo avanzado que esté el daño.

• Retinopatía diabética - el problema puede deberse a los problemas microvasculares diabéticos (es decir, exudados y hemorragias), a una patología asociada (p. ej., catarata diabética) o a una patología no relacionada (p. ej., glaucoma). Remitir rápidamente (en el plazo de una semana), ya que un tratamiento rápido puede evitar el deterioro.

• Compresión del nervio óptico o de la vía óptica: poco frecuente, pero debe considerarse si hay antecedentes de cefaleas y si se detectan anomalías neurológicas o endocrinológicas (por ejemplo, acromegalia) en la exploración. Busque un defecto pupilar aferente relativo (que no suele estar presente en las afecciones anteriores), un disco óptico pálido o hinchado (los márgenes no están claros) y defectos del campo visual (como se explica en "Evaluación", más arriba).

• Fármacos, toxinas o carencias nutricionales⁵ - Ej:
  

  • Amiodarona - diversos efectos sobre el ojo

  • Fármacos antituberculosos - etambutol e isoniazida (neuritis óptica).

  • Hidroxicloroquina (maculopatía).⁶

  • Esteroides sistémicos (cataratas y glaucoma)

  • Inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., sildenafilo).

  • Otros fármacos - tetraciclinas (hipertensión intracraneal benigna), isotretinoína, tamoxifeno (diversos efectos posibles sobre la visión).

  • Alcohol, tabaco y deficiencias nutricionales - Ej:

    • Ambliopía tabaco-alcohol.⁷

    • Intoxicación por metanol.⁸

    • Carencia de vitamina A (causa clásica de ceguera nocturna.⁹

• Las distrofias hereditarias de retina son raras y, dependiendo del problema exacto, se presentan desde la primera infancia hasta la mediana edad. Algunas progresan rápidamente, mientras que otras son muy lentas. Los rasgos típicos son, sobre todo, la mala visión nocturna y la intolerancia a la luz. También puede haber una mala apreciación del movimiento en el campo visual periférico. Pregunte por problemas similares en familiares (que pueden no haber sido diagnosticados). Los niños deben ser remitidos con mayor prontitud que los adultos, para los que una remisión rutinaria está bien. Estos pacientes necesitarán asesoramiento genético y apoyo cuando el pronóstico sea malo.

• Enfermedad cerebrovascular(ictus o AIT), aunque es probable que se presenten de forma aguda. El AIT que causa pérdida de visión se denomina amaurosis fugax.

• Papiloedema - por ejemplo, por hipertensión intracraneal.

Pérdida dolorosa

Esto es mucho más raro y tiende a sugerir una patología más siniestra como:

• Un proceso neoplásico (p. ej., melanoma coroideo) o inflamatorio (p. ej., coriorretinitis) progresivo.

• Un problema sistémico (por ejemplo, sarcoidosis o enfermedad vascular del colágeno).

• Lesiones en el nervio óptico (por ejemplo, neuritis óptica, granuloma o neuroma).

• Patología o masas intracraneales (pueden presentarse con cefalea, o con síntomas endocrinos si se trata de un tumor hipofisario).

• Hipertensión intracraneal (puede tener dolor de cabeza).

Guíese por los antecedentes médicos del paciente, un examen tanto neurológico como ocular y análisis de sangre de referencia (pueden realizarse al mismo tiempo que se efectúa la derivación). Todos estos pacientes deben ser remitidos. La derivación es más urgente que en el caso de las enfermedades indoloras, y los pacientes deben ser atendidos en pocos días.

Remisión

Cualquier paciente con un deterioro agudo de la visión (durante horas o días) necesitará una derivación inmediata o en el mismo día - véase el artículo separado Visión borrosa.

En el caso de los pacientes con pérdida gradual de visión, la mayoría necesitarán ser remitidos a oftalmología para su diagnóstico. La urgencia de la derivación depende de la situación clínica; en caso de duda, consúltelo con un oftalmólogo.

Los escenarios que requieren atención urgente son:

• Cuando la visión pueda preservarse con un tratamiento rápido, por ejemplo:
  

  • Sospecha de DMAE, sobre todo si hay visión distorsionada o cambios rápidos (véase el recuadro siguiente).

  • Retinopatía diabética.

• Cuando se sospecha una patología siniestra.

• Cuando la pérdida es bilateral.

• Cuando hay dolor, un ojo rojo, o hay síntomas visuales adicionales - por ejemplo, destellos.

• Cuando el deterioro visual ha sido relativamente rápido, está progresando o hay un nuevo deterioro.

• Pacientes monoculares o que ya tienen mala visión en un ojo. Cualquier pérdida de visión en el ojo "bueno" requiere una evaluación urgente.

Derivación urgente por sospecha de DMAE³

Si no hay sospecha de un problema urgente y el paciente no se ha sometido recientemente a un examen visual, considere la posibilidad de remitirlo a un optometrista en primera instancia: puede tratarse simplemente de un error refractivo.

Tratamiento y gestión de la pérdida de visión

• Aconsejar al paciente que no conduzca y que, si su visión no cumple los criterios de aptitud para conducir de la DVLA (Driver and Vehicle Licensing Agency), informe a la DVLA.¹⁰

• Entre las posibles opciones de tratamiento para el futuro se encuentran los dispositivos biónicos que utilizan la estimulación eléctrica de las vías visuales y el trasplante de células madre.^{11 12}

• Las clínicas hospitalarias deben ofrecer apoyo y seguimiento en torno al momento del diagnóstico, aunque no se disponga de tratamiento médico para la enfermedad.³

La posibilidad de padecer una discapacidad visual grave es algo aterrador en todas las personas. En la persona joven, se plantean enormes problemas relacionados con la socialización, el estudio y la obtención de un empleo. En las personas mayores, la vida independiente puede verse comprometida.

Existe toda una gama de ayudas prácticas (ayudas visuales, formación para la movilidad, apoyo educativo para niños) y hay muchos grupos de apoyo que pueden ofrecer ayuda, ya sea general (por ejemplo, el Royal National Institute of Blind People (RNIB)) o específica (por ejemplo, la Macular Society).

Encontrará más información sobre el tratamiento y el apoyo a estos pacientes en los artículos correspondientes (véanse los enlaces anteriores) y en el artículo independiente Deficiencias visuales graves y parciales.