Visión borrosa

¿Qué es la visión borrosa?

Cuando los pacientes se quejan de visión borrosa, primero es necesario definir exactamente a qué se refieren, ya que puede haber diferentes interpretaciones de lo que es la visión borrosa. La anamnesis y la exploración pueden revelar una serie de causas en el ámbito de la atención primaria, pero puede ser necesaria la derivación a un oftalmólogo para la confirmación/diagnóstico o el tratamiento del problema.

Historia

Identificar la queja que se presenta

• Visión borrosa: una sola imagen que se ve indistintamente. Averigua si se trata de lejos, de cerca o de ambos.

• Disminución de la visión periférica: el paciente puede describir golpes con objetos o rasguños frecuentes al aparcar el coche.

• Alteración de una imagen clara - por ejemplo, micropsia/macropsia (la imagen parece más pequeña o más grande) o metamorfopsia (imagen distorsionada).

• Interferencia con una imagen clara (por ejemplo, moscas volantes, destellos de luz - fotopsia).

• Diplopía - monocular (la visión doble permanece cuando se ocluye el ojo no implicado); binocular (la visión vuelve a la normalidad al tapar un ojo), horizontal, vertical, oblicua.

• Otras alteraciones de la visión - por ejemplo, visión iridiscente (halos, arco iris), problemas de adaptación a la oscuridad o ceguera nocturna (nictalopía), anomalías de la visión de los colores.

Antecedentes de la enfermedad

• Tenga en cuenta si es unilateral o bilateral.

• Pregunte si la aparición fue repentina o gradual. Si es súbito, pregunte qué estaba haciendo el paciente en ese momento; pregunte qué ha hecho recientemente que pueda haber afectado a los ojos, por ejemplo, bricolaje, traumatismo. Si es gradual, pregunte a lo largo de qué periodo de tiempo se ha desarrollado.

• Observa si ha ocurrido antes. Anote cuándo y qué ocurrió. Pregunte si se ha diagnosticado.

• Establecer si existen factores asociados. Por ejemplo, cualquiera de los otros fenómenos visuales descritos anteriormente, dolor (distinga entre dolor ocular y dolor de cabeza), molestias oculares asociadas (p. ej., ojo rojo, secreción, aspecto anormal) o molestias sistémicas (p. ej., cefalea, otros problemas neurológicos, malestar general).

Otros factores importantes en la historia

• Otros antecedentes oculares: señale si podría tratarse de un empeoramiento de una afección preexistente (p. ej., cataratas que ahora se han vuelto sintomáticas) o de una nueva afección derivada de un problema reciente (p. ej., infección tras una operación de cataratas).

• Historial médico: muchas enfermedades sistémicas afectan al ojo y pueden provocar visión borrosa aguda o crónica. Véase también el artículo separado El ojo en las enfermedades sistémicas.

• Medicación - algunos fármacos pueden ser tóxicos para el ojo o precipitar un glaucoma agudo de ángulo cerrado.

• Antecedentes familiares: es útil conocer la atopia, la diabetes, las enfermedades tiroideas, ciertos tumores malignos y cualquier síndrome hereditario.

• Historial social: importante en muchos sentidos; por ejemplo, un trabajador del metal con un ojo de arco, una persona mayor cuyas cataratas le dificultan desenvolverse sola, un conductor de camión que necesita ponerse en contacto con la DVLA.

Examen

Véase también el artículo sobre el examen del ojo, donde se describe de forma exhaustiva el examen ocular. La esencia del examen consiste en observar la estructura del ojo y su funcionamiento.

Evaluación de la estructura

• Trabaje de delante hacia atrás, es decir, empiece por los párpados y examine tan atrás como le permitan los instrumentos de que dispone, observando el segmento anterior, el cristalino y el vítreo hasta el fondo de ojo. No olvide comprobar la sensibilidad de la córnea (un bastoncillo de algodón enrollado tocando ligeramente la córnea) y, a continuación, vuelva a examinar la córnea con fluoresceína.

• La luz del mundo exterior tiene que atravesar una serie de medios transparentes para llegar a la retina: la córnea, el cristalino y el vítreo. Estos son los medios visuales. Intente decidir si los medios visuales son transparentes o no: esto le orientará sobre el diagnóstico. Si no puede obtener un reflejo rojo, es probable que el problema resida en una o más de estas estructuras. Puede tratarse de un problema intrínseco a la estructura (p. ej., edema corneal secundario a un traumatismo corneal) o de un problema más distante (p. ej., opacidad del cristalino debida a una diabetes no controlada). Si puede obtener el reflejo rojo, es más probable que el problema se encuentre a nivel de la retina o del nervio óptico.

• Busque indicios de traumatismo, infección o inflamación (que generalmente se manifiestan como un ojo rojo ± rasgos asociados) - guíese por el historial.

Evaluación de la función

• Comprobar la agudeza visual. Esto es obligatorio en ambos ojos de todos los pacientes. Es probable que la agudeza visual previa exacta no esté registrada, pero hay que anotar la potencia de las gafas, si se llevan. Determinar si la agudeza visual mejora con un agujero de alfiler.

• Examinar las pupilas: sentar al paciente en una habitación poco iluminada (para evitar que la constricción pupilar provocada por la luz de la habitación anule la de la linterna) e indicarle que mire a una pared lejana para superar el reflejo de acomodación. Utiliza una fuente de luz brillante dirigida desde abajo para evitar la sombra de la nariz. Compárelos (tamaño y forma) y evalúe si existe una respuesta directa a la luz; realice la prueba de la linterna oscilante para descartar un defecto pupilar aferente relativo y busque una disociación luz-cerca.

• Realice una prueba de campo visual de confrontación: examina la visión periférica.

• Evaluar la función macular con una rejilla de Amsler, que examina la visión central.¹

• Observe si los movimientos oculares externos son completos.

Otro examen

Se basa en los antecedentes y la exploración ocular, pero puede incluir una exploración neurológica completa, un examen del pulso para detectar fibrilación auricular, la auscultación de cualquier hematoma carotídeo y el control de la tensión arterial, así como un análisis de orina para detectar glucosa.

Investigación

Esto dependerá de lo que se sospeche. Puede requerir la derivación urgente (el mismo día) a un oftalmólogo para un examen con lámpara de hendidura y un diagnóstico definitivo. Si hay sospecha de arteritis de células gigantes (arteritis temporal), se requieren pruebas urgentes (el mismo día) de PCR y viscosidad plasmática, y puede ser necesario el tratamiento con corticoides en atención primaria, si no se dispone de acceso rápido a una biopsia de la arteria temporal, lo que suele ser el caso. El tratamiento con corticoides no debe retrasarse para esperar a la biopsia.

Si la aparición de la visión borrosa es gradual y no hay sospecha de una urgencia aguda, la revisión por un óptico puede ser una primera opción adecuada.

Diagnóstico diferencial

Resulta útil dividir los posibles diagnósticos en lateralidad, rapidez de aparición y dolor asociado. Esto es orientativo y no absoluto.

El glaucoma agudo de ángulo cerrado puede afectar a ambos ojos, pero normalmente sólo uno de ellos sufre un ataque agudo. La arteritis de células gigantes (arteritis temporal) puede afectar inicialmente a un ojo, por lo que el inicio inmediato de corticoides es esencial para proteger el otro ojo. Las sustancias químicas o los cuerpos extraños en el ojo pueden ser unilaterales o bilaterales (a veces los síntomas son tan intensos en un lado que el paciente o el médico no se dan cuenta del otro hasta que los peores síntomas han remitido; examine siempre ambos ojos).

Unilateral, súbita y dolorosa

• Traumatismos: antecedentes, lesiones asociadas, inflamación ± hifema.

• Celulitis orbitariaCelulitis orbitaria: la zona que rodea el ojo estará caliente, roja, hinchada y sensible, y el paciente presentará malestar general.

• Endoftalmitis: asociada a un traumatismo accidental o quirúrgico que puede ser reciente o antiguo, pero también endógeno. Busque el ojo rojo doloroso, la agudeza visual reducida y un hipopión.

• Problemas cornealestraumatismo, infección, ojo seco grave o queratopatía por exposición, problemas con las lentes de contacto.

• Anterior uveítis: ojo rojo asociado a fotofobia, cefalea - pueden ser episodios anteriores.

• Agudo glaucoma de ángulo cerrado: a menudo se precipita cuando la pupila se encuentra a media dilatación (por ejemplo, al ver la televisión en condiciones de poca luz), a menudo asociado a malestar sistémico (cefalea, náuseas, vómitos).

• Neuropatía óptica anterior arterítica - arteritis de células gigantes (arteritis temporal): (pacientes >50 años) - el dolor suele ser más una cefalea que un dolor ocular agudo; otras características incluyen claudicación mandibular, sensibilidad en el cuero cabelludo, polimialgia reumática ± anorexia, pérdida de peso, fiebre.

• Neuritis óptica(puede ser bilateral) puede ser una presentación muy dolorosa de la esclerosis múltiple - busque dolor, particularmente al mover el ojo. Puede haber otros síntomas neurológicos focales.

• Migraña: cuando hay centelleos, el dolor de cabeza suele aparecer cuando la alteración visual está remitiendo o ha desaparecido.

Unilateral, súbita e indolora

Causas oculares

• Hemorragia vítrea: también puede presentarse como moscas volantes repentinas. Puede aparecer como consecuencia de una retinopatía diabética, una rotura o desprendimiento de retina, una oclusión de la vena retiniana y, ocasionalmente, un desprendimiento de vítreo posterior o una degeneración macular asociada a la edad (DMAE). También hay que tenerla en cuenta en traumatismos, hemorragias subaracnoideas o subdurales, tumores intraoculares y anemia falciforme. También puede darse en otras situaciones más inusuales.

• Central oclusión de la arteria central de la retina se presenta con una reducción indolora y casi instantánea de la visión en un ojo.² El grado de deficiencia visual suele ser muy considerable; puede haber una pérdida completa.

• Central oclusión de la vena central de la retina se presenta frecuentemente con pérdida de visión o visión borrosa, que a menudo comienza al despertar.

• DMAE - en la mayoría de los casos, se trata de la forma "seca", que se asocia a una disminución progresiva de la agudeza visual. Sin embargo, en aproximadamente el 10% de los casos se produce la forma "húmeda", en la que se forma una membrana neovascular que puede ser susceptible de hemorragia, lo que provoca una pérdida drástica y rápida de la visión.

• El desprendimiento de retina tiende a producir una "cortina" que atraviesa el campo visual en lugar de visión borrosa.

• Uveítis intermedia o posterior uveítis posterior - suele presentarse con moscas volantes marcadas ± visión borrosa en lugar del ojo rojo doloroso característico de la enfermedad anterior.

• Neuropatía óptica isquémica anterior: busque un defecto pupilar aferente relativo, un disco óptico pálido y edematoso, hemorragias en forma de llama y posiblemente un defecto del campo visual altitudinal.

• Hidropesía: el edema corneal agudo puede aparecer en diversas afecciones, como el queratocono.

• Enfermedad cerebrovascular - suele causar alteraciones visuales en ambos ojos, pero debe tenerse en cuenta cuando un paciente presenta visión borrosa unilateral.

Causas sistémicas

• Arteritis de células gigantes (arteritis temporal): puede ir asociada a dolor o sensibilidad en la cabeza, pero el ojo no suele doler. Suele haber una pérdida de visión unilateral progresiva pero rápida, en lugar de una visión borrosa.

• Papiloedema - La inflamación del disco óptico secundaria a una presión intracraneal elevada puede dar lugar a cefalea más que a dolor ocular. Las anomalías visuales suelen ser transitorias al principio.

• Amaurosis fugax: se presenta característicamente como una cortina que atraviesa la visión y puede estar asociada a émbolos intraoculares, fibrilación auricular y hematomas carotídeos.

• Migraña Pródromo: puede aparecer en algunas personas sin que se produzca un dolor de cabeza posterior. Suele ser unilateral, pero puede evolucionar a homónimo.

• Enfermedad tóxica - es evidente que el paciente está pirexial y mal.

Bilateral, súbita y dolorosa

Ojo de arco, como en los soldadores. Probablemente habrá antecedentes de haber soldado varias horas antes con una protección inadecuada y, a menudo, el paciente ofrecerá el diagnóstico.

Cuidado con la hipertensión maligna en el paciente susceptible que desarrolla visión borrosa de progresión rápida bilateral (no necesariamente igual). El dolor suele presentarse en forma de cefaleas.

Bilateral, súbita e indolora

• Papiledema.

• Las enfermedades cerebrovasculares pueden dañar las vías visuales y la corteza óptica. Puede haber o no preservación macular. Los trastornos visuales suelen ser homónimos.

• Fármacos: fármacos anticolinérgicos, pero también sedantes como los antipsicóticos y los anticonvulsivantes. El inicio del efecto de estos fármacos puede ser bastante lento.

• Los defectos de refracción tienden a cambiar muy lentamente a lo largo de los años, pero en la diabetes mellitus mal controlada pueden cambiar más rápidamente. Fármacos como los esteroides y los anticolinérgicos también pueden tener este efecto.

Unilateral o bilateral, gradual e indolora

• Glaucoma - se caracteriza por una pérdida asintomática pero progresiva del campo visual periférico, que suele ser bilateral pero asimétrica.

• Errores de refracción - Los cambios hormonales, como los que se producen durante el embarazo, pueden afectar al error refractivo, pero éste revierte al restablecerse los niveles hormonales basales. La progresión de enfermedades de la córnea, como las distrofias o el queratocono, también puede causar una pérdida visual gradual.

• Cataratas - el paciente también puede quejarse de que se le apagan los colores (y sus familiares pueden notar que tiene predilección por los colores muy brillantes o chillones). Piense en las cataratas en pacientes con diabetes y en aquellos que toman esteroides sistémicos e inmunosupresores (por ejemplo, pacientes trasplantados).

• AMD - forma seca.

• Cistoide edema macular - puede producirse como consecuencia de una intervención quirúrgica, una inflamación o una enfermedad vascular.

• Maculopatía diabética: la isquemia puede provocar una disminución gradual de la agudeza visual, mientras que el edema tiende a provocar una distorsión visual más aguda.

• Enfermedad genética: hay muchas afecciones degenerativas que pueden causar visión borrosa. Pueden afectar a los elementos de los medios visuales (por ejemplo, la córnea en el queratocono) o a la retina (por ejemplo, la enfermedad de Best).

• Toxicidad por fármacos - por ejemplo, hidroxicloroquina, metanol, etambutol y, más recientemente, se ha descrito con inhibidores de la COX-2.

• Otros agentes tóxicos, incluida la exposición a organofosforados.

• Neuropatías ópticas inflamatorias: suelen estar asociadas a enfermedades sistémicas como el sarcoide, la vasculitis o la sífilis.

• La fatiga ocular crónica, como ocurre con el uso excesivo del ordenador en condiciones adversas, puede producir visión borrosa.

Unilateral, gradual y doloroso

Enfermedad neoplásica o inflamatoria de la órbita y el globo.

Pérdida visual inexplicable desde el punto de vista médico

Esto puede ocurrir en cuatro circunstancias:

• No se ha diagnosticado la enfermedad orgánica.

• El paciente tiene visión borrosa como parte de un síndrome de síntomas médicamente inexplicables.

• La pérdida visual es psicosomática.

• Síndrome de Münchhausen (o enfermedad fabricada o inducida por los cuidadores - anteriormente conocido como síndrome de Münchhausen por poderes).

Nota: decidir que no existe una enfermedad orgánica subyacente es difícil y no es aconsejable sin la opinión de un especialista. Es posible que usted observe algunas características o sea consciente de algunos aspectos de la situación del paciente que le hagan plantearse la pregunta y, dependiendo de las circunstancias, puede merecer la pena mencionárselos al equipo de oftalmología. Por ejemplo

• Litigio en curso o reclamación de indemnización.

• Acontecimientos estresantes recientes o en curso.

• Episodios anteriores no diagnosticados examinados en otra parte del país.

Observe el comportamiento (evidencia de autolesión, frotamiento marcado de los ojos) y piense si la navegación es coherente con la agudeza visual registrada (normalmente se informa de entre 6/12 y ninguna percepción de la luz).

Tratamiento y gestión de la visión borrosa

Esto depende de la causa - véanse los artículos separados a través de enlaces. Si no se puede hacer un diagnóstico adecuado, y a menudo cuando se puede hacer, se requiere la ayuda de un oftalmólogo. Por regla general, las afecciones agudas y dolorosas deben remitirse el mismo día. Un caso sospechoso de arteritis de células gigantes (arteritis temporal) -en el que el paciente no tiene necesariamente dolor ocular- y una oclusión de la arteria central de la retina también requieren una remisión rápida.

Conducir

Consulte las directrices de la DVLA sobre la capacidad del paciente para conducir. Esto dependerá de la naturaleza del problema visual y de la causa subyacente.³