Cataratas y cirugía de cataratas

¿Qué son las cataratas?

Las cataratas son opacidades del cristalino. Algunas son pequeñas y no necesitan tratamiento, pero a menudo crecen lo suficiente como para bloquear la luz y obstruir la visión.

¿Cuáles son las causas de las cataratas?

El envejecimiento es la principal causa de desarrollo de cataratas en el mundo desarrollado, aunque también pueden formarse de forma congénita y tras diversas formas de lesión del cristalino. En los países en vías de desarrollo contribuyen otros factores, como la malnutrición, las enfermedades deshidratantes agudas y la exposición excesiva a los rayos ultravioleta (UV). La falta de acceso al tratamiento las convierte en una de las principales causas de pérdida de visión en todo el mundo.

¿Cuál es la frecuencia de las cataratas? (Epidemiología)¹

• La prevalencia de las cataratas aumenta con la edad: una revisión sistemática halló que la prevalencia agrupada (la prevalencia de los miembros de las muestras agrupadas) de cualquier catarata era:

  • 20-39 años - 3,01%.

  • 40-59 años - 16,97

  • Mayores de 60 años: 54,38%.

• Un estudio realizado en el Reino Unido en el que se tomó una muestra aleatoria de 1.547 personas de 65 años o más reveló que la prevalencia de cataratas que afectan a la visión era de:

  • 71% en personas mayores de 85 años.

  • 59% en personas de 80-84 años.

  • 42% en personas de 75-79 años.

  • 24% en personas de 70-74 años.

  • 16% en personas de 65-69 años.

• Las cataratas son poco frecuentes en los niños.

• En todo el mundo, las cataratas son la principal causa de pérdida de visión. Alrededor de 36 millones de personas en todo el mundo han perdido la vista, y en más de 12 millones de ellas se debe a las cataratas.

Factores de riesgo de las cataratas^{2 3}

Aparte de la edad, los tipos de factores de riesgo de cataratas más significativos en el mundo desarrollado son:

• Fumar

• Diabetes mellitus

• Corticosteroides sistémicos

Otros factores de riesgo que contribuyen a la formación de cataratas son:

• Traumatismo ocular.

• Sexo femenino.

• Uveítis.

• Exposición a los rayos UV.

• Mala alimentación.

• Estatus socioeconómico más bajo.

• Tabaquismo y alcohol.

• Toxinas - por ejemplo, drogas de abuso.

• Crisis de enfermedad deshidratante.

• Trastornos metabólicos - por ejemplo, galactosemia en niños.

• Enfermedades oculares inflamatorias y degenerativas.

• Los estudios genéticos estiman que la heredabilidad de una catarata asociada a la edad se sitúa en torno al 50%.

• No están claras las pruebas de que los esteroides tópicos (incluidos los inhalados) aumenten por sí solos el riesgo de formación de cataratas.^{4 5} .

En el mundo en desarrollo, los principales factores extrínsecos son:

• Dieta (desnutrición).

• Enfermedades deshidratantes agudas.

• Exposición acumulativa a la luz solar.

• En los países en desarrollo, las cataratas son frecuentes en adultos jóvenes y pueden estar asociadas a la atopia y a la diabetes.

¿Se pueden mejorar las cataratas con dieta?⁶

El desarrollo de cataratas adquiridas se debe principalmente al daño oxidativo, lo que naturalmente lleva a considerar la posibilidad de mejorar este daño aumentando la cantidad de antioxidantes en la dieta. Sin embargo, ninguna estrategia ha aportado pruebas convincentes de su eficacia para frenar el crecimiento de las cataratas. La idea actual es que no depende tanto del contenido de la dieta como de la eficacia de los sistemas internos para transportar los antioxidantes endógenos al cristalino. Por lo tanto, la investigación futura debe tener en cuenta la fisiología subyacente de cómo se suministran, absorben y metabolizan los nutrientes y antioxidantes específicos para mantener y restaurar los niveles de antioxidantes en las distintas regiones del cristalino.

Fisiopatología de la catarata^{7 8}

El cristalino sigue creciendo después del nacimiento, y las nuevas fibras secundarias se añaden como capas externas. Las nuevas fibras del cristalino se generan a partir del epitelio del cristalino. Las fibras viejas no se eliminan.

La transparencia del cristalino depende de muchos factores, como su estructura microscópica y su composición química. El cristalino consta de tres partes principales: la cápsula, el epitelio y las fibras. El cristalino no tiene nervios, vasos sanguíneos ni tejido conjuntivo.

• La cápsula del cristalino es elástica y está compuesta de colágeno.

• El epitelio del cristalino, situado en la parte anterior del cristalino, entre la cápsula y las fibras, regula la homeostasis del cristalino y deposita constantemente nuevas fibras.

• Las fibras del cristalino forman la mayor parte de la lente. Son células largas, delgadas y transparentes, dispuestas longitudinalmente desde los polos posterior a anterior. Están apiladas y dispuestas en capas concéntricas. No tienen núcleo y están compuestas principalmente por cristalinas (proteínas hidrosolubles). La transparencia del cristalino se mantiene gracias a la disposición de estas fibras, su ausencia de cuerpos intracelulares como núcleos y sus citoesqueletos que mantienen la arquitectura.

La transparencia se mantiene gracias a la estructura de las proteínas del cristalino y a la forma en que están apiladas, unidas y alineadas. La alteración de las fibras de cristalino afectará a la integridad de la estructura cuidadosamente compuesta, provocando la agregación de proteínas. Las cataratas son el resultado de la deposición de proteínas agregadas en el cristalino, lo que provoca opacidad, dispersión de la luz, visión doble y obstrucción de la visión.

Un segundo factor que contribuye al envejecimiento es la acumulación de pigmento amarillo-marrón en el cristalino. Esto no afecta a la nitidez de la imagen, pero sí a la visión de los colores y al contraste, por lo que puede dificultar la lectura.² .

Síntomas de cataratas⁹

¿Cuáles son los síntomas de las cataratas?

Depende del tamaño y la localización de la opacidad y de si afecta a uno o a ambos ojos. Las características más frecuentes son:

• Pérdida gradual e indolora de la visión.

• Dificultades con la lectura.

• Incapacidad para reconocer caras.

• Problemas para ver la televisión.

• Diplopía en un ojo.

• Haloes.

Muchas cataratas se presentan antes de ser sintomáticas, porque el óptico las detecta en un examen ocular rutinario.

Las cataratas suelen describirse por la parte del cristalino especialmente afectada. Esto también afecta a su presentación típica. Existen muchas subdivisiones posibles, pero en general se describen tres grandes categorías:

• Esclerosis nuclear: esta catarata está formada por nuevas capas de fibra (añadidas con el envejecimiento) que comprimen el núcleo del cristalino. Los síntomas típicos son:

  • Contraste gradualmente reducido.

  • Intensidad de color reducida.

  • Lectura que puede ser sorprendentemente buena para el nivel de agudeza.

  • Dificultad para ver pelotas de golf, matrículas de coches, etc.

  • Dificultad para reconocer caras.

• Cortical: se añaden nuevas fibras al exterior del cristalino, que envejecen y producen radios corticales. Estos pueden no producir síntomas a menos que sea en el eje visual o toda la corteza se ve afectada cuando está "madura":

  • Dispersión de la luz por opacidades.

  • Problemas de deslumbramiento al conducir, sobre todo de noche.

  • Dificultad para leer.

  • La actividad diurna se ve relativamente poco afectada, ya que el iris está contraído.

• Subcapsular posterior: opacidades en la corteza posterior central. Esto puede ocurrir en pacientes jóvenes y puede causar deslumbramiento ± deterioro de la visión de cerca:

  • Discapacidad visual con buena iluminación - menos problemas con poca luz cuando la pupila está dilatada.

  • Dificultad en la conducción diurna.

  • Dificultad para leer.

Cataratas pediátricas¹
Pueden ser:

• Congénitas : hereditarias/genéticas, metabólicas (por ejemplo, galactosemia), infección intrauterina(toxoplasmosis, otras, rubéola, citomegalovirus, herpessimple (TORCH)).

• Desarrollo: genético, metabólico (por ejemplo, deficiencia de galactocinasa).

• Adquiridas: metabólicas (por ejemplo, diabetes mellitus), traumáticas, post-radioterapia.

La causa más frecuente de cataratas congénitas son las infecciones: rubéola (la más común), sarampión, varicela, citomegalovirus, herpes simple, herpes zóster, poliomielitis, gripe, virus de Epstein-Barr, sífilis y toxoplasmosis. Otras causas son los síndromes metabólicos y genéticos.

Signos de cataratas

• Las opacidades pueden verse como defectos en el reflejo rojo obtenido cuando el oftalmoscopio se mantiene a 60 cm del ojo. Esto se aprecia mejor con la pupila dilatada.

• El cristalino puede parecer marrón o blanco cuando se proyecta una luz brillante sobre el ojo.

Compruébalo:

• La agudeza visual no mejora al ver la prueba a través de un estenopo.

• El paciente puede indicar dónde se coloca la luz.

• Las reacciones pupilares son normales.

Diagnóstico diferencial

• Degeneración macular

• Presbicia

• Enfermedad retiniana

Tratamiento y gestión de las cataratas²

No existe prevención ni tratamiento médico probados para las cataratas. La cirugía moderna de la catarata consiste en la extracción y sustitución del cristalino. La técnica puede ser intracapsular o extracapsular, aunque en la actualidad la extracción intracapsular rara vez se realiza. La extirpación quirúrgica de la catarata es el único tratamiento eficaz para recuperar o mantener la visión.

En el mundo desarrollado, las cataratas se tratan fácilmente antes de que la visión se vea gravemente afectada. En los países en vías de desarrollo, las cataratas provocan graves problemas de visión. Esto se debe a que la mayoría de la gente no busca consejo hasta que la catarata está avanzada o el ojo ha desarrollado glaucoma inducido por la lente, una enfermedad dolorosa. Esto se debe en parte a la falta de concienciación y en parte a la falta de asistencia sanitaria pública o financiada con fondos sociales en países donde las condiciones socioeconómicas son malas. Muchos países carecen de suficientes médicos para satisfacer la demanda, sobre todo en las zonas rurales.

Cirugía de cataratas^{9 1}

No existe un umbral absoluto de agudeza visual a partir del cual esté indicada la cirugía. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja que la decisión de derivar a una persona con cataratas para que se someta a una intervención quirúrgica se base en una conversación con ella que incluya: cómo afecta la catarata a la visión y la calidad de vida de la persona; si afecta a uno o a ambos ojos; qué implica la cirugía de cataratas, incluidos los posibles riesgos y beneficios; cómo puede verse afectada la calidad de vida de la persona si decide no someterse a una intervención quirúrgica de cataratas y si la persona desea someterse a una intervención quirúrgica de cataratas. Se establece que el acceso a la cirugía de cataratas no debe restringirse en función de la agudeza visual.⁹ .

Extracción extracapsular del cristalino: extracción manual y facoemulsificación
La extracción extracapsular del cristalino implica la extirpación de la cápsula anterior y la extracción del núcleo y la corteza del cristalino, ya sea manualmente mediante una gran incisión en el limbo, o tras la facoemulsificación del cristalino mediante ultrasonidos a través de una incisión más pequeña. La cápsula posterior se deja para soportar la lente artificial implantada.

La cirugía de cataratas puede realizarse en el día, con un anestésico inyectado localmente o incluso con colirios anestésicos. Los cuidados postoperatorios incluyen el uso de antibióticos tópicos y esteroides, y la evitación de actividades extenuantes. Durante la intervención pueden implantarse lentes intraoculares multifocales (no acomodativas) que proporcionan una buena visión.¹⁰ .

La facoemulsificación es la técnica extracapsular más utilizada, segura y eficaz:

• Se realiza una incisión de 3 mm de diámetro en la esclerótica.

• Se realiza un orificio redondo de aproximadamente 5 mm de diámetro en la cápsula del cristalino.

• El núcleo duro del cristalino se licua mediante una sonda ultrasónica introducida a través del orificio, y se extrae.

• Se aspiran las fibras de las lentes blandas.

• La lente de sustitución se coloca plegada en la bolsa capsular ahora vacía, donde se despliega.

• El orificio suele curarse sin suturas.

• La facoemulsificación implica una incisión más pequeña, con menores tasas de complicaciones.

• La recuperación visual es más rápida tras la facoemulsificación

• La facoemulsificación produce menos astigmatismo inducido

• Sin embargo, la extracción extracapsular manual por pequeña incisión es más rápida, requiere un equipo menos sofisticado y es menos costosa. Sigue siendo la técnica preferida en muchas partes del mundo en desarrollo.¹¹ .

• La proporción de pacientes que consiguen una agudeza visual corregida mejor que 6/12 al cabo de tres meses es similar para los dos procedimientos¹² .

Extracción intracapsular
Consiste en extraer el cristalino en su totalidad. El cristalino puede sustituirse por una lente de plástico que puede suturarse en el surco. Anteriormente, los pacientes solían quedar afáquicos tras la cirugía intracapsular de cataratas. La potencia refractiva del cristalino en su estado natural es de unas 18 dioptrías, por lo que un ojo sin cristalino (ojo afáquico) necesita gafas muy potentes. Esto provoca importantes problemas visuales, como que los objetos parezcan estar más cerca de lo que están en realidad, pérdida de campo visual y un anillo de ceguera Un problema añadido es que en el mundo en desarrollo no siempre se ha podido disponer de esas gafas.

La técnica intracapsular se utilizó ampliamente en el pasado, pero se ha abandonado en gran medida debido a la mayor tasa de complicaciones y la mayor incisión necesaria, las dificultades de la afaquia y la mayor disponibilidad de lentes artificiales.

Cataratas

Complicaciones de la cirugía de cataratas^{13 14 15 16}

La cirugía de cataratas es un procedimiento seguro y satisfactorio en la mayoría de los casos. La mala visión después de la cirugía de cataratas se debe generalmente a:

• Corrección inadecuada del defecto refractivo postoperatorio.

• No detectar enfermedades oculares preexistentes. Los pacientes que requieren cirugía de cataratas suelen presentar enfermedades oculares graves coexistentes, como glaucoma, degeneración macular asociada a la edad, retinopatía diabética y ambliopía.

• Complicaciones quirúrgicas.

La complicación más frecuente es la rotura capsular con pérdida de vítreo, que es significativa, ya que suele asociarse a un peor pronóstico. También aumenta el riesgo de endoftalmitis, que es poco frecuente pero devastadora.

Complicaciones tempranas de la cirugía de cataratas

• Rotura de la cápsula posterior con o sin pérdida de vítreo (1-3%).

• Suturas sobresalientes o rotas.

• Traumatismo en el iris.

• Wound gape or prolapse of iris (<1%).

• Anterior chamber haemorrhage (<1%).

• Vitreous haemorrhage (<1%).

• Choroidal haemorrhage (<1%).

• Endoftalmitis: una enfermedad devastadora pero poco frecuente que se produce en aproximadamente el 0,05-0,1% de los casos. Staphylococcus epidermidis es el organismo infeccioso más común.^{17 18} .

• Uveítis refractaria debida a una infección de bajo grado. Puede evitarse mediante profilaxis antibiótica intraoperatoria.¹⁹ .

Complicaciones tardías de la cirugía de cataratas

• Opacificación de la cápsula posterior: se trata de una complicación tardía (en torno al 40%) y es el hallazgo más frecuente. La visión suele recuperarse con una capsulotomía láser.

• Edema macular cistoide, más frecuentemente diagnosticado por angiografía (1%).

• Uveítis.

• Desprendimiento de retina, que puede producirse semanas, meses o incluso años después. El riesgo a lo largo de la vida es de aproximadamente 1 por cada 150 operaciones, más probable en caso de miopía alta.

• Open-angle glaucoma (<1%).

• Closed-angle glaucoma (<1%).

• Queratopatía bullosa (complicación poco frecuente).

• Mayor riesgo de degeneración macular asociada a la edad que requiere terapia fotodinámica²⁰ .

• Disfotopsias.

Las disfotopsias negativas y positivas son fenómenos ópticos no deseados que se producen tras la cirugía de cataratas debido a artefactos de luz intraocular que se reflejan en la LIO.^{21 22 23} . Son la principal causa de insatisfacción posquirúrgica. La disfotopsia positiva (deslumbramientos, halos y destellos) se atribuye en gran medida a los efectos de los bordes del implante, mientras que la disfotopsia negativa parece estar relacionada con la estructura anatómica del paciente. Las mejoras en el diseño de los bordes han reducido los efectos de la disfotopsia positiva, que anteriormente se había observado en el 12-67% de los pacientes. Sin embargo, la disfotopsia negativa (2,5% de los pacientes) sigue siendo poco conocida.

La mayoría de las disfotopsias se resuelven o disminuyen con el tiempo. Sin embargo, en el 0,2 al 1% de los pacientes persisten síntomas graves²⁴ . La implantación de una lente intraocular secundaria (LIO) puede aliviar las disfotopsias negativas²⁵ .

Las complicaciones quirúrgicas son más probables en pacientes con distrofias existentes, cataratas maduras o ametropías elevadas (>6 dioptrías de miopía o hipermetropía). Se han ideado sistemas de puntuación sencillos para estratificar a los pacientes en tres grupos de riesgo. Esto permite un asesoramiento individualizado sobre el riesgo²⁶ .

No existen cifras exhaustivas sobre los resultados de la cirugía de cataratas en los países en desarrollo ni sobre la importancia relativa de las gafas, la selección del paciente y la cirugía. Sin embargo, se cree que al menos el 25% de los seis millones de operaciones de cataratas que se realizan anualmente en los países en desarrollo tienen malos resultados. Aproximadamente una cuarta parte se debe a complicaciones quirúrgicas.¹⁵ .

Pronóstico^{1 27}

Adultos

• Las cataratas asociadas a la edad son progresivas y su avance es variable e impredecible. Sin tratamiento, la mayoría de las personas con cataratas desarrollarán una discapacidad visual grave.

• El rendimiento visual del ojo se considera generalmente en términos de agudeza, sensibilidad al contraste, discapacidad por deslumbramiento, campos visuales y visión del color. Los resultados de la cirugía de cataratas se han evaluado principalmente sólo en términos de agudeza.

• Con cirugía, el 95% de las personas tendrán una visión mejor corregida de 6/12 si no hay ningún otro problema en el ojo.

• Estudios más recientes han analizado la autoevaluación de los resultados y dejan claro que los pacientes pueden considerar que la cirugía no ha tenido éxito a pesar de la mejora de la agudeza visual si, por ejemplo, se produce anisometropía o alteraciones en el ojo contralateral.

• Un análisis sueco demostró que el 84% de los pacientes experimentaron un beneficio global de la cirugía, el 7% no comunicó ningún cambio y el 9% informó de un aumento de las dificultades en las actividades de la vida diaria¹⁸ .

• La comorbilidad ocular preoperatoria visualmente significativa fue el factor predictivo más importante de un mal resultado subjetivo. La edad avanzada no lo fue per se. El mayor beneficio se observó en la segunda cirugía ocular en pacientes más jóvenes.

• Los pacientes pueden sentirse decepcionados al descubrir que necesitan gafas para ver de lejos después de la cirugía de cataratas, cuando no las necesitaban antes de la intervención.

Niños

• Las cataratas no tratadas en niños menores de 10 años provocan ambliopía, lo que conlleva una discapacidad visual de por vida incluso si las cataratas se extirpan posteriormente.

• La mayoría de los niños con cataratas unilaterales tienen una visión normal en el ojo sin cataratas. La mayoría de los niños que reciben tratamiento para cataratas bilaterales sólo consiguen una visión parcial.

Conducir²⁸

Aconsejar al paciente que no conduzca y que se ponga en contacto con la DVLA si se da alguno de los siguientes casos. Es probable que se aplique en caso de cataratas bilaterales graves o tras extracciones de cataratas bilaterales fallidas:

Permiso del grupo 1 (para conducir un coche o una moto)

• Leer con buena luz diurna (con ayuda de gafas o lentillas si se llevan) una marca de matrícula fijada a un vehículo de motor y que contenga letras y cifras de 79 milímetros de alto y 50 milímetros de ancho a una distancia de 20 metros, o a una distancia de 20,5 metros cuando los caracteres tengan 79 milímetros de alto y 57 milímetros de ancho.

• La agudeza visual (con la ayuda de gafas o lentes de contacto si es necesario) debe ser de al menos 6/12 con los dos ojos abiertos (o en el único ojo si sólo tiene visión en un ojo).

• Tenga en cuenta que, en presencia de cataratas, el deslumbramiento puede afectar a su capacidad para cumplir los requisitos de la matrícula, aunque su agudeza sea suficientemente buena.

Permiso del grupo 2 (para conducir un vehículo más grande)

• Tener una agudeza visual, utilizando lentes correctoras si es necesario, de al menos 6/7,5 (0,8 decimales) en el mejor ojo y de al menos 6/12 (0,5 decimales) en el otro ojo.

• La agudeza no corregida en cada ojo debe ser de al menos 3/60.

• Cuando se utilicen gafas para cumplir las normas mínimas, deberán tener un poder corrector ≤+8 dioptrías.

• También es necesario que todos los conductores de vehículos del Grupo 2 puedan cumplir los requisitos de agudeza visual del Grupo 1 prescritos y pertinentes.

En presencia de cataratas, el deslumbramiento puede afectar a la capacidad de cumplir el requisito de la matrícula, incluso con una agudeza adecuada.

En caso de duda sobre la aptitud para conducir, aconseje al paciente que se ponga en contacto con la DVLA o que pida aclaraciones a un oftalmólogo.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.