Rabdomiólisis y mioglobinuria

¿Qué es la rabdomiólisis?¹

La rabdomiólisis (lisis de las células del músculo esquelético) es un síndrome clínico de mialgia y debilidad localizada o generalizada aguda o subaguda, asociado con un aumento rápido en el nivel de creatina quinasa (CK) en suero:

• En aislamiento, los síntomas clínicos combinados con un valor de corte de CK superior a 1000 UI/L o CK más de 5 veces el límite superior de lo normal representan rabdomiólisis leve.

• La mioglobinuria adicional y la lesión renal aguda indican rabdomiólisis severa.

Esta definición se mantiene después de excluir la elevación de CK debido a otras etiologías como infarto de miocardio, estado epiléptico o enfermedad neuromuscular crónica. La coexistencia de rabdomiólisis en estas etiologías también es una posibilidad con elevación aguda de CK.

¿Qué es la mioglobinuria?¹

La mioglobina normalmente está unida a las globulinas plasmáticas y tiene una rápida depuración renal con una vida media de 2-3 horas. Una pequeña cantidad de mioglobina filtrada (0.01-5%) se excreta normalmente con la orina. La concentración normal de mioglobina en el suero es inferior a 5.7nmol/L (100 μg/L) y en la orina inferior a 0.57nmol/L (10 μg/L).

Después de la ocurrencia de daño muscular, los niveles de mioglobina circulante superan la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas, alcanzan los glomérulos y finalmente se excretan en la orina. Antes de que la orina se decolore (marrón sucio) por la mioglobina, el nivel de mioglobina en la orina debe exceder 57000 nmol/L (100 mg/dl).

En la rabdomiólisis, el nivel de mioglobina en el suero aumenta dentro de 1 a 3 horas, alcanza su pico en 8 a 12 horas, y luego vuelve a la normalidad dentro de las 24 horas después del inicio de la lesión. La detección de mioglobina en la sangre o la orina es patognomónica para el diagnóstico de rabdomiólisis, siempre que se realice en las fases iniciales del síndrome (dentro de las primeras 24 horas). La mioglobinuria se detecta en el 17% de los pacientes con rabdomiólisis.

Fisiopatología de la rabdomiólisis

La función de los miocitos en circunstancias normales se mantiene gracias a los canales dependientes de adenosina trifosfato, que aseguran niveles efectivos de iones celulares y desempeñan un papel en el eflujo de calcio de los miocitos.² El daño a la membrana del miocito (por ejemplo, debido a un trauma o falta de energía para los canales de la membrana celular) provoca un aumento en la cantidad de calcio en la célula, lo que lleva a la apoptosis a través de varias enzimas proteolíticas.³ Esto conduce a la necrosis muscular y a la liberación de varias sustancias en la circulación, por ejemplo, mioglobina, potasio, fosfato, creatina quinasa (CK) y urato.⁴

El proceso es auto-perpetuante ya que el daño a las células musculares libera más calcio, el cual puede ser absorbido por los miocitos circundantes, causando más necrosis muscular y más fuga de iones y proteínas en la circulación.⁵

La mioglobina es una proteína del músculo esquelético involucrada en el metabolismo, y la mioglobinemia generalmente ocurre antes de un aumento en la creatina quinasa (CK) en la rabdomiólisis. Cualquier mioglobina que llegue a la circulación será filtrada por los riñones y puede provocar una lesión renal aguda a través de toxicidad directa o precipitación, o ambas.⁶ Este proceso es facilitado por un entorno acidótico y la hipovolemia.⁶ La mioglobina puede aparecer en la orina (mioglobinuria) causando orina de color 'té' con una tira reactiva de orina positiva para sangre. Esto último puede causar confusión con hematuria y hemoglobinuria.

¿Qué tan común es la rabdomiólisis? (Epidemiología)⁷

Se reportan alrededor de 25,000 casos de rabdomiólisis cada año en los EE. UU. La prevalencia de lesión renal aguda en la rabdomiólisis es de aproximadamente 5-30%. Puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayoría de los casos se observan en adultos. Es más común en hombres. La raza afroamericana, la obesidad y la edad superior a 60 años son factores que demuestran una mayor incidencia de rabdomiólisis. En los niños, la infección es la causa más común.

Se producen altas incidencias durante calamidades como terremotos y guerras debido a la aparición del síndrome de aplastamiento. .

Causas de la rabdomiólisis (etiología)^{5 7}

Cualquier proceso que conduzca a la necrosis muscular puede llevar a la mioglobinuria y, por lo tanto, a un mayor riesgo de rabdomiólisis. Por ejemplo:

Síntomas de rabdomiólisis (presentación)⁷

Muchas características son inespecíficas y, por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha clínica; por ejemplo, pacientes ancianos, antecedentes de trauma, antecedentes de una caída seguida de un largo período de tiempo en el suelo.

• Pueden haber características relacionadas con la causa subyacente - por ejemplo, músculos hinchados y dolorosos, parestesia de las extremidades en el síndrome compartimental o sensibilidad muscular.

• Síntomas inespecíficos - por ejemplo, fiebre, malestar, anorexia, náuseas y vómitos.

• Los pacientes ancianos pueden presentar confusión, agitación y delirio.

• Los pacientes pueden estar anúricos y clínicamente deshidratados.

• Mialgia y debilidad muscular.

• 'Puede estar presente orina de color 'té'.

• Las características de presentación también pueden estar relacionadas con la liberación de los electrolitos intracelulares, lo cual puede ser fatal:
  

  • Iones de potasio aumentados - bloqueo cardíaco, taquicardia ventricular, asistolia.

  • Disminución de iones de calcio - también puede estar asociada con arritmias y tetania.

• Coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico de rabdomiólisis⁷

• Esto se basa en fundamentos clínicos, por ejemplo, la historia clínica de apoyo.

• Los niveles de CK están persistentemente elevados.

• Orina - de color 'té' y positiva para sangre en la prueba de tira reactiva. La hemoglobinuria se verá similar macroscópicamente y ambas cambiarán el reactivo común de la tira reactiva de análisis de orina incluso cuando no haya eritrocitos en la microscopía. Se pueden distinguir mediante electroforesis, espectrofotometría u otras técnicas. También existen pruebas directas para la mioglobinuria, como los inmunoensayos, pero dado que el curso temporal sugiere que la mioglobinuria está presente muy temprano, su utilidad puede ser limitada.

• Electrolitos - alto potasio, bajo calcio, alto fosfato.

• La gammagrafía ósea, la resonancia magnética, la tomografía computarizada o el ultrasonido pueden ser útiles en algunos casos.

• Las investigaciones para delinear la causa subyacente pueden estar indicadas - por ejemplo, biopsia muscular y pruebas genéticas en casos recurrentes.

Complicaciones de la rabdomiólisis⁷

Las complicaciones de la rabdomiólisis son la causa de mortalidad y morbilidad en estos pacientes. Estas incluyen:

• Hiperpotasemia causando arritmias y paro cardíaco.

• Hipocalcemia (empeorado por hiperfosfatemia).

• Anomalías hepáticas - pero la AST puede estar alta representando la AST muscular.

• Acidosis metabólica.

• Lesión renal aguda por la precipitación y obstrucción de los túbulos renales debido a la mioglobinuria y la hipovolemia.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Acumulación de líquido en el músculo dañado que contribuye a la hipovolemia y puede llevar a un síndrome compartimental.

También puede haber complicaciones derivadas de la lesión original, por ejemplo, quemaduras asociadas con sepsis. La presencia de hipercalemia, acidosis metabólica y lesión renal aguda es más probable que se asocie con una mayor morbilidad y mortalidad.

Tratamiento para la rabdomiólisis⁷

• Rehidratación de fluidos - debe ser rápida; este es el aspecto más importante del tratamiento, ya que conducirá a menos precipitación y toxicidad de la mioglobina en los riñones y diluirá los nefrotoxinas.

• Tratar la hipercalemia - gluconato de calcio (si está indicado) e infusiones de dextrosa-insulina.

• Diuréticos: se han utilizado diuréticos de asa, pero su uso es controvertido y los beneficios parecen ser marginales.

• Diuresis alcalina - la alcalinización de la orina con bicarbonato puede reducir el riesgo de lesión renal aguda. La administración de acetazolamida podría ser útil, ya que mejora la alcalinización de la orina.

• Si la función renal no mejora, los pacientes están en riesgo de necrosis tubular aguda, en cuyo caso puede ser necesaria la hemodiálisis.

• No es necesario corregir la hipocalcemia y la hiperfosfatemia a menos que sean peligrosamente bajas; mejoran a medida que disminuye la CK.

• Tratar la causa subyacente si es necesario.

Estatinas y miotoxicidad¹⁵

• Las estatinas se utilizan ampliamente y su uso se ha asociado con una reducción en la mortalidad y morbilidad en la enfermedad coronaria y cerebrovascular.

• Están asociados con dolores y molestias musculares y pueden causar miositis y rabdomiólisis, lo cual puede ser fatal.

• La cerivastatina fue la estatina más utilizada asociada con rabdomiólisis y posteriormente fue retirada.

• El riesgo de rabdomiólisis con estatinas aumenta en los ancianos, con el uso de medicamentos que interactúan (por ejemplo, fibratos) e hipotiroidismo.

• Si los pacientes que toman estatinas desarrollan miositis (dolor muscular, sensibilidad y debilidad muscular) o mialgia, entonces se debe suspender la estatina y verificar urgentemente el nivel de CK. Si el nivel de CK es normal, considere cambiar a otro miembro o reiniciar a una dosis más baja con un monitoreo cauteloso. La presencia de rabdomiólisis requerirá la suspensión del tratamiento y el manejo como se describe arriba.