Rabdomiólisis y mioglobinuria

¿Qué es la rabdomiólisis?¹

La rabdomiólisis (lisis de las células del músculo esquelético) es un síndrome clínico de mialgia y debilidad aguda o subaguda, localizada o generalizada, asociada a un rápido aumento del nivel sérico de creatincinasa (CK):

• De forma aislada, los síntomas clínicos combinados con un valor de corte de la CK superior a 1.000 UI/l o una CK superior a 5 veces el límite superior de la normalidad representan una rabdomiólisis leve.

• La mioglobinuria adicional y la lesión renal aguda indican rabdomiólisis grave.

Esta definición es válida tras excluir la elevación de la CK debida a otras etiologías como infarto de miocardio, estado epiléptico o enfermedad neuromuscular crónica. La coexistencia de rabdomiólisis en estas etiologías es también una posibilidad con elevación aguda de CK.

¿Qué es la mioglobinuria?¹

La mioglobina se une normalmente a las globulinas plasmáticas y tiene un aclaramiento renal rápido con una semivida de 2-3 horas. Una pequeña cantidad de mioglobina filtrada (0,01-5%) se elimina normalmente con la orina. La concentración normal de mioglobina en el suero es inferior a 5,7nmol/L (100 μg/L) y en la orina inferior a 0,57nmol/L (10 μg/L).

Tras la aparición de una lesión muscular, los niveles de mioglobina circulante superan la capacidad de unión a las proteínas plasmáticas, alcanzan los glomérulos y acaban excretándose por la orina. Antes de que la orina se decolore (marrón sucio) por la mioglobina, el nivel de mioglobina en la orina debe superar los 57000 nmol/L (100 mg/ dl).

En la rabdomiólisis, el nivel de mioglobina en el suero aumenta en 1-3 horas, alcanza su máximo en 8-12 horas y luego vuelve a la normalidad en 24 horas tras el inicio de la lesión. La detección de mioglobina en sangre u orina es patognomónica para el diagnóstico de rabdomiólisis, siempre que se realice en las fases iniciales del síndrome (en las primeras 24 horas). La mioglobinuria se detecta en el 17% de los pacientes con rabdomiólisis.

Fisiopatología de la rabdomiólisis

En circunstancias normales, la función de los miocitos se mantiene gracias a los canales dependientes del trifosfato de adenosina, que garantizan niveles efectivos de iones celulares y desempeñan un papel en el eflujo de calcio de los miocitos.² El daño de la membrana del miocito (por ejemplo, debido a un traumatismo o a la falta de energía para los canales de la membrana celular) provoca un aumento de la cantidad de calcio en la célula, lo que conduce a la apoptosis a través de diversas enzimas proteolíticas.³ Esto conduce a la necrosis muscular y a la liberación de diversas sustancias a la circulación - por ejemplo, mioglobina, potasio, fosfato, creatina quinasa (CK) y urato.⁴

El proceso se autoperpetúa en la medida en que el daño a las células musculares libera más calcio que puede ser absorbido por los miocitos circundantes, lo que provoca una mayor necrosis muscular y una mayor fuga de iones y proteínas a la circulación.⁵

La mioglobina es una proteína del músculo esquelético implicada en el metabolismo, y la mioglobinemia suele producirse antes que un aumento de la creatina quinasa (CK) en la rabdomiólisis. Cualquier mioglobina que llegue a la circulación será filtrada por los riñones y puede provocar una lesión renal aguda por toxicidad directa o precipitación, o ambas.⁶ Este proceso se ve facilitado por un entorno acidótico y la hipovolemia.⁶ La mioglobina puede aparecer en la orina (mioglobinuria) provocando una orina "color té" con una tira reactiva de orina positiva para sangre. Esto último puede confundirse con la hematuria y la hemoglobinuria.

¿Es frecuente la rabdomiólisis? (Epidemiología)⁷

Cada año se registran en EE.UU. unos 25.000 casos de rabdomiólisis. La prevalencia de la lesión renal aguda en la rabdomiólisis es de aproximadamente el 5-30%. Puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayoría de los casos se observan en adultos. Es más frecuente en hombres. La raza afroamericana, la obesidad y la edad superior a 60 años son factores que demuestran una mayor incidencia de la rabdomiólisis. En los niños, la infección es la causa más frecuente.

Se producen altas incidencias durante calamidades como terremotos y guerras debido a la aparición del síndrome de aplastamiento. .

Causas de la rabdomiólisis (etiología)^{5 7}

Cualquier proceso que provoque necrosis muscular puede dar lugar a mioglobinuria y, por tanto, a un mayor riesgo de rabdomiólisis. Por ejemplo:

Síntomas de la rabdomiólisis (presentación)⁷

Muchas características son inespecíficas y, por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha clínica; por ejemplo, pacientes de edad avanzada, antecedentes de traumatismo, antecedentes de una caída seguida de una larga permanencia tumbado en el suelo.

• Puede haber características relacionadas con la causa subyacente, por ejemplo, músculos hinchados y doloridos, parestesia de las extremidades en el síndrome compartimental o sensibilidad muscular.

• Síntomas inespecíficos: por ejemplo, fiebre, malestar, anorexia, náuseas y vómitos.

• Los pacientes ancianos pueden presentar confusión, agitación y delirio.

• Los pacientes pueden estar anúricos y clínicamente deshidratados.

• Mialgia y debilidad muscular.

• Puede haber orina del color del té.

• Las características de presentación también pueden estar relacionadas con la liberación de electrolitos intracelulares, que puede ser mortal:
  

  • Aumento de iones de potasio: bloqueo cardíaco, taquicardia ventricular, asistolia.

  • Disminución de los iones de calcio: también puede asociarse a arritmias y tetania.

• Coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico de la rabdomiólisis⁷

• Se basa en motivos clínicos, por ejemplo, el historial clínico de apoyo.

• Los niveles de CK están persistentemente elevados.

• Orina - "color té" y positiva para sangre en la prueba de tira reactiva. La hemoglobinuria tendrá un aspecto macroscópico similar y ambas cambiarán el reactivo común de la tira reactiva del análisis de orina aunque no haya glóbulos rojos en el microscopio. Pueden distinguirse mediante electroforesis, espectrofotometría u otras técnicas. También existen pruebas directas para la mioglobinuria, como los inmunoensayos, pero como el curso temporal sugiere que la mioglobinuria está presente muy pronto, su utilidad puede ser limitada.

• Electrolitos - potasio alto, calcio bajo, fosfato alto.

• La gammagrafía ósea, la resonancia magnética, la tomografía computarizada o la ecografía pueden ser útiles en algunos casos.

• Pueden estar indicadas investigaciones para delinear la causa subyacente, por ejemplo, biopsia muscular y pruebas genéticas en casos recurrentes.

Complicaciones de la rabdomiólisis⁷

Las complicaciones de la rabdomiólisis son la causa de mortalidad y morbilidad en estos pacientes. Entre ellas se incluyen:

• Hiperpotasemia causante de arritmias y paro cardíaco.

• Hipocalcemia (agravada por hiperfosfatemia).

• Anomalías hepáticas - pero la AST puede ser alta representando la AST muscular.

• Acidosis metabólica.

• Lesión renal aguda por precipitación y obstrucción de los túbulos renales por mioglobinuria e hipovolemia.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Acumulación de líquido en el músculo dañado, que se suma a la hipovolemia y puede provocar un síndrome compartimental.

También puede haber complicaciones derivadas de la agresión original, por ejemplo, quemaduras asociadas a sepsis. La presencia de hiperpotasemia, acidosis metabólica y lesión renal aguda se asocia con mayor probabilidad a una mayor morbilidad y mortalidad.

Tratamiento de la rabdomiólisis⁷

• Rehidratación de líquidos: debe ser rápida; es el aspecto más importante del tratamiento, ya que provocará una menor precipitación y toxicidad de la mioglobina en los riñones y diluirá las nefrotoxinas.

• Tratar la hiperpotasemia: gluconato cálcico (si está indicado) e infusiones de dextrosa-insulina.

• Diuréticos: se han utilizado diuréticos de asa, pero su uso es controvertido y los beneficios parecen ser marginales.

• Diuresis alcalina: la alcalinización de la orina con bicarbonato puede reducir el riesgo de lesión renal aguda. La administración de acetazolamida puede resultar útil, ya que potencia la alcalinización de la orina.

• Si la función renal no mejora, los pacientes corren el riesgo de sufrir necrosis tubular aguda, en cuyo caso puede ser necesaria la hemodiálisis.

• La hipocalcemia y la hiperfosfatemia no necesitan corregirse a menos que sean peligrosamente bajas - mejoran a medida que desciende la CK.

• Tratar la causa subyacente si es necesario.

Estatinas y miotoxicidad¹⁵

• Las estatinas se utilizan ampliamente y su uso se ha asociado a una reducción de la mortalidad y la morbilidad en la cardiopatía coronaria y la enfermedad cerebrovascular.

• Se asocian a dolores musculares y pueden causar miositis y rabdomiólisis, que pueden ser mortales.

• La cerivastatina fue la estatina más frecuentemente utilizada con rabdomiólisis asociada y fue retirada posteriormente.

• El riesgo de rabdomiólisis con estatinas aumenta en los ancianos, con el uso de medicamentos que interactúan (por ejemplo, fibratos) y el hipotiroidismo.

• Si los pacientes que toman estatinas desarrollan miositis (dolor muscular, sensibilidad muscular y debilidad) o mialgia, debe suspenderse la estatina y comprobarse urgentemente la CK. Si el nivel de CK es normal, considerar cambiar a otro miembro o reiniciar a una dosis más baja con una monitorización cautelosa. La presencia de rabdomiólisis requerirá la interrupción del tratamiento y el tratamiento descrito anteriormente.