Síndrome neuroléptico maligno

Sinónimo: síndrome neuroléptico maligno

¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno?¹

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a rare but potentially life-threatening idiosyncratic reaction to antipsychotic drugs. It causes fever, muscular rigidity, altered mental status and autonomic dysfunction. The syndrome is usually associated with potent neuroleptics such as haloperidol and fluphenazine.

Se cree que la anomalía patológica subyacente es el bloqueo central de los receptores D2 o el agotamiento de la dopamina en el hipotálamo y las vías nigroestriadas/espinales. Esto conduce a un punto de ajuste elevado de la temperatura, una alteración de la homeostasis térmica normal y una rigidez muscular inducida extrapiramidalmente. Sin embargo, esto no explica por qué a veces se produce con fármacos neurolépticos de baja potencia u otros medicamentos sin actividad antidopaminérgica conocida.

Se cree que pueden estar implicados otros mecanismos, como cambios en el metabolismo del calcio del músculo esquelético o hiperactividad simpatoadrenal. La enfermedad comparte muchas características con el síndrome serotoninérgico y la hiperpirexia maligna. Representa un reto diagnóstico.

How common is neuroleptic malignant syndrome? (Epidemiology)²

• Incidence ranges from 0.01% to 3.2% of patients taking neuroleptic medications - the incidence has fallen over the years because newer agents are less likely to cause NMS.

• Incidence is higher in those aged under 40 years and in males, probably reflecting the usual age of first use of antipsychotics. However, it can occur at any age in patients receiving precipitating medication.

Risk factors for developing neuroleptic malignant syndrome²³⁴

The main risk factor is that neuroleptic medication has been initiated, or the dose increased. High doses or depot preparations carry a higher risk than lower doses and oral preparations. Risk is increased by the following factors:

• Uso de fármacos neurolépticos y susceptibilidad genética/metabólica.

• Rapid withdrawal of anti-Parkinsonian medication, or switching from one anti-Parkinsonian medication to another - this can cause NMS in the absence of antipsychotic use.

• La temperatura ambiente elevada y la deshidratación parecen aumentar el riesgo del síndrome.

• Excessive exercise.

• Agitación.

A previous episode of neuroleptic malignant syndrome significantly increases the risk of a future similar reaction; 15-20% of patients who have NMS have had a prior episode.⁵

Con menor frecuencia, el uso de otros agentes con actividad antagonista de los receptores D2 centrales puede causar el síndrome:

• Proclorperazina.

• Prometazina.

• Antipsicóticos atípicos como clozapina, risperidona.

• Fármacos anticolinérgicos.

• Metoclopramida.

• Amoxapina (tricíclico ya descatalogado).

• Litio.

Symptoms of neuroleptic malignant syndrome

²

• Los pacientes pueden referir disnea (debida a la hipoventilación causada por la rigidez muscular), disfagia o dificultad para caminar con el desarrollo de una marcha arrastrando los pies.

• Pueden aumentar los temblores o los movimientos involuntarios.

• En raras ocasiones, puede haber crisis oculógiras, opistótonos, convulsiones o corea.

• The onset is usually gradual over 1 to 3 days and tends to occur within four weeks of starting or increasing neuroleptic medication, with 90% of cases occurring within 10 days. However, it can occur at any time in those taking neuroleptics. There is always a history of taking neuroleptics or other relevant agents within the preceding four weeks.

• Symptoms can persist for up to 5 to 10 days after discontinuation of the offending drug, or longer if depot medication has been used.

Señales

• Habrá hipertermia con temperatura superior a 38°C.

• La rigidez muscular (tipo tubo de plomo) siempre estará presente.

• Es probable que se produzca una alteración del estado mental con confusión o agitación y alteración de la conciencia.

• La inestabilidad autonómica puede manifestarse como palidez, taquicardia, fluctuación de la tensión arterial, sudoración/salivación excesivas, temblor e incontinencia.

Diagnostic features of neuroleptic malignant syndrome

Major criteria (all must be present).

• Neurolépticos en un plazo de 1 a 4 semanas.

• Hipertermia (por encima de 38°).

• Rigidez muscular.

Minor criteria (at least two needed).

• Cambios en el estado mental.

• Taquicardia.

• Hipotensión o hipertensión.

• Temblor.

• Incontinencia.

• Diaforesis (sudoración excesiva) o sialorrea.

• Aumento de la creatina fosfoquinasa (CPK) o de la mioglobina urinaria.

• Elevated white cell count.

• Disfagia.

• Mutism.

Diagnóstico diferencial

• Reacción distónica/acatisia simple a los neurolépticos (suele responder rápidamente a los anticolinérgicos).

• Síndrome de la serotonina.

• Hiperpirexia maligna.

• Toxicidad por drogas recreativas, especialmente cocaína, anfetaminas, 3,4-metilendioxi-N-metilanfetamina (MDMA), también conocida como "éxtasis".

• Golpe de calor relacionado con la fenotiazina (sin rigidez y ausencia de sudoración, causa de la pirexia en esta afección).

• Catatonia letal (síndrome psiquiátrico raro - catatonia con rigidez ± creatina quinasa (CK) elevada, normalmente sin afectación autonómica ni movimientos involuntarios).

• Intoxicación por organofosforados.

• Golpe de calor.

• Encefalitis (incluidas la encefalitis por herpes simple y la rabia).

• Reacción hipertérmica a los inhibidores de la monoaminooxidasa.

• Polimiositis.

• Rabdomiólisis.

• Otras formas de intoxicación (por ejemplo, estricnina).

• Toxicidad por otros fármacos (anticolinérgicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).

Diagnosis of neuroleptic malignant syndrome (investigations)^{3 2}

• Neuroleptic malignant syndrome is best considered as a medical emergency; any suspicion of NMS should prompt secondary care referral.

• Investigations may show raised white cell count, CK and liver transaminases, metabolic acidosis, hypokalaemia, raised CK, urine myoglobin and a coagulopathy.

• Other tests such as a CT scan, lumbar puncture and chest x-ray are mainly aimed at excluding other differentials.

Treatment of neuroleptic malignant syndrome^{6 2}

⁷

• Management is always in secondary care. Airway and breathing need to be protected if there is evidence of compromise. Severe cases may require circulatory and ventilatory support.

• Intravenous fluids and benzodiazepines might be used and the patient may be cooled to reduce the hyperthermia.

• Si ha habido una sobredosis reciente del agente, el carbón activado puede ayudar a prevenir la absorción.

• Los pacientes agitados requieren benzodiacepinas intravenosas (IV). Es mejor evitar o minimizar la contención física, ya que puede empeorar la hipertermia.

• Debe suspenderse el fármaco agresor.

• Deben administrarse líquidos intravenosos para la deshidratación.

• La terapia electroconvulsiva (TEC) se utiliza a veces si la medicación no consigue mejorar el trastorno y parece haber algunas pruebas que apoyan su uso.

Pronóstico³

Mortality has reduced from 20-30% and is now reported as less than 10%. Death is usually caused by cardiovascular collapse, respiratory failure, myoglobinuric acute kidney injury, arrhythmias or diffuse intravascular coagulation. Morbidity results from respiratory failure, acute kidney injury, seizures and arrhythmia.

Se ha observado que las alteraciones respiratorias, la gravedad de la hipertermia y la edad avanzada se asocian a una mayor mortalidad.¹

Si se produce una lesión renal aguda durante un episodio de síndrome neuroléptico maligno, la mortalidad aumenta hasta un 50%.

Una vez suspendidos los neurolépticos orales, el trastorno puede durar de 2 a 14 días; en el caso de los neurolépticos de depósito, el periodo puede ser de hasta 21 días.

En general, las perspectivas son buenas:

• Es el reconocimiento precoz de la enfermedad.

• Es un tratamiento y cuidados de apoyo adecuados.

• No hay complicaciones.

Complications of neuroleptic malignant syndrome^{3 8}

• Paro cardíaco.

• Rabdomiólisis.

• Lesión renal aguda.

• Convulsiones.

• Insuficiencia respiratoria.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Neumonitis por aspiración.

• Deterioro del estado psiquiátrico debido a la abstinencia de drogas.

• Infección.

• Insuficiencia hepática.

• Embolia pulmonar.

Prevention of neuroleptic malignant syndrome

• El conocimiento de la enfermedad y la consideración del diagnóstico en las personas con síntomas relevantes, que toman neurolépticos, es fundamental para el diagnóstico precoz.

• El seguimiento de las características del síndrome tras cambios en la medicación neuroléptica puede ayudar al diagnóstico precoz.

• El diagnóstico precoz y la retirada de cualquier droga perjudicial detendrán el desarrollo de un empeoramiento de los síntomas.

• Es importante advertir del riesgo de recurrencia. Hay que animar activamente a los pacientes a que informen a los profesionales sanitarios de su susceptibilidad y proporcionarles información escrita de calidad para ayudarles en este proceso. Hay buenas razones para utilizar joyas identificativas de emergencias médicas o similares.