Síndrome neuroléptico maligno

Sinónimo: síndrome neuroléptico maligno

¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno?¹

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrásica rara pero potencialmente mortal a los fármacos antipsicóticos. Provoca fiebre, rigidez muscular, alteración del estado mental y disfunción autonómica. El síndrome suele asociarse a neurolépticos potentes como el haloperidol y la flufenazina.

Se cree que la anomalía patológica subyacente es el bloqueo central de los receptores D2 o el agotamiento de la dopamina en el hipotálamo y las vías nigroestriadas/espinales. Esto conduce a un punto de ajuste elevado de la temperatura, una alteración de la homeostasis térmica normal y una rigidez muscular inducida extrapiramidalmente. Sin embargo, esto no explica por qué a veces se produce con fármacos neurolépticos de baja potencia u otros medicamentos sin actividad antidopaminérgica conocida.

Se cree que pueden estar implicados otros mecanismos, como cambios en el metabolismo del calcio del músculo esquelético o hiperactividad simpatoadrenal. La enfermedad comparte muchas características con el síndrome serotoninérgico y la hiperpirexia maligna. Representa un reto diagnóstico.

Epidemiología²

• Los datos agrupados de 1966 a 1997 sugieren que la incidencia del síndrome neuroléptico maligno (SNM) oscila entre el 0,2% y el 3,2% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados que reciben neurolépticos.

• A medida que se ha ido disponiendo de nuevos agentes neurolépticos, la incidencia ha disminuido hasta situarse entre el 0,01% y el 0,02%.

• La incidencia es mayor en menores de 40 años y en varones, lo que probablemente refleja el uso de antipsicóticos. Sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad en pacientes que reciben medicación precipitante.³

• Una revisión de la literatura entre 1990-2008 encontró 20 casos en pacientes de edades comprendidas entre los 11 y los 18 años.⁴

Síntomas del síndrome neuroléptico maligno

• Los pacientes pueden referir disnea (debida a la hipoventilación causada por la rigidez muscular), disfagia o dificultad para caminar con el desarrollo de una marcha arrastrando los pies.

• Pueden aumentar los temblores o los movimientos involuntarios.

• En raras ocasiones, puede haber crisis oculógiras, opistótonos, convulsiones o corea.

El síndrome neuroléptico maligno es más frecuente tras el inicio o el aumento de la dosis del tratamiento neuroléptico y en el 90% de los casos se produce en un plazo de 10 días.⁶ La aparición suele ser gradual a lo largo de 1 a 3 días y tiende a producirse en las cuatro semanas siguientes al inicio o aumento de la medicación neuroléptica. Sin embargo, puede aparecer en cualquier momento en las personas que toman neurolépticos. Siempre hay antecedentes de haber tomado neurolépticos u otros agentes relevantes en las cuatro semanas anteriores.

Los síntomas pueden persistir hasta 5 o 10 días después de la interrupción del fármaco agresor, o más tiempo si se trata de medicación de depósito.

Señales

• Habrá hipertermia con temperatura superior a 38°C.

• La rigidez muscular (tipo tubo de plomo) siempre estará presente.

• Es probable que se produzca una alteración del estado mental con confusión o agitación y alteración de la conciencia.

• La inestabilidad autonómica puede manifestarse como palidez, taquicardia, fluctuación de la tensión arterial, sudoración/salivación excesivas, temblor e incontinencia.

Diagnóstico diferencial

• Reacción distónica/acatisia simple a los neurolépticos (suele responder rápidamente a los anticolinérgicos).

• Síndrome de la serotonina.

• Hiperpirexia maligna.

• Toxicidad por drogas recreativas, especialmente cocaína, anfetaminas, 3,4-metilendioxi-N-metilanfetamina (MDMA), también conocida como "éxtasis".

• Golpe de calor relacionado con la fenotiazina (sin rigidez y ausencia de sudoración, causa de la pirexia en esta afección).

• Catatonia letal (síndrome psiquiátrico raro - catatonia con rigidez ± creatina quinasa (CK) elevada, normalmente sin afectación autonómica ni movimientos involuntarios).

• Intoxicación por organofosforados.

• Golpe de calor.

• Encefalitis (incluidas la encefalitis por herpes simple y la rabia).

• Reacción hipertérmica a los inhibidores de la monoaminooxidasa.

• Polimiositis.

• Rabdomiólisis.

• Otras formas de intoxicación (por ejemplo, estricnina).

• Toxicidad por otros fármacos (anticolinérgicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).

Investigaciones^{2 6}

• El hemograma suele mostrar leucocitosis.

• Los U&E pueden mostrar alteraciones metabólicas debidas a acidosis o lesión renal aguda.

• La hipocalcemia es una asociación frecuente.

• Muestra de sangre arterial para evaluar el equilibrio ácido-base.

• Las pruebas de función hepática pueden mostrar transaminasas elevadas y lactato deshidrogenasa (LDH) de origen muscular.

• La CK suele estar elevada.

• Debe comprobarse la mioglobina en orina.

• Deben comprobarse los estudios de coagulación, en particular el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada y el cociente internacional normalizado (INR) (para detectar coagulopatías).

• Debe realizarse un análisis de drogas en orina (especialmente para salicilatos, cocaína y anfetaminas).

• Si se sospecha sepsis, deben realizarse hemocultivos y otros cultivos pertinentes.

• Puede estar indicado el diagnóstico por imagen:

  • Si se sospecha sepsis, debe considerarse la realización de una RXC.

  • Tomografía computarizada de la cabeza, para excluir otros diagnósticos.

• La punción lumbar puede ser necesaria para excluir otros diagnósticos (especialmente cuando hay fiebre y alteración del estado mental). No hay hallazgos significativos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en el síndrome neuroléptico maligno, aparte del aumento de proteínas.

Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno⁸

Es preferible considerar el síndrome neuroléptico maligno como una urgencia médica y tratarlo en un hospital de agudos.⁹

Hay que proteger las vías respiratorias y la respiración si hay indicios de compromiso. Los casos graves pueden requerir asistencia circulatoria y ventilatoria.

• Los pacientes agitados requieren benzodiacepinas intravenosas (IV). Es mejor evitar o minimizar la contención física, ya que puede empeorar la hipertermia.

• Debe suspenderse el fármaco agresor.

• Deben administrarse líquidos intravenosos para la deshidratación.

• Si ha habido una sobredosis reciente del agente, el carbón activado puede ayudar a prevenir la absorción.

• Para tratar la hipertermia se utilizan dispositivos de enfriamiento y antipiréticos.

• Si se produce rabdomiólisis y lesión renal aguda, suelen ser necesarias la alcalinización de la orina y la diálisis.

• Los fármacos dopaminérgicos, como la bromocriptina y la amantadina, y los relajantes musculares, como el dantroleno sódico, se utilizan con frecuencia en casos graves, pero existen pocas pruebas empíricas de su eficacia. Sin embargo, existen muchos informes anecdóticos sobre su utilidad.

• La terapia electroconvulsiva (TEC) se utiliza a veces si la medicación no consigue mejorar el trastorno y parece haber algunas pruebas que apoyan su uso.

Pronóstico^{2 10}

La mortalidad se ha reducido del 20 al 30% y ahora se registra entre el 5 y el 11,6%. La muerte suele deberse a colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria, lesión renal aguda mioglobinúrica, arritmias o coagulación intravascular difusa. La morbilidad es consecuencia de la insuficiencia respiratoria, la lesión renal aguda, las convulsiones y las arritmias.

Se ha observado que las alteraciones respiratorias, la gravedad de la hipertermia y la edad avanzada se asocian a una mayor mortalidad.¹

Si se produce una lesión renal aguda durante un episodio de síndrome neuroléptico maligno, la mortalidad aumenta hasta un 50%.

Una vez suspendidos los neurolépticos orales, el trastorno puede durar de 2 a 14 días; en el caso de los neurolépticos de depósito, el periodo puede ser de hasta 21 días.

En general, las perspectivas son buenas:

• Es el reconocimiento precoz de la enfermedad.

• Es un tratamiento y cuidados de apoyo adecuados.

• No hay complicaciones.

Complicaciones^{2 11}

• Paro cardíaco.

• Rabdomiólisis.

• Lesión renal aguda.

• Convulsiones.

• Insuficiencia respiratoria.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Neumonitis por aspiración.

• Deterioro del estado psiquiátrico debido a la abstinencia de drogas.

• Infección.

• Insuficiencia hepática.

• Embolia pulmonar.

Prevención del síndrome neuroléptico maligno

• El conocimiento de la enfermedad y la consideración del diagnóstico en las personas con síntomas relevantes, que toman neurolépticos, es fundamental para el diagnóstico precoz.

• El seguimiento de las características del síndrome tras cambios en la medicación neuroléptica puede ayudar al diagnóstico precoz.

• El diagnóstico precoz y la retirada de cualquier droga perjudicial detendrán el desarrollo de un empeoramiento de los síntomas.

• Es importante advertir del riesgo de recurrencia. Hay que animar activamente a los pacientes a que informen a los profesionales sanitarios de su susceptibilidad y proporcionarles información escrita de calidad para ayudarles en este proceso. Hay buenas razones para utilizar joyas identificativas de emergencias médicas o similares.