Vacunación contra la rabia

¿Qué es la rabia?¹

La rabia es una encefalomielitis viral aguda causada por miembros del género lyssavirus. Los lyssavirus relacionados con la rabia implicados en enfermedades humanas incluyen los lyssavirus de murciélagos europeos (EBLVs) y el lyssavirus de murciélagos australianos (ABLV).

La infección suele ocurrir a través de la mordedura o el arañazo de un animal rabioso, con mayor frecuencia un perro. En algunas partes del mundo, otros animales son fuentes importantes de exposición. En partes de Europa (incluido el Reino Unido), EBLV-1 y EBLV-2 se encuentran en murciélagos insectívoros y ocasionalmente han causado enfermedades en humanos. En raras ocasiones, la transmisión del virus ha ocurrido a través de fluidos corporales de un animal infeccioso que entran en contacto con las membranas mucosas de un individuo.

El período de incubación generalmente es de entre 3 y 12 semanas, pero puede variar de 4 días a 19 años. En más del 93% de los pacientes, el inicio ocurre dentro de un año de la exposición.

El inicio de la enfermedad es insidioso. Los primeros síntomas pueden incluir parestesias alrededor del sitio de la herida, fiebre, dolor de cabeza y malestar general. La enfermedad puede luego presentarse con hidrofobia, alucinaciones y comportamiento maníaco que progresa a parálisis y coma, o como una parálisis flácida ascendente y alteración sensorial. La rabia es casi siempre fatal, resultando en la muerte por parálisis respiratoria.

No hay un tratamiento específico aparte del cuidado de apoyo una vez que se desarrollan los síntomas clínicos.

La inmunización efectiva está disponible y se han desarrollado calendarios para la profilaxis pre-exposición y post-exposición.

¿Qué tan común es la rabia? (Epidemiología)¹

La rabia en animales ocurre en todos los continentes excepto en la Antártida, aunque se informa que algunos países e islas están libres de rabia. La mayoría de los países que se declaran libres de rabia probablemente tienen virus relacionados con la rabia en sus poblaciones de murciélagos.

• En los EE. UU., el virus clásico de la rabia en animales se ha vuelto más prevalente desde la década de 1950; zorrillos, mapaches y murciélagos representan el 85% de los casos en animales.

• En Asia, África, América Central y del Sur, el virus clásico de la rabia (genotipo 1) es endémico en perros salvajes y también está presente en perros domésticos.

• En México y América Central y del Sur, los murciélagos vampiro portan el virus clásico de la rabia.

En todo el mundo, se estima que 59,000 personas mueren de rabia cada año, con la mayoría de las muertes ocurriendo en Asia (59.6%) y África (36.4%).

En el Reino Unido, las muertes por rabia clásica continúan ocurriendo en personas infectadas en el extranjero. Sin embargo, solo se han reportado 26 muertes desde 1946, 6 de las cuales han ocurrido desde el año 2000 y la más reciente fue en 2018. Ninguna había recibido tratamiento post-exposición oportuno y adecuado.

Antes de la COVID-19, aproximadamente 2000 personas cada año requerían tratamiento post-exposición en Inglaterra, de las cuales el 12% estuvieron potencialmente expuestas a murciélagos en el Reino Unido y el 88% estuvieron potencialmente expuestas a un animal en el extranjero.

No se ha reportado ningún caso de rabia humana autóctona de animales distintos a los murciélagos en el Reino Unido desde 1902. En 2002, un hombre murió de rabia causada por EBLV-2 adquirida en el Reino Unido de un murciélago. Solo se han reportado otros 3 casos humanos de infección por EBLV (todos fatales) en los últimos 30 años en Europa.

Vacuna contra la rabia¹

Actualmente se utilizan vacunas derivadas de cultivos celulares. Solo hay una autorizada para uso intramuscular en el Reino Unido: la vacuna antirrábica de células de embrión de pollo purificadas (PCEC), o Rabipur®. La vacuna está inactivada, no contiene organismos vivos y no puede causar rabia.

• Para la inmunización primaria pre-exposición, se deben administrar 3 dosis de la vacuna contra la rabia (2.5 UI; un vial) por vía intramuscular en los días 0, 7 y 28. La tercera dosis se puede administrar a partir del día 21 si hay tiempo insuficiente antes del viaje.

• Se puede administrar un curso acelerado de inmunización primaria previa a la exposición si no hay tiempo suficiente antes del viaje para completar el curso de 21-28 días. Se deben administrar tres dosis de la vacuna contra la rabia (2.5UI) por vía intramuscular en los días 0, 3 y 7, con una dosis adicional al año si continúan viajando a áreas de alto riesgo (enzooticas).

• Para los esquemas de tratamiento post-exposición, las dosis requeridas dependerán de una evaluación de riesgo y del cálculo de un Riesgo Compuesto de Rabia (CRR).

Otros vacunas derivadas de cultivos celulares aprobadas por la OMS están disponibles en otros países y pueden contener diferentes concentraciones de antígeno de la rabia.

Inmunoglobulina específica contra la rabia¹

La inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG) se obtiene del plasma de donantes humanos inmunizados y seleccionados. La HRIG se utiliza después de una exposición de alto riesgo a la rabia para proporcionar protección rápida neutralizando el virus de la rabia en el sitio de la herida hasta que la vacuna antirrábica, que debe administrarse en un sitio separado al mismo tiempo, se vuelva efectiva.

Cuando se indique para el tratamiento post-exposición, el HRIG a una dosis de 20 UI/kg de peso corporal debe infiltrarse en y alrededor de la herida limpia. El HRIG tiene mayor valor cuando se infiltra en el sitio de la herida, ya que neutraliza el virus de la rabia en el sitio de la herida antes de que el sistema inmunológico pueda responder a la vacuna produciendo anticuerpos. El beneficio de la administración intramuscular de HRIG lejos del sitio de la herida probablemente sea insignificante.

Si se administra la vacuna pero el tratamiento con HRIG se retrasa, el HRIG aún se puede administrar hasta siete días después de comenzar el curso de la vacuna. El HRIG ya no es necesario una vez que ha comenzado a desarrollarse una respuesta activa de anticuerpos a la vacuna contra la rabia. Por lo tanto, el HRIG no está indicado más de siete días después de la primera dosis de la vacuna, o más de un día después de la segunda dosis de la vacuna.

Recomendaciones: profilaxis pre-exposición¹

En el Reino Unido, se recomienda la inmunización pre-exposición (profiláctica) para:

• Personal de laboratorio que trabaja rutinariamente con el virus de la rabia.

• Trabajadores en instalaciones de cuarentena autorizadas por DEFRA y transportistas.

• Aquellos que manejan murciélagos regularmente, incluso de manera voluntaria, en el Reino Unido.

• Personal veterinario y técnico que, debido a su empleo, enfrenta un riesgo aumentado.

• Aquellos que viajan fuera del Reino Unido:

  • Trabajadores de control de animales y vida silvestre, personal veterinario o zoólogos que trabajan regularmente en áreas enzoóticas de rabia.

  • Viajeros a áreas enzoóticas de rabia, especialmente si:

    • La atención médica post-exposición y los biológicos contra la rabia en el destino son escasos o están en falta.

    • Están realizando actividades de mayor riesgo, como el ciclismo o correr.

    • Ellos están viviendo o quedándose por más de un mes.

Se cree que los niños tienen un mayor riesgo ya que es más probable que se acerquen a los animales sin precaución. Esencialmente, la decisión de vacunar resulta de una evaluación de riesgo individual basada en la duración de la estancia, la probabilidad de participar en actividades de riesgo, la edad del viajero, la endemicidad de la rabia y el acceso a atención médica adecuada en el país de destino.³

Recomendaciones: manejo post-exposición¹

El manejo post-exposición normalmente consiste en el tratamiento de heridas y la evaluación de riesgos para el tratamiento post-exposición adecuado.

El tratamiento y la inmunización después de una posible exposición a la rabia dependerán de las circunstancias de la exposición, incluyendo la naturaleza de la exposición, la especie involucrada, el país/área y el estado inmunológico de la persona expuesta.

Se puede encontrar una guía detallada sobre la evaluación de riesgos y la gestión de la exposición potencial a la rabia en los sitios web de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA) y de Protección de la Salud de Escocia (ver 'Lecturas Adicionales' a continuación).

Reacciones adversas¹

• La vacuna contra la rabia puede causar reacciones locales como enrojecimiento, hinchazón o dolor en el sitio de la inyección dentro de las 24-48 horas posteriores a la administración.

• Las reacciones sistémicas, como dolor de cabeza, fiebre, dolores musculares, vómitos y erupciones urticariales, son raras.

• Las reacciones pueden volverse más severas con dosis repetidas.

• HRIG puede causar dolor local y fiebre de bajo grado, pero no se han reportado reacciones adversas graves.

Contraindicaciones¹

• La vacuna contra la rabia previa a la exposición no debe administrarse a aquellos que han tenido:
  

  • Una reacción anafiláctica confirmada a una dosis previa de la vacuna contra la rabia.

  • Una reacción anafiláctica confirmada a cualquier componente de la vacuna.

• No hay contraindicaciones absolutas para la vacuna antirrábica post-exposición:
  

  • En caso de una reacción de hipersensibilidad a una dosis de un curso de pre-exposición, estos pacientes aún deben recibir la vacunación post-exposición si está indicada, porque los riesgos de la rabia superan los riesgos de hipersensibilidad.

  • Cuando ocurre una reacción de hipersensibilidad durante la inmunización posterior a la exposición, se deben administrar dosis adicionales bajo estricta supervisión médica.

• A las mujeres embarazadas y a las madres lactantes solo se les debe administrar la vacunación previa a la exposición si el riesgo de exposición a la rabia es alto y el acceso rápido a la profilaxis post-exposición sería limitado.

• El tratamiento post-exposición debe administrarse a las mujeres embarazadas cuando esté indicado.

• Las personas con inmunosupresión e infección por VIH (independientemente del recuento de CD4) deben recibir vacunas contra la rabia de acuerdo con las recomendaciones anteriores. La respuesta de anticuerpos puede ser inadecuada. Si están expuestas a la rabia, las personas inmunosuprimidas o que tienen VIH pueden requerir un régimen diferente para el manejo post-exposición. Se debe buscar urgentemente el consejo de un especialista.

Suministros de vacunas¹

Rabipur® está disponible en Valneva UK (Tel: 01252 762208) o MASTA (Tel: 0113 238 7500).

Los empleadores tienen la responsabilidad de evaluar los riesgos de exposición a agentes peligrosos, incluido el virus de la rabia, y de proteger a los empleados de esos riesgos en la medida de lo razonablemente posible. Esto incluye la provisión de inmunización contra la rabia antes de la exposición si está indicado.

En Inglaterra, la vacuna contra la rabia para la inmunización previa a la exposición solo será proporcionada por la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido para los manejadores de murciélagos donde no se pueda identificar un empleador formal. Esto se puede obtener del Servicio de Rabia e Inmunoglobulina (rigs.ig.clerks@nhs.net) utilizando el formulario dedicado (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form).

Para otras indicaciones de pre-exposición, se puede obtener a través de farmacias locales con receta privada. UKHSA no suministra inmunización contra la rabia para pre-exposición a viajeros.

La vacuna contra la rabia y HRIG para su uso en el tratamiento post-exposición están disponibles de forma gratuita para pacientes y proveedores de UKHSA. Para facilitar el acceso rápido a los pacientes, se espera que los servicios del NHS organicen el acceso local durante siete días a un pequeño número de dosis de la vacuna contra la rabia para iniciar un curso. Cualquier vacuna mantenida localmente que se utilice para el tratamiento post-exposición será reemplazada sin costo por UKHSA. Se puede obtener información del servicio de salud local
equipo de protección (https://www.gov.uk/health-protection-team) o Servicio de Rabia e Inmunoglobulina de UKHSA (Tel 0330 128 1020) o fuera de horario a través del Médico de Guardia de UKHSA Colindale (Tel: 020 8200 4400).

En Irlanda del Norte, la vacuna contra la rabia para el tratamiento post-exposición está disponible en el Departamento de Farmacia del Hospital Royal Victoria, BHSCT (Tel: 028 9024 0503) y HRIG del Servicio de Transfusión de Sangre de Irlanda del Norte (Tel: 077 7461 9337, Científico Biomédico de Guardia). El asesoramiento sobre la evaluación de riesgos está disponible en la Sala de Guardia de la PHA (Tel: 030 0555 0119), si es necesario.

En Escocia, el tratamiento post-exposición está disponible a través del consultor local de enfermedades infecciosas de guardia/especialista en infecciones o del equipo de salud pública.

En Gales, el tratamiento post-exposición se proporciona a través del Servicio de Respuesta Aguda de Salud Pública de Gales (AWARe) (Tel: 030 0003 0032).