Aspectos generales de la quimioterapia

Fondo

La enfermedad neoplásica es el resultado de la proliferación de células anormales. Puede afectar a todos los sistemas del organismo y es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo.

La quimioterapia se utiliza para destruir las células neoplásicas, aunque también suelen destruirse algunas células sanas. Las células malignas anormales tardan más que las normales en crecer. Por lo tanto, la quimioterapia se administra en ciclos para permitir que las células "normales" se recuperen.

La quimioterapia puede utilizarse con fines curativos o paliativos. Puede utilizarse sola o como complemento de otros tratamientos, como la cirugía, la terapia hormonal o la radioterapia. A menudo, los agentes quimioterapéuticos se utilizan en combinación pero, ocasionalmente, se emplean solos.

Los principales grupos de agentes quimioterapéuticos son:¹

• Agentes alquilantes, p. ej., ciclofosfamida, busulfán, clorambucil, melfalán, lomustina, carmustina, dacarbazina.

• Antraciclinas: la daunorrubicina, el clorhidrato de doxorrubicina, el clorhidrato de epirrubicina y el clorhidrato de idarubicina son antibióticos antraciclínicos. La mitoxantrona es un derivado de la antraciclina.

• Taxanos, p. ej., docetaxel, paclitaxel.

• Inhibidores de la histona deacetilasa, p. ej., entinostat.

• Inhibidores de la topoisomerasa. p. ej., topotecán, etopósido.

• Inhibidores de la cinasa, p. ej., bortezomib, erlotinib, vismodegib.

• Análogos de nucleótidos y análogos de precursores, por ejemplo, azatioprina, citarabina, hidroxiurea, mercaptopurina, metotrexato.

• Péptidos antimicrobianos, por ejemplo, actinomicina, bleomicina

• Agentes basados en platino, p. ej., cisplatino.

• Retinoides, p. ej., tretinoína

• Alcaloides de vinca y derivados, p. ej., vinblastina, vincristina.

Métodos de administración de quimioterapia

• Oral.

• Intramuscular.

• Intravenoso.

• Intratecal.

• De actualidad.

• Otros - por ejemplo, intravesical, subcutánea.

Efectos secundarios

Consulte las monografías de cada medicamento para más detalles.

Algunas personas sólo tienen efectos secundarios mínimos, pero para muchas, un tratamiento de quimioterapia puede ser muy desagradable. Es frecuente sentirse cansado y débil todo el tiempo. Los efectos secundarios también pueden incluir:

• Mielosupresión con posible anemia, o mayor susceptibilidad a infecciones o diátesis hemorrágica.

• Alopecia.

• Infertilidad.

• Deterioro de la cicatrización de heridas.

• Náuseas y vómitos.

• Úlceras bucales.

• Teratogenicidad.

• Algunos agentes pueden provocar síntomas menopáusicos en pacientes femeninas - por ejemplo, los agentes alquilantes en el linfoma de Hodgkin.²

Uso seguro de citotóxicos¹

• El inicio de la quimioterapia es una decisión tomada por los consultores oncológicos.

• Antes de administrar citotóxicos, se comprueban los recuentos sanguíneos básicos y otras pruebas apropiadas, por ejemplo, las pruebas de función hepática.

• Los pacientes pueden necesitar antieméticos antes de la administración del fármaco.

• Los citotóxicos deben ser reconstituidos por personal cualificado.

• La reconstitución debe llevarse a cabo en las áreas designadas de la farmacia.

• Debe utilizarse ropa protectora (guantes, batas y mascarillas).

• Deben protegerse los ojos y especificarse los medios de primeros auxilios.

• El personal embarazado debe evitar la exposición a fármacos citotóxicos (todas las mujeres en edad fértil deben ser informadas del riesgo reproductivo).

• Utilice las directrices de procedimiento locales para tratar los derrames y la eliminación segura del material de desecho, incluidas las jeringuillas, los contenedores y el material absorbente.

• Debe controlarse la exposición del personal a fármacos citotóxicos.

• Los pacientes deben ser conscientes de que, para algunos agentes, se encuentran altas concentraciones en la orina, el sudor y el vómito. Se les debe aconsejar sobre la ropa adecuada y cómo deshacerse de la ropa sucia.

Problemas específicos¹

Extravasación

Varios fármacos citotóxicos causan necrosis tisular local grave si se produce una fuga al compartimento extravascular. Para reducir el riesgo de lesión por extravasación, se recomienda que los fármacos citotóxicos sean administrados por personal debidamente formado.¹

• Asociada a dolor, enrojecimiento e inflamación. Muy grave, ya que puede provocar necrosis cutánea que podría requerir la amputación de la extremidad.

• Puede haber manchas en la piel o ampollas y necrosis en los casos graves.

• El tratamiento implica un alto índice de sospecha y un seguimiento cuidadoso si se desarrollan síntomas.

• El tratamiento real de la extravasación, una vez que se ha producido, varía. Pueden aplicarse agentes tópicos para actuar como antídotos, por ejemplo, dimetilsulfóxido por vía tópica. En los casos más graves, puede ser necesario desbridar e injertar. Sin embargo, la base de pruebas en este ámbito es escasa y el mejor método es la prevención. ³

Náuseas y vómitos

• Los síntomas pueden ser agudos (aparecen en las 24 horas siguientes al tratamiento), retardados (aparecen por primera vez más de 24 horas después del tratamiento) o anticipatorios (aparecen antes de las dosis siguientes).

• Ligeramente emetógenos: fluorouracilo, etopósido, metotrexato (dosis más bajas), los alcaloides de la vinca y la radioterapia abdominal.⁴

• Tratamiento moderadamente emetógeno: taxanos, clorhidrato de doxorrubicina, dosis intermedias y bajas de ciclofosfamida, mitoxantrona y dosis altas de metotrexato.

• Tratamiento altamente emetógeno: cisplatino, dacarbazina y altas dosis de ciclofosfamida.

• Prevención de los síntomas agudos:

  • Pacientes con bajo riesgo de emesis: tratamiento previo con dexametasona o lorazepam.

  • Pacientes con alto riesgo de emesis: es eficaz un antagonista de los receptores 5HT3, generalmente administrado en combinación con dexametasona y el antagonista de los receptores neurocinínicos aprepitant.

• Prevención de los síntomas retardados:

  • Asociado a quimioterapia moderadamente emetógena: combinación de dexametasona y antagonista de los receptores 5HT3.

  • Quimioterapia muy emetógena: la combinación de dexametasona y aprepitant es eficaz. Rolapitant y clorhidrato de metoclopramida también están autorizados para las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia retardada.

• Prevención de los síntomas anticipatorios: un buen control de los síntomas es la mejor manera de prevenir los síntomas anticipatorios. El lorazepam puede ser útil por sus efectos amnésicos, sedantes y ansiolíticos.

Una revisión Cochrane concluyó que los antieméticos más eficaces para prevenir las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia en la infancia siguen siendo inciertos. La revisión sugirió que los antagonistas 5-HT3 son eficaces, siendo el granisetrón o el palonosetrón posiblemente mejores que el ondansetrón. El agregado de dexametasona mejoró el control de los vómitos, aunque el perfil de riesgo-beneficio del esteroide adyuvante sigue siendo incierto.⁵

Mucositis oral

• El dolor de boca es una complicación frecuente. La mucositis es autolimitada, pero una higiene bucal deficiente puede provocar una infección de transmisión hemática.

• Se asocia con mayor frecuencia al fluorouracilo, el metotrexato y las antraciclinas.

• Una buena higiene bucal (enjuagarse la boca con frecuencia y cepillarse eficazmente los dientes con un cepillo suave 2-3 veces al día) es beneficiosa.

• En el caso del fluorouracilo, también es útil chupar trocitos de hielo durante las infusiones cortas del fármaco.

• Una vez que se ha desarrollado una úlcera bucal, el tratamiento es mucho menos eficaz. Deben utilizarse enjuagues bucales salinos. No hay pruebas que apoyen el uso de colutorios antisépticos o antiinflamatorios.

Síndrome de lisis tumoral

• El síndrome de lisis tumoral se produce como consecuencia de la destrucción rápida, espontánea o relacionada con el tratamiento, de las células malignas.

• Los pacientes de riesgo son los que padecen linfoma no hodgkiniano (sobre todo si la enfermedad es de alto grado y voluminosa), linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica aguda y leucemia mieloide aguda (sobre todo si el recuento de glóbulos blancos es elevado o la enfermedad es voluminosa), y ocasionalmente los que padecen tumores sólidos.

• La hiperuricemia preexistente, la deshidratación y la insuficiencia renal también son factores predisponentes.

• Las características incluyen hiperpotasemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia con hipocalcemia.

• Pueden producirse daños renales y arritmias. Es esencial identificar precozmente a los pacientes de riesgo e iniciar la profilaxis o el tratamiento del síndrome de lisis tumoral.

Hiperuricemia

• La hiperuricemia puede aparecer en linfomas y leucemias de alto grado. Puede agravarse notablemente con la quimioterapia y se asocia a lesión renal aguda.

• El alopurinol debe iniciarse 24 horas antes del tratamiento de estos tumores malignos y los pacientes deben estar adecuadamente hidratados.

• La dosis de mercaptopurina o azatioprina debe reducirse si es necesario administrar alopurinol concomitantemente. También puede utilizarse febuxostat, que debe iniciarse 2 días antes de iniciar la terapia citotóxica.

• La rasburicasa, una urato oxidasa recombinante, reduce rápidamente la concentración plasmática de ácido úrico y puede ser especialmente útil para prevenir complicaciones tras el tratamiento de leucemias o linfomas voluminosos.

Supresión de la médula ósea

• Todos los fármacos citotóxicos, excepto el sulfato de vincristina y la bleomicina, provocan una supresión de la médula ósea. Esta suele producirse entre 7 y 10 días después de la administración, pero se retrasa en el caso de determinados fármacos, como la carmustina, la lomustina y el melfalán.

• Los recuentos de sangre periférica deben comprobarse antes de cada tratamiento, y las dosis deben reducirse o la terapia debe retrasarse si la médula ósea no se ha recuperado.

• Los fármacos citotóxicos pueden estar contraindicados en pacientes con infección aguda. Cualquier infección debe tratarse antes o al iniciar los fármacos citotóxicos.

• La fiebre en un paciente neutropénico (recuento de neutrófilos inferior a 1,06×109/litro) requiere un tratamiento antibacteriano inmediato de amplio espectro. Deben realizarse investigaciones bacteriológicas apropiadas lo antes posible.

• Se debe aconsejar a los pacientes que toman citotóxicos y presentan signos o síntomas de infección que busquen atención médica inmediata. Todos los pacientes deben ser investigados y tratados inicialmente bajo la supervisión del especialista en oncología o hematología apropiado.

• En pacientes seleccionados, la duración y la gravedad de la neutropenia pueden reducirse mediante el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos humanos recombinantes.

• La anemia sintomática suele tratarse con transfusiones de glóbulos rojos.

Alopecia

• La caída reversible del cabello es una complicación frecuente, pero su grado varía según los fármacos y los pacientes. No se dispone de métodos farmacológicos para prevenirla.

• La alopecia puede tener consecuencias psicosociales para los pacientes en una situación ya de por sí difícil.⁶

• No hay pruebas claras, pero el uso de regímenes de hipotermia del cuero cabelludo puede ser útil, por ejemplo, gorros fríos. ^{7 8}

Tromboembolismo

La trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar pueden complicar el cáncer en sí, pero la quimioterapia aumenta el riesgo.

Embarazo y fertilidad¹

• La mayoría de los fármacos citotóxicos son teratogénicos y no deben administrarse durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre.

• Excluir el embarazo antes del tratamiento con fármacos citotóxicos. Debe darse consejo anticonceptivo antes de iniciar la terapia citotóxica. Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante y después del tratamiento.

• Los regímenes que no contienen un fármaco alquilante o procarbazina pueden tener menos efectos sobre la fertilidad, pero los que contienen un fármaco alquilante o procarbazina conllevan el riesgo de causar esterilidad masculina permanente. El asesoramiento previo al tratamiento y la consideración del almacenamiento de esperma pueden ser apropiados.

• Las mujeres se ven menos afectadas, aunque existe el riesgo de menopausia prematura.

• No se ha registrado ningún aumento de las anomalías fetales ni de la tasa de abortos en pacientes que siguen siendo fértiles después de la quimioterapia citotóxica.