Apoyo nutricional en el hospital

Se ha observado un alto nivel de desnutrición en adultos hospitalizados, lo que está relacionado con una mala evolución clínica.^{1 2 3}

Los resultados de los estudios han sugerido que el apoyo nutricional se asocia a una reducción de la mortalidad entre los pacientes hospitalizados con desnutrición.⁴

El apoyo nutricional oral, enteral o parenteral, solo o combinado, debe considerarse para todas las personas desnutridas o en riesgo de desnutrición. Deben tenerse en cuenta los posibles problemas de deglución.⁵

El siguiente artículo trata sobre pacientes adultos hospitalizados.

Identificación de pacientes de riesgo^{5 6}

• Todos los pacientes hospitalizados al ingreso y todos los pacientes ambulatorios en su primera cita clínica deben ser evaluados.⁷ La evaluación del estado nutricional debe repetirse semanalmente para los pacientes hospitalizados y, cuando exista preocupación clínica, para los pacientes ambulatorios.

• Desgraciadamente, el simple cribado rutinario demuestra escasas mejoras mensurables en las medidas de resultado.⁸

• Sin embargo, es probable que un enfoque multidisciplinar para mejorar el estado nutricional mejore el pronóstico y reduzca las complicaciones.^{9 10}

• Debe considerarse el apoyo nutricional en las personas desnutridas, tal como se define en cualquiera de los siguientes casos:
  

  • Un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 ^kg/m2.

  • Pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los 3-6 meses anteriores.

  • Un IMC inferior a 20 ^kg/m2 y una pérdida de peso involuntaria superior al 5% en los 3-6 meses anteriores.

• El apoyo nutricional debe considerarse en personas con riesgo de desnutrición, definidas como aquellas que tienen:
  

  • Ha comido poco o nada durante más de cinco días y/o es probable que coma poco o nada durante cinco días o más.

  • Una escasa capacidad de absorción.

  • Elevadas pérdidas de nutrientes.

  • Aumento de las necesidades nutricionales por causas como el catabolismo.

Mejorar la nutrición oral

• A los pacientes que experimenten náuseas se les deben ofrecer antieméticos.

• Los pacientes con disfagia (por ejemplo, por una estenosis esofágica) pueden ingerir comidas poco consistentes o líquidas.

• Los trastornos de la deglución por causas neurológicas se benefician de líquidos más viscosos, y pueden añadirse espesantes.

• Un alivio adecuado del dolor puede mejorar el apetito.

• Debe dedicarse tiempo suficiente a alimentar a los pacientes que tienen dificultades para alimentarse por sí mismos. De ello pueden encargarse enfermeras, auxiliares sanitarios o familiares.

• Cuando estas medidas son inadecuadas, pueden añadirse suplementos orales.

• Si fracasan, puede ser necesaria la nutrición enteral o parenteral, por ejemplo, en pacientes con inconsciencia prolongada, incapacidad para tragar o insuficiencia intestinal. También pueden ser necesarias tras una intervención quirúrgica gastrointestinal (GI) mayor y en quimioterapia agresiva con inflamación grave de la boca.

• Siempre que sea posible, debe preferirse la nutrición oral o enteral a la parenteral porque es más barata, más sencilla y tiene otras ventajas, como mantener la integridad de la barrera intestinal.

Alimentación enteral

Véase también el artículo sobre alimentación enteral.

• Los pacientes capaces de sentarse en la cama y proteger sus vías respiratorias pueden ser alimentados en el estómago.

• La posición de todas las sondas nasogástricas debe confirmarse después de su colocación y antes de cada uso mediante aspiración y papel graduado de pH (con radiografía si es necesario).⁵

• Las sondas de alimentación pueden colocarse directamente en el tracto gastrointestinal, utilizando enterostomías tubulares para un soporte nutricional enteral a largo plazo.

• Las gastrostomías permiten la alimentación en bolo, pero las yeyunostomías necesitan infusión continua.

Sistemas de soporte nutricional enteral

• Existe una amplia gama de soluciones preparadas comercialmente.

• En la mayoría de los casos, se prefieren soluciones isotónicas que no contengan lactosa ni fibra.

• Suelen contener 1.000 kcal y 37-45 g de proteínas/litro.

• También existen preparados con soluciones elementales que contienen proteínas hidrolizadas o aminoácidos cristalinos sin un contenido significativo de grasa para pacientes con malabsorción, especialmente insuficiencia pancreática. Son muy hipertónicas y pueden provocar diarreas graves.

Complicaciones de la nutrición enteral

• Las complicaciones más frecuentes son náuseas o vómitos, hinchazón y calambres abdominales, diarrea y estreñimiento.

• La inconsciencia y el deterioro de la deglución o los vómitos pueden provocar neumonía por aspiración, también causada por el reflujo. Esto puede evitarse administrando el alimento directamente en el intestino delgado mediante una sonda nasogástrica colocada directamente en el intestino delgado. La alimentación se controla mediante una bomba de infusión para evitar inundaciones.

• Para prevenir la diarrea, evitar la contaminación del alimento con bacterias, controlar la velocidad de infusión y administrar fosfato de codeína o loperamida.

• Pueden producirse alteraciones metabólicas, por ejemplo, hipoglucemia de rebote tras una retirada repentina, hipopotasemia, hipofosfatemia durante la realimentación.

• Tubos de alimentación obstruidos: enjuagar con agua, solución caliente de bicarbonato sódico, enzimas pancreáticas. Considerar el uso de bebidas gaseosas de cola.

Control del peso corporal

• Es necesario evaluar diariamente el estado de hidratación y el estado clínico general, y ajustar la nutrición en consecuencia.

• También es necesario medir diariamente los electrolitos, la glucosa sérica, el fósforo, el magnesio, el calcio y la creatinina y la urea hasta que se estabilicen.

Nutrición parenteral

Véase también el artículo separado Alimentación parenteral.

Indicaciones para la nutrición parenteral

• Obstrucción intestinal mecánica completa.

• Íleo o hipomotilidad intestinal.

• Diarrea severa incontrolable.

• Pancreatitis aguda grave.

• Fístulas de alto rendimiento.

• Shock.

En los pacientes que requieren apoyo inmediato pero que se espera que mejoren en 1-2 semanas, puede administrarse apoyo nutricional por vena periférica a través de vías intravenosas (IV) estándar. El soporte nutricional debe incluir lípidos, dextrosa y aminoácidos.

Complicaciones de la nutrición parenteral

• Mala colocación de catéter venoso central y posible neumotórax.

• Obstrucción del catéter por reflujo de sangre en el catéter o coagulación de la alimentación: considerar la solución de heparina rutinaria. Eliminar el coágulo con succión suave o uroquinasa, cloruro de hidrógeno o alcohol para la obstrucción lipídica.

• Infecciones: típicamente organismos cutáneos. Debe insertarse en condiciones asépticas y no utilizarse para ningún otro fin.

• Anomalías de fluidos y electrolitos:
  

  • Éstas son frecuentes (por ejemplo, hiperglucemia), especialmente si la velocidad de infusión no se regula adecuadamente.

  • Anomalías de las pruebas de función hepática, carencias de fosfato y ácidos grasos esenciales, hiperlipidemia, hiperamoniemia, uremia, carencia de minerales y vitaminas, dificultad respiratoria, atrofia intestinal y enfermedad ósea metabólica.