Alimentación enteral y nutrición enteral

¿Qué es la alimentación enteral?

Por alimentación enteral se entiende la administración de un alimento nutricionalmente completo, que contiene proteínas, hidratos de carbono, grasas, agua, minerales y vitaminas, directamente en el estómago, el duodeno o el yeyuno.¹

La alimentación por sonda gastroentérica desempeña un papel fundamental en el tratamiento de pacientes con ingesta voluntaria deficiente, disfagia neurológica o mecánica crónica o disfunción intestinal y en pacientes en estado crítico.^{2 3}

La nutrición parenteral suplementaria se utiliza en un enfoque escalonado cuando el soporte enteral completo está contraindicado o no consigue alcanzar los objetivos de ingesta requeridos.⁴

La nutrición enteral debe iniciarse de forma más agresiva en los pacientes desnutridos o con alto riesgo de desnutrición. En los pacientes en estado crítico, se recomienda el inicio precoz de la nutrición enteral en un plazo de 24 a 48 horas.⁵

Selección de pacientes para alimentación enteral

El uso de la alimentación enteral domiciliaria está aumentando en todo el mundo.⁶ Los equipos multidisciplinares de atención primaria centrados en la nutrición enteral domiciliaria pueden proporcionar una atención rentable.⁷ Para que el soporte nutricional domiciliario tenga éxito, es fundamental que los pacientes sean capaces de seguir los procedimientos para la administración de la nutrición o que cuenten con un cuidador que pueda realizar estas tareas. Dado que el apoyo nutricional domiciliario requiere la entrega a domicilio de suministros, los pacientes/cuidadores deben ser capaces de organizar la recepción de cualquier fórmula y equipo necesarios.⁸

La alimentación enteral debe considerarse en pacientes desnutridos o en aquellos con riesgo de desnutrición que tienen un tracto gastrointestinal funcional pero son incapaces de mantener una ingesta oral adecuada o segura.^{1 9}

La nutrición enteral suele utilizarse tanto en niños como en adultos. Los niños pueden necesitar alimentación enteral por una amplia gama de afecciones subyacentes, como desnutrición, aumento de las necesidades energéticas (por ejemplo, fibrosis quística), trastornos metabólicos y también niños con trastornos neuromusculares.

Aunque a menudo es una maniobra que salva vidas, la calidad de vida del paciente puede verse afectada negativamente.¹⁰

Beneficios de la alimentación enteral

La alimentación enteral es especialmente beneficiosa para:

• Pacientes en estado crítico, en los que la alimentación enteral favorece la integridad de la barrera intestinal y reduce las tasas de infección y mortalidad.¹¹

• Pacientes postoperatorios: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que las personas sometidas a una intervención quirúrgica no reciban alimentación enteral en las 48 horas siguientes a la misma, a menos que tengan:¹²

  • Ingesta oral inadecuada o insegura; y

  • Un tracto gastrointestinal funcional y accesible.

• Cirugía del cáncer gastrointestinal: la alimentación postpilórica precoz (duodenal o yeyunal) es útil, ya que, aunque la función gástrica y colónica está alterada en el postoperatorio, la del intestino delgado suele ser normal. Las funciones del intestino delgado se reanudan entre 6 y 12 horas después de la cirugía, lo que indica que el soporte enteral podría iniciarse en ese momento.¹³

• Pacientes con pancreatitis grave: la alimentación enteral favorece la resolución de la inflamación y reduce la incidencia de infecciones.¹⁴

La alimentación enteral de bajo flujo también puede ser útil en combinación con la nutrición parenteral para mantener la función intestinal y reducir la probabilidad de colestasis.¹⁵

Acceda a

El acceso a corto plazo suele lograrse mediante sondas nasogástricas (NG) o nasoyeyunales (NJ). Las opiniones varían en cuanto a la velocidad inicial de alimentación continua. Tradicionalmente, la recomendación ha sido de 30 ml por hora.¹⁵

Sin embargo, la evidencia en la que se basa esta tasa ha sido cuestionada, y se han sugerido rangos superiores a 40 ml por hora.¹⁶ Debe considerarse la colocación de una gastrotomía endoscópica percutánea (GEP) o una yeyunostomía si se prevé una alimentación superior a un mes:

• Tubos nasogástricos:

  • Estas son las vías de administración más utilizadas, pero dependen de un vaciado gástrico adecuado.

  • Permiten el uso de alimentos hipertónicos, altas tasas de alimentación y alimentación en bolo en el reservorio estomacal.

  • Los tubos son fáciles de insertar, pero se desplazan con facilidad.

• Tubos de NJ:

  • Reducen la incidencia del reflujo gastroesofágico y son útiles en caso de vaciado gástrico retardado.

  • La colocación postpilórica puede ser difícil, pero puede facilitarse con procinéticos intravenosos u observación por fibra óptica.

• Tubos de PEG:

  • La gastrostomía está indicada en casos de ictus, enfermedad de la neurona motora, enfermedad de Parkinson y cáncer de esófago.

  • Las contraindicaciones relativas incluyen reflujo, cirugía gástrica previa, ulceración gástrica o neoplasia y obstrucción de la salida gástrica.

  • Se insertan directamente a través de la pared del estómago por vía endoscópica o quirúrgica, bajo cobertura antibiótica.

• Tubos de yeyunostomía percutánea:

  • Permiten una alimentación postoperatoria precoz y son útiles en pacientes con riesgo de reflujo.

  • Se insertan a través del estómago en el yeyuno, mediante una técnica quirúrgica o endoscópica.

  • Esto puede ser difícil y tiene más complicaciones.

Preparados para piensos

Existen varios piensos preenvasados nutricionalmente completos:

• Alimentación enteral estándar:

  • Contienen todos los hidratos de carbono, proteínas, grasas, agua, electrolitos, micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) y fibra que necesita un paciente estable.

• Piensos "predigeridos":¹⁷

  • Contienen nitrógeno en forma de péptidos cortos o aminoácidos libres y su objetivo es mejorar la absorción de nutrientes en presencia de insuficiencia pancreática o enfermedad inflamatoria intestinal.

  • El contenido en fibra de los piensos es variable y algunos se complementan con vitamina K, que puede interactuar con otros medicamentos.

Nutrientes como la glutamina, la arginina y los ácidos grasos esenciales omega-3 son capaces de modular la función inmunitaria. La inmunonutrición enteral puede reducir las principales complicaciones infecciosas y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos y algunos enfermos críticos. Se están realizando más investigaciones al respecto.¹⁸

Complicaciones de la alimentación enteral¹⁹

Complicaciones generales de la alimentación

Véase el artículo separado Apoyo nutricional en atención primaria.

Complicaciones de la sonda

• Sonda nasogástrica:

  • Esto puede causar molestias nasofaríngeas y, posteriormente, erosiones nasales, abscesos y sinusitis.

  • Aunque las complicaciones agudas como la perforación faríngea o esofágica o la inserción intracraneal o bronquial son infrecuentes, pueden ser mortales.

  • El uso prolongado puede causar esofagitis, ulceración esofágica y estenosis.

  • Las sondas finas deben utilizarse y sustituirse en la fosa nasal alternativa cada mes. Los tubos rígidos grandes son especialmente inseguros en presencia de varices y debe evitarse la inserción de cualquier tubo durante los tres días siguientes a una hemorragia varicosa aguda.

• Sondas de gastrostomía o yeyunostomía percutáneas:

  • Éstas pueden provocar complicaciones relacionadas con la endoscopia, además de perforación intestinal y hemorragia de la pared abdominal o intraperitoneal.

  • Entre las complicaciones posteriores a la inserción se encuentran las infecciones del sitio del estoma, la peritonitis, la septicemia, las fugas periestomales, el desprendimiento y la formación de fístulas gastrocólicas.

• Todas las sondas de alimentación deben lavarse con agua antes y después de su uso, ya que se obstruyen con facilidad. A veces, las obstrucciones pueden eliminarse con agua caliente o una solución enzimática, pero puede ser necesario cambiar algunas sondas.

Infección

• La contaminación bacteriana de los alimentos enterales puede causar infecciones graves. Los equipos de administración y los recipientes de alimentos deben desecharse cada 24 horas para minimizar el riesgo de infección. Los alimentos no deben decantarse nunca y los equipos no deben manipularse.

Reflujo gastroesofágico y aspiración

• El reflujo se produce con frecuencia con la alimentación enteral, sobre todo en pacientes con alteraciones de la conciencia, reflejo nauseoso deficiente y cuando se les alimenta en posición supina. Tradicionalmente, a los pacientes se les levanta al menos 30º mientras se les alimenta y se les deja en esa posición durante otros 30 minutos para minimizar el riesgo de aspiración. Sin embargo, las pruebas que apoyan la administración de alimentación enteral en decúbito prono en pacientes críticos son escasas y de calidad limitada, y los resultados relativos al volumen residual gástrico son contradictorios. Es necesario seguir investigando.¹¹

• Las sondas postpilóricas deben utilizarse en pacientes inconscientes que necesitan ser amamantados en posición horizontal.

• El reflujo es más probable con la acumulación de residuos gástricos. Los aspirados gástricos deben medirse con regularidad y debe modificarse el régimen de alimentación o añadirse procinéticos para reducir la acumulación gástrica.

Síntomas gastrointestinales

• La motilidad intestinal y la absorción se ven favorecidas por las hormonas liberadas durante la masticación, con el vaciado coordinado del estómago y en presencia de nutrientes intraluminales.

• Dado que durante la alimentación enteral se eluden los mecanismos fisiológicos habituales, son frecuentes síntomas gastrointestinales como hinchazón abdominal, calambres, náuseas, diarrea y estreñimiento.

• Los síntomas pueden responder a la reducción de la velocidad de administración del alimento, a una alimentación continua en lugar de en bolo, a una preparación alternativa del alimento o a la adición de agentes procinéticos.¹⁵

Síndrome de realimentación²

• Esto ocurre en pacientes previamente desnutridos que son alimentados con cargas altas en carbohidratos.

• Los hidratos de carbono (por ejemplo, la glucosa) presentes en el pienso pueden provocar un gran aumento del nivel de insulina circulante. Esto provoca un descenso rápido y drástico del fosfato, el potasio y el magnesio, con un aumento del volumen del líquido extracelular (LEC).

• A medida que el organismo intenta pasar del modo catabólico (modo de inanición) al uso de fuentes de combustible exógenas, se produce un aumento del consumo de oxígeno y un aumento de la carga de trabajo respiratorio y cardiaco (puede precipitar una insuficiencia cardiaca aguda y taquipnea y dificultar el destete de un respirador). La demanda de nutrientes y oxígeno puede superar a la oferta.
  Ambas situaciones pueden conducir a un fallo orgánico múltiple; fallo respiratorio y/o cardiaco, arritmias, rabdomiólisis, convulsiones o coma, y disfunción eritrocitaria y/o leucocitaria.

• El intestino puede haber sufrido cierta atrofia con la inanición y, con el retorno de la alimentación enteral, puede haber intolerancia al alimento, con náuseas y diarrea.

• La alimentación debe iniciarse lentamente y los electrolitos deben controlarse de cerca y reponerse adecuadamente para evitar la aparición de estos problemas.

Supervisión

El seguimiento debe incluir las observaciones generales y el programa de laboratorio recomendados para todas las formas de soporte nutricional, especialmente si el paciente presenta un riesgo elevado de síndrome de realimentación.¹ También debe tenerse en cuenta:

• The position of nasally inserted tubes, which should be checked before each feed by obtaining tube aspirate of pH <5.5 on pH paper.²⁰

• La función de las fosas nasales y el desarrollo de erosiones, que deben evaluarse diariamente.

• Los sitios de los estomas de gastrostomía y yeyunostomía, que deben revisarse cada día para comprobar la posición de la sonda y los signos de infección.

Terapia a domicilio²¹

El número de pacientes que reciben alimentación enteral a domicilio ha aumentado considerablemente en los últimos años. En la actualidad se calcula que más del doble de pacientes reciben nutrición enteral en la comunidad en comparación con los hospitalizados.

• El tratamiento suele iniciarse en atención secundaria, pero los médicos de cabecera también pueden derivar pacientes para nutrición enteral domiciliaria electiva con colocación de sonda de alimentación ambulatoria. Las sondas PEG son las más fáciles de manejar en la comunidad.

• Los pacientes son atendidos por un equipo multidisciplinar coordinado, que incluye un dietista y una enfermera de distrito. También se les puede invitar a asistir a las consultas hospitalarias de revisión de la PEG.

• Los médicos de cabecera son responsables de coordinar los servicios comunitarios, por lo que deben estar informados de todos los pacientes dados de alta con alimentación enteral y de cualquier cambio en el régimen de alimentación. La preparación y los regímenes de alimentación suelen ser aconsejados por dietistas y prescritos por médicos de cabecera.

• Las empresas fabricantes entregarán las existencias directamente en los domicilios de los pacientes.

• Los pacientes y/o cuidadores deben recibir formación sobre el uso de bombas y sistemas de alimentación enteral y sobre cómo solucionar problemas sencillos. Desgraciadamente, las sondas obstruidas siguen siendo un problema frecuente para los residentes en residencias de ancianos.

• Los pacientes y/o cuidadores también deben ser conscientes de los peligros potenciales de la alimentación por sonda y se les debe animar a ponerse en contacto con un profesional sanitario pertinente en situaciones de emergencia.

• Los profesionales deben ser conscientes del posible impacto negativo de la alimentación por sonda en los propios hábitos alimentarios de los cuidadores.²²

Consideraciones éticas

El suministro de nutrición e hidratación clínicamente asistidas puede ser una decisión de gestión relativamente sencilla. Sin embargo, hay ocasiones, sobre todo hacia el final de la vida, en las que el proceso de tomar una decisión de este tipo puede convertirse en un campo de minas ético y médico-legal.

El GMC nos recuerda que la alimentación enteral es una forma de tratamiento, y como tal debe ser objeto de la discusión normal con el paciente y / o su familia o representantes sobre los riesgos y beneficios.²³ También debe tenerse en cuenta el marco legal relativo al consentimiento para el tratamiento publicado por el Ministerio de Sanidad.²⁴

Entre las situaciones concretas que suelen plantear problemas desde el punto de vista ético o médico-legal figuran las siguientes:

• Pacientes con capacidad en los que se considera que la nutrición o hidratación clínicamente asistidas no serían apropiadas, pero el paciente no está de acuerdo con ello.

• Pacientes que carecen de capacidad, sobre todo al final de la vida.

• Pacientes en estado vegetativo.