Agentes antirretrovirales

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El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que causa inmunodeficiencia al infectar y destruir las células del sistema inmunitario, en particular las células CD4. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se produce cuando el número de células CD4 desciende por debajo de 200 células/microlitro; pueden aparecer infecciones oportunistas y neoplasias malignas (enfermedades definitorias del SIDA).

El pronóstico del VIH y el SIDA ha mejorado mucho gracias a una terapia antirretrovírica (TAR) más eficaz y mejor tolerada. Si se sigue el TAR durante 6 meses y la carga viral es indetectable, el VIH no puede transmitirse.

La terapia antirretrovírica tiene como objetivo conseguir una carga viral indetectable, preservar la función inmunitaria, reducir la mortalidad y morbilidad asociadas a la infección crónica por VIH y reducir la transmisión del VIH, minimizando al mismo tiempo la toxicidad de los fármacos. El tratamiento con una combinación de TAR pretende mejorar el bienestar físico y psicológico de las personas infectadas.

Agentes antirretrovirales¹

Los medicamentos autorizados para el tratamiento del VIH/SIDA son los siguientes:

• Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTR o "análogo nucleosídico"): abacavir, emtricitabina, lamivudina, fumarato de tenofovir alafenamida, fumarato de tenofovir disoproxil y zidovudina.

• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI): doravirina, efavirenz, etravirina, nevirapina y rilpivirina.

• Inhibidores de la proteasa: atazanavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir y saquinavir.

• Antagonistas CCR5: maraviroc.

• Inhibidores de la integrasa: bictegravir, cabotegravir, dolutegravir, elvitegravir y raltegravir.

• Inhibidores de la fusión: enfuvirtida.

• Inhibidores de fijación: fostemsavir.

• Potenciadores farmacocinéticos: cobicistat, y ritonavir a dosis bajas (potencian las concentraciones de otros antirretrovirales metabolizados por CYP3A4).

Inicio del tratamiento²

Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de VIH deben ser revisados rápidamente por un especialista en VIH. A todos los pacientes diagnosticados de VIH positivo se les debe ofrecer tratamiento inmediato, independientemente del recuento de células CD4. La baja adherencia al tratamiento puede estar asociada con la resistencia a los fármacos, la progresión al SIDA y la muerte.

El tratamiento de la infección por VIH en pacientes sin tratamiento se inicia con una combinación de dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITIN) más uno de los siguientes como tercer fármaco:

• Un inhibidor de la integrasa.

• Un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (ITINN).

• Un inhibidor de la proteasa potenciado.

La combinación de dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITIN) suele incluir emtricitabina y tenofovir disoproxil o tenofovir alafenamida. Una alternativa es abacavir y lamivudina. El tercer fármaco de elección es atazanavir o darunavir, ambos potenciados con ritonavir, o dolutegravir, o elvitegravir potenciado con cobicistat, o raltegravir, o rilpivirina. Efavirenz puede utilizarse como tercer fármaco alternativo.

Los pacientes que requieren tratamiento tanto para el VIH como para la hepatitis B crónica deben ser tratados con antivirales activos contra ambas enfermedades como parte de un TAR combinado totalmente supresor. Los regímenes de elección son tenofovir disoproxil y emtricitabina, o tenofovir alafenamida y emtricitabina. El deterioro del estado de salud (incluidos los cambios clínicos, virológicos y en el recuento de células CD4) puede requerir un cambio de terapia.²

Infección por VIH en el embarazo³

El tratamiento de la infección por VIH debe centrarse en garantizar que el régimen TAR suprima al máximo la replicación viral lo antes posible (si es posible antes de la concepción) para minimizar la transmisión vertical del VIH.

La información sobre el potencial teratogénico de la mayoría de los fármacos antirretrovirales es limitada; sin embargo, todas las mujeres embarazadas que viven con el VIH y que conciben mientras reciben un tratamiento antirretroviral eficaz deben continuar este tratamiento durante todo el embarazo. Todas las demás mujeres deben iniciar el tratamiento antirretrovírico durante el embarazo.

La pauta recomendada es un ITIN de tenofovir disoproxil o abacavir con emtricitabina o lamivudina; el tercer fármaco debe ser efavirenz o atazanavir potenciado con ritonavir. Todas las opciones de tratamiento requieren una evaluación cuidadosa por parte de un especialista.

La lactancia materna por parte de madres seropositivas puede provocar la infección por VIH en el lactante, por lo que debe evitarse.

Profilaxis previa a la exposición⁴

La emtricitabina con tenofovir disoproxil puede ser adecuada para la profilaxis preexposición (PPrE) con el fin de reducir el riesgo de infección por VIH-1 adquirida por vía sexual en combinación con prácticas sexuales más seguras en adultos de alto riesgo.

El tenofovir disoproxil solo es una alternativa para las personas heterosexuales seronegativas cuando la emtricitabina está contraindicada.

La PrEP está ampliamente disponible en todo el Reino Unido en las clínicas de medicina genitourinaria (GUM), como parte de un programa de gestión de riesgos que incluirá pruebas periódicas.

Profilaxis post-exposición⁵

La profilaxis inmediata con medicamentos antirretrovirales [indicación no autorizada] puede ser apropiada tras la exposición a material contaminado por el VIH. Debe buscarse inmediatamente el consejo de un experto.

La profilaxis inmediata con medicamentos antirretrovirales [indicación no autorizada] también puede ser apropiada tras una posible exposición sexual al VIH cuando exista un riesgo significativo de transmisión viral.
El tratamiento recomendado para la profilaxis post-exposición es emtricitabina con tenofovir disoproxil más raltegravir durante 28 días.

La profilaxis postexposición debe iniciarse lo antes posible tras la exposición, preferiblemente en las 24 horas siguientes. La profilaxis postexposición no debe iniciarse más de 72 horas después de la exposición.

Efectos adversos de la terapia antirretroviral⁶

La terapia antirretroviral (TAR) puede tener múltiples efectos adversos. Considere siempre si es necesario el consejo de un especialista o el ingreso hospitalario. No interrumpa ningún tratamiento antirretroviral ni ajuste la dosis sin el asesoramiento de un especialista. Algunos efectos adversos leves pueden anunciar un efecto adverso grave, por lo que el umbral de necesidad de asesoramiento especializado es bajo. Los efectos adversos graves pueden presentarse de forma inusual, como la osteoporosis, el síndrome de Fanconi o la acidosis láctica.

Los efectos adversos incluyen: (consulte siempre el Formulario Nacional Británico [BNF] para obtener información detallada)

• Hipersensibilidad: suele provocar una erupción cutánea, pero puede causar síntomas inespecíficos como fiebre, vómitos o mialgia. La hipersensibilidad puede poner en peligro la vida.

• Neurológicos y psiquiátricos: pueden aparecer pesadillas, trastornos del sueño, cambios de humor o de comportamiento. Psicosis e ideación suicida. Neuropatía periférica.

• Hiperlipidemia (frecuente): los aumentos de colesterol o triglicéridos pueden ser extremos. Los lípidos deben controlarse y controlarse regularmente. Las interacciones farmacológicas con las estatinas y los fibratos son frecuentes y pueden ser graves (consulte a un especialista antes de prescribirlos). .

• Lipodistrofia (cambios en la distribución de la grasa corporal) y lipoatrofia (pérdida de grasa subcutánea).

  • Puede asociarse a diabetes e hiperlipidemia.

  • Existe la inyección dérmica profunda de polímero en gel no absorbible para la lipoatrofia relacionada con el VIH, pero la infección, la formación de granulomas y la migración son efectos secundarios frecuentes. El NICE recomienda que el procedimiento sólo se utilice con acuerdos especiales de gobierno clínico, consentimiento y auditoría o investigación.⁷

  • Ver también el folleto sobre el Síndrome de Lipodistrofia.

• Diabetes mellitus de tipo 2: muy probablemente se produce por resistencia a la insulina y puede estar asociada al TAR.

• Pérdida de densidad ósea: mayor riesgo de osteopenia, osteoporosis y fracturas.

• Problemas renales: la disminución de la función renal puede indicar un síndrome de Fanconi (disfunción del túbulo proximal). Consultar a un especialista. También pueden aparecer cólicos ureterales, cálculos renales y ureterales.

• Acidosis láctica y toxicidad hepática: puede presentarse con síntomas inespecíficos como náuseas, anorexia o dolor abdominal. Es potencialmente mortal.

• Supresión de la médula ósea.

• Pancreatitis (asociada con mayor frecuencia a los ART más antiguos).