Intoxicación aguda

La intoxicación se define como el estado resultante de la administración de cantidades excesivas de cualquier agente farmacéutico. Para muchos profesionales sanitarios, denota la exposición a una sustancia que supone un peligro para la salud o la vida. Un veneno puede ser un fármaco, un producto doméstico, una sustancia química industrial o un derivado vegetal o animal. La vía más común de intoxicación es la ingestión, pero también pueden producirse intoxicaciones por inhalación, inyección, contaminación de la piel o los ojos, o mordeduras.¹ .

Epidemiología¹

• En 2020, se registraron 4.561 muertes relacionadas con la intoxicación por drogas en Inglaterra y Gales (equivalente a una tasa de 79,5 muertes por millón de personas). De las 4.561 muertes registradas por intoxicación por drogas, el 66% (2.996) estaban relacionadas con el consumo de drogas.² .

• La incidencia de intoxicaciones agudas en niños menores de 5 años se ha reducido gracias a la introducción de iniciativas como los envases blíster y otras medidas de seguridad.

• Alrededor de 170.000 personas son hospitalizadas cada año en el Reino Unido por sospecha de intoxicación. No se sabe cuántas personas son tratadas en la comunidad, incluidos los servicios de asesoramiento del NHS.

• La ingestión accidental de fármacos por parte de niños pequeños representa el 2% de los casos de urgencias de este grupo de edad.

• De los 54.757 ingresos hospitalarios en Inglaterra de niños menores de 5 años por intoxicación entre 2000 y 2012:

  • El 77% se debió a intoxicación con productos farmacéuticos.

  • El 38% eran analgésicos no opiáceos.

  • Otras causas de intoxicación fueron los disolventes orgánicos, las sustancias corrosivas, los gases, los jabones y detergentes, los pesticidas y el alcohol.

• El autoenvenenamiento es más frecuente en adultos jóvenes, de entre 15 y 35 años.

• Los casos en ancianos pueden ser potencialmente más graves, debido a comorbilidades preexistentes.

La mayor parte de lo que se expone a continuación se limita a las intoxicaciones medicamentosas y químicas.

Tipos de intoxicación³

• La intoxicación por alcohol es el tipo más común de intoxicación aguda. El suicidio por sobredosis de medicamentos es el tipo más común de suicidio por intoxicación.

• La muerte por intoxicación aguda suele ser consecuencia de la inhalación de humo o del consumo de drogas ilegales.

• Las intoxicaciones graves sólo se deben en raras ocasiones a la ingestión de sustancias químicas (sobre todo detergentes y productos de limpieza), cosméticos o materias vegetales.

Envenenamiento deliberado

• Sobredosis como autolesión o intento de suicidio.

• Maltrato infantil ± enfermedad fabricada o inducida por los cuidadores (anteriormente denominado síndrome de Münchhausen por poderes).

• Terceros (intento de homicidio, terrorismo, guerra).

Envenenamiento accidental

• Error de dosificación:
  

  • Iatrogenia

  • Error del paciente

• Uso recreativo.

• Medioambiental:

  • Plantas

  • Alimentación

  • Picaduras/mordeduras venenosas

• Exposiciones industriales.

Gestión de las intoxicaciones^{1 4 5 6}

Véase el tratamiento específico en función de la(s) droga(s) implicada(s) (póngase en contacto con el centro toxicológico o con Toxbase® para obtener consejos específicos actuales).

Reanimación

El grado de reanimación necesario depende del estado del paciente. Véanse las directrices del Resuscitation Council (Reino Unido) sobre soporte vital básico para adultos y soporte vital básico pediátrico.^{7 8} .

Vía aérea

• Abrir, succionar, mantener e intubar según sea necesario.

Respiración

• Evaluar el trabajo y la eficacia de la ventilación.

• Administrar oxígeno ± ventilación asistida (evitar el boca a boca).

• Depresión respiratoria - considerar opiáceos, benzodiacepinas.

• Taquipnea: considerar acidosis metabólica - p. ej., salicilatos, metanol.

Circulación

• Conectar un monitor cardíaco, evaluar el pulso, la tensión arterial y la perfusión. Establecer acceso intravenoso (IV).

• Taquicardia/pulso irregular - considerar sobredosis de salbutamol, antimuscarínicos, tricíclicos, quinina, fenotiazina, hidrato de cloral, glucósidos cardíacos, amfetaminas e intoxicación por teofilina.

• Si está hipotenso, considere la posibilidad de administrar un bolo de líquido (coloide) o, si es necesario, inotrópicos.

Discapacidad

• Evaluar el nivel de consciencia - Escala de coma de Glasgow o AVPU (= Alerta, Voz, Dolor, No responde).

• El coma puede sugerir benzodiacepinas, alcohol, opiáceos, tricíclicos o barbitúricos.

• Compruebe las pupilas y los movimientos oculares:
  

  • Grande - considerar anticolinérgicos, simpaticomiméticos, tricíclicos.

  • Pequeño - considere opiáceos o colinérgicos.

  • Si se sospecha la presencia de opiáceos, administrar 0,8-2 mg de naloxona IV/intramuscular (IM) cada 2-3 minutos hasta 10 mg hasta respuesta (niños: 10 microgramos/kg IV/IM repetidos hasta 0,2 mg/kg); a partir de entonces pueden ser necesarias dosis repetidas, ya que tiene una semivida más corta que la mayoría de los opiáceos.

  • No reactivo - las causas incluyen barbitúricos, monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno, cianuro/cianógenos, traumatismo craneal/hipoxia.

  • Desigual: una ligera variación puede ser normal, pero hay que tener en cuenta el traumatismo craneal.

  • Estrabismo: puede observarse con la sobredosis de carbamazepina.

  • Papiloedema - asociado con metanol, monóxido de carbono y glutetimida.

  • Nistagmo - observado con agentes que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).

• Comprobar la glucemia - si hay hipoglucemia, administrar 50 ml de dextrosa al 50% IV (niños: 5 ml/kg de dextrosa al 10% IV):
  

  • Hiperglucemia - organofosforados, teofilinas, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o salicilato.

  • Hipoglucemia: insulina, hipoglucemiantes orales, alcohol o salicilato.

• Convulsiones - si son prolongadas/recurrentes, administrar inicialmente diazepam 5-10 mg IV (niños: 0,25-0,4 mg/kg IV o PR) o midazolam (0,15 mg/kg) IM/IV. Muchos fármacos pueden inducir convulsiones, incluidos los tricíclicos, la teofilina, los opiáceos, la cocaína y las amfetaminas.

Historia

Puede ser poco fiable, pero incluye lo siguiente:

• Averiguar qué se ha tomado, cuánto, cuándo y por qué vía.

• Pregunte si también se consumió alcohol.

• Comprobar si ha habido vómitos desde la ingestión.

• Establecer el historial médico, los medicamentos actuales y las alergias.

• Averiguar si se dejó una nota de suicidio.

• Preguntar si la paciente está embarazada.

• Historias de otras personas, incluidos familiares, amigos, paramédicos, policías y observadores.

Obtenga las notas médicas anteriores del paciente si es posible.

Examen general

• Exploración cardiovascular, respiratoria, abdominal y neurológica dirigida.

• Signos vitales, pupilas, etc., mencionados en la sección "Reanimación", más arriba.

• Temperatura - hipotermia (fenotiazinas, barbitúricos o tricíclicos) o hipertermia (amfetaminas, éxtasis, IMAO, cocaína, antimuscarínicos, teofilina, síndrome serotoninérgico).

• Rigidez muscular (éxtasis, amfetaminas).

• Piel - cianosis (metahemoglobinemia), muy rosada (carboxihemoglobinemia, cianuro, sulfuro de hidrógeno), ampollas (barbitúricos, antidepresivos tricíclicos [ATC], benzodiacepinas), huellas de agujas, calor/ rubor (anticolinérgicos).

• Aliento: cetonas (cetoacidosis diabética/alcohólica), "almendras amargas" (cianuro), "parecido al ajo" (organofosforados, arsénico), "huevos podridos" (sulfuro de hidrógeno), disolventes orgánicos.

• Boca - lesiones acneiformes periorales (abuso de disolventes), sequedad de boca (anticolinérgicos), hipersalivación (parasimpaticomiméticos).

Investigaciones

• Electrocardiograma de 12 derivaciones.

• U&E, glucosa de laboratorio, brecha aniónica ± lactato y brecha osmolal.

• LFT y coagulación.

• Gasometría arterial.

• Nivel de paracetamol (también salicilatos)⁹ teofilina, digoxina, litio, antiepilépticos, si es probable que se hayan tomado).

• Los exámenes toxicológicos exhaustivos no suelen estar indicados en el tratamiento de urgencias.

• Niveles de carboxihemoglobina si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono.

• Análisis de orina - consultar rabdomiólisis; guardar muestra para posible análisis toxicológico.

• CXR si hay sospecha de edema pulmonar/aspiración.

• Puede ser necesaria una tomografía computarizada del cerebro para excluir otras causas de alteraciones del nivel de conciencia.

Diagnóstico diferencial

• Traumatismo craneal (especialmente, en el paciente intoxicado por etanol).

• Accidente cerebrovascular/hemorragia subaracnoidea.

• Meningitis.

• Anomalías metabólicas (como hipoglucemia, hiponatremia o hipoxemia).

• Enfermedad hepática.

• Estado post-ictálico

Tratamiento de las intoxicaciones

Más información

• UK National Poisons Information Centres (Centros Nacionales de Información Toxicológica del Reino Unido) 0344 892 0111 (redirigido automáticamente al centro más cercano - disponible para profesionales de la salud pero no para el público en general)¹⁰ .

• Toxbase®: Intranet del NHS e información en Internet del Centro Nacional de Información Toxicológica (registro gratuito para médicos y hospitales del NHS)¹¹ .

• MIMS Colour Index o TICTAC (sistema informático de identificación de comprimidos y cápsulas a disposición de los usuarios autorizados, incluidos los Centros Regionales de Información sobre Medicamentos y los Centros de Información Toxicológica): para facilitar la identificación de los comprimidos.

• British National Formulary (BNF)/Compendio de fichas técnicas.

Descontaminación si procede

• Evite contaminarse y lleve ropa protectora.

• Asegúrese de que la zona está bien ventilada.

• El paciente debe quitarse la ropa sucia y lavarse si es posible.

• Ponga la ropa sucia en un recipiente cerrado.

• Lavar toda la piel/pelo contaminado con abundante agua tibia ± jabón.

Disminuir la absorción

• El carbón activado en monodosis es el método preferido de descontaminación en muchos casos. Los pacientes deben haber sufrido una sobredosis importante, cooperar, no presentar alteraciones de la consciencia y no tener probabilidades de sufrir un ataque inminente. Lo ideal es utilizarlo en una proporción de 10:1 con el fármaco ingerido; la dosis habitual es de 50 g para un adulto (niños: 1 g/kg). Puede repetirse en una hora si es necesario (vía oral, sonda nasogástrica). Su gran superficie adsorbe muchos fármacos, pero tiene sus limitaciones. Puede no ser eficaz si se administra después de la primera hora o en casos de intoxicación con hierro, litio, ácido bórico, cianuro, etanol, etilenglicol, metanol, malatión, DDT, carbamato, hidrocarburo o ácidos o álcalis fuertes.
  
  Cualquier antídoto oral administrado después del carbón vegetal puede perder su eficacia.
  
  

• El vaciado gástrico está contraindicado si las vías respiratorias están desprotegidas o se ha tomado una sobredosis de corrosivos o hidrocarburos. Las complicaciones son la aspiración pulmonar y la perforación esofágica. Sólo se devuelve el 30% del contenido gástrico y su eficacia está demostrada si se realiza en la hora siguiente a la ingestión (por lo que sólo suele realizarse si los pacientes acuden pronto tras haber tomado una dosis de fármaco potencialmente mortal). A veces se prolonga si se considera probable un retraso en el vaciado gástrico (por ejemplo, en presencia de coma o sobredosis de tricíclicos o salicilatos):
  

  • Ya no se recomienda la emesis.

  • El lavado gástrico se utiliza en casos en los que se han ingerido medicamentos que el carbón activado absorbería mal (p. ej., hierro, litio) y para formulaciones de liberación sostenida o comprimidos con recubrimiento entérico. Se lleva a cabo colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo cabeza abajo (20°), introduciendo una sonda de gran calibre (36-40F) (niños: 16-28F) en el estómago. Retirar el contenido con la administración y aspiración secuencial de pequeñas cantidades (200-300 ml) de agua tibia o solución salina (niños: 10-20 ml/kg preferiblemente solución salina). Alternativamente, el contenido del estómago puede aspirarse sin más.

• La irrigación de todo el intestino también es útil en los casos en que la intoxicación se debe a sustancias que no serían absorbidas por el carbón activado. Utiliza un gran volumen de una solución electrolítica de polietilenglicol osmóticamente equilibrada y no absorbible (p. ej., Klean-Prep®, GoLYTELY®). Se utiliza con hierro y otros metales pesados, litio, productos de liberación sostenida o con recubrimiento entérico, ingestiones voluminosas y paquetes de fármacos ingeridos. Administrar 1-2 L por hora PO o NG (niños: 30 ml/kg/hora); puede requerirse antieméticos; continuar hasta que el efluente rectal sea claro (aproximadamente 3-6 horas). Se utiliza raramente.

Aumentar la eliminación

• Múltiples dosis de carbón activado: interrumpe la recirculación enterohepática o enteroentérica. Utilizar 50 g cada cuatro horas (niños 1 g/kg) o 12,5 g cada hora (niños 0,25 g/kg) para reducir los vómitos, pero hay que tener cuidado con el estreñimiento grave y la depleción de líquidos. Utilizar con carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, salicilato, colchicina, dextropropoxifeno, digoxina, verapamilo y sobredosis de teofilina.

• Diuresis forzada: ya no se recomienda.

• Hemoperfusión y diuresis ácida/alcalina - raramente utilizadas en la actualidad.

• Hemodiálisis: intoxicaciones graves por salicilatos, etilenglicol, metanol, litio, fenobarbital y clorato.

Apoyo

• Mantener los ABCD.

• Observación y tratamiento de las complicaciones tardías - por ejemplo, insuficiencia hepática, rabdomiólisis.

Antídoto específico

Consulte los artículos individuales para conocer los antídotos y antagonistas pertinentes.

Remisión

• Médico/pediátrico - para apoyo continuado/administración de antídotos, observación, monitorización cardíaca.

• Psiquiátricos - para todos los autoenvenenamientos deliberados, aquellos con ideación suicida y si se ha empleado la Ley de Salud Mental del país para detener/tratar.

Evaluación psiquiátrica

Véase Evaluación del riesgo de suicidio y Amenazas de suicidio.

Prevención

• Educación de adultos.

• Comprobar dos veces la dosis antes de la administración.

• Vigilancia por parte de los profesionales sanitarios para reconocer los primeros signos de abuso y suicidio potencial.

• Guarde todos los medicamentos y productos químicos domésticos en un armario cerrado a prueba de niños a más de 1,5 metros del suelo.

• Elimine de forma segura los medicamentos y productos químicos que no necesite o que estén caducados.

• Guarde todos los medicamentos y productos químicos en sus envases originales con etiquetas claras.