Evaluación del riesgo de suicidio y amenazas de suicidio

¿Qué es el suicidio?

El suicidio puede describirse como un acto fatal de autolesión iniciado con la intención de acabar con la propia vida. Aunque a menudo se considera impulsivo, puede estar asociado a años de comportamiento suicida, incluida la ideación suicida o los actos de autolesión deliberada. Las autolesiones se definen como cualquier acto de autoenvenenamiento o autolesión, independientemente de la motivación, y se asocian a un mayor riesgo de suicidio.¹²

¿Es frecuente el suicidio? (Epidemiología)³

• En 2022, se registraron 5.642 suicidios en Inglaterra y Gales (10,7 muertes por cada 100.000 personas); en 2021, hubo 5.583 muertes (10,7 por cada 100.000).

• Alrededor de tres cuartas partes de los suicidios registrados en 2022 fueron de varones (4.179 muertes; 74,1%), lo que equivale a 16,4 muertes por 100.000.

• La tasa para las mujeres fue de 5,4 muertes por 100.000 en 2022.

• Entre las mujeres, la tasa específica por edad fue mayor en las de 50 a 54 años (7,8 muertes por 100.000).

• Entre los varones, la tasa específica por edad fue mayor en los de 90 años o más (32,1 muertes por 100.000), seguidos de los de 45 a 49 años (23,0 muertes por 100.000).

• Londres registró la tasa más baja de todas las regiones de Inglaterra (7,0 muertes por 100.000); la tasa más alta se registró en el noreste (12,8 muertes por 100.000).

• En Gales, se produjeron 12,5 muertes por cada 100.000 personas en 2022, frente a 12,9 muertes por cada 100.000 personas en 2021.

Causas del suicidio (etiología)⁴⁵

• Intento previo de suicidio o autolesiones previas. Las autolesiones se asocian a un riesgo significativamente mayor de muerte, y gran parte de ésta es por suicidio.²⁶ Hasta tres cuartas partes de las mujeres que mueren por suicidio presentan antecedentes de autolesiones, y más que eso en las menores de 25 años.

• Sexo masculino.

• Desempleo.

• Problemas de salud física como enfermedades incapacitantes o dolorosas, incluido el dolor crónico. Las personas con dolor crónico tienen al menos el doble de probabilidades de intentar suicidarse que las que no lo padecen.⁷

• Vivir solo.

• Estar soltero.

• Alcoholismo y/o drogodependencia.

• Enfermedad mental activa (en concreto, trastorno afectivo, esquizofrenia, trastorno de la personalidad. Véase "Trastornos mentales y riesgo de suicidio", más adelante).

• Los factores de riesgo de suicidio son más comunes entre la población reclusa, por lo que este grupo de personas corre un mayor riesgo. El documento Five Year Forward View for Mental Health afirma que hasta 9 de cada 10 reclusos tienen problemas de salud mental, drogas o alcohol.⁸.

Factores de protección⁴

La evidencia es débil pero los factores de protección pueden incluir:

• Una fuerte fe religiosa.

• Apoyo familiar para encontrar soluciones alternativas a sus problemas.

• Tener hijos en casa.

• Sentido de la responsabilidad hacia los demás.

• Capacidad para resolver problemas.

A veces puede ocurrir que un cambio en los factores de protección desencadene una situación de mayor riesgo. Algunos factores de riesgo son estáticos/estables y no están sujetos a cambios (como el sexo o los antecedentes de autolesiones), mientras que otros son dinámicos y están sujetos a cambios (como el nivel de consumo de alcohol, las relaciones, la situación social, el nivel de depresión). Puede ser posible modificar los factores dinámicos, y esto puede ser relevante para el plan de tratamiento.

Trastornos mentales y riesgo de suicidio⁸⁹

El riesgo de suicidio en pacientes con trastornos mentales es entre 5 y 15 veces superior al de los pacientes sin trastornos mentales coexistentes. Alrededor del 90% de las personas que mueren por suicidio padecen una enfermedad mental, aunque esta cifra varía a escala mundial.

Alrededor del 25% de los británicos han estado en contacto con los servicios de salud mental antes de morir. Se cree que el riesgo aumenta considerablemente tras el alta de los servicios de salud mental, aunque los suicidios de pacientes hospitalizados se han reducido significativamente en los últimos 20 años.

En el Reino Unido, los diagnósticos más comunes entre los fallecidos por suicidio son los siguientes (el porcentaje es la prevalencia en los fallecidos por suicidio entre 2004-2014):⁴

• Trastornos afectivos (45%), en particular depresión.

• Esquizofrenia (17%). Los estudios sugieren que los pacientes con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio 8,5 veces mayor que la población general.¹⁰

• Trastorno de la personalidad (8% cuando es el diagnóstico principal).

• Antecedentes de consumo abusivo de alcohol (45%).

• Antecedentes de consumo de drogas (33%).

Evaluación del riesgo de suicidio²⁴

Evaluar el riesgo de suicidio en una persona que expresa pensamientos suicidas, o que presenta autolesiones o un intento de suicidio, es crucial para intentar prevenir muertes. Hacer preguntas sobre pensamientos suicidas no aumenta el riesgo de suicidio.⁴¹¹ Existen varios sistemas de puntuación de predicción del riesgo para determinar la intención suicida. Sin embargo, ninguno tiene una buena capacidad predictiva, y las directrices NICE aconsejan que NO se utilicen.¹¹¹² En su lugar, debe utilizarse una entrevista clínica exhaustiva para la evaluación, como se indica a continuación:

General

• Establecer una buena relación, desarrollar una relación de confianza.

• Utilice preguntas abiertas.

• Establecer ansiedades o problemas actuales.

• Observar el comportamiento y estar alerta ante cualquier desajuste entre las palabras y el comportamiento. El instinto clínico puede ser importante, ya que los pensamientos suicidas pueden ser negados.

Evaluar los factores de riesgo

• Evaluación de la salud mental:

  • Antecedentes psiquiátricos.

  • Síntomas depresivos y otros síntomas psiquiátricos.

  • Medicación.

  • Antecedentes de consumo de alcohol y drogas ilícitas.

  • Observar los indicadores verbales y no verbales del estado mental (contacto visual, estado de ánimo aparente, alucinaciones y creencias inusuales, agitación, velocidad del habla).

• Autolesiones previas o intentos de suicidio.

• Edad, sexo, situación social.

• Relaciones que pueden ser de apoyo/protección, o que pueden suponer una amenaza (abuso o negligencia). Los cambios recientes en las relaciones o la situación social pueden ser significativos.

• Acceso a métodos letales.

Evaluar las intenciones y los planes actuales

• Desear estar muerto.

• Sentimientos de desesperanza.

• Arrepentimiento/remordimiento por la tentativa actual/anterior.

• Expectativa sobre el resultado de la conducta autolesiva o del intento/amenaza de suicidio.

• Planes específicos.

• Letalidad y frecuencia de los planes o intentos.

• Otros comportamientos autolesivos.

• Evaluar intención/deseos suicidas actuales.

• Duración de los sentimientos suicidas.

• Estado mental en el momento de la autolesión o del intento o amenaza de suicidio (consumo de alcohol o drogas, situación social, cambios en las relaciones, duelos).

• Planes para los demás después de la muerte: notas de suicidio, cambios en el testamento, consecuencias.

Las "señales de alarma" a tener en cuenta pueden incluir una sensación de desesperanza, un sentimiento de atrapamiento, planes bien formados, percepción de falta de apoyo social, fenómenos psicóticos angustiosos y dolor significativo/enfermedad crónica física.¹³

Evaluar las necesidades¹²

• Problemas sociales.

• Trastornos mentales no tratados.

• Síntomas y trastornos físicos.

• Estrategias de afrontamiento.

• Habilidades, puntos fuertes y activos.

• Funcionamiento psicosocial y ocupacional.

• Dificultades personales y financieras.

• Necesidades de las personas dependientes.

Tratamiento de los suicidas²⁴¹²

General

• Tras la evaluación anterior, elabore un resumen y una evaluación de riesgos. Habrá un equilibrio de factores de riesgo y de protección, que variará entre individuos y que puede variar aún más entre situaciones en un mismo individuo (por ejemplo, tras el consumo de alcohol, con estados de ánimo fluctuantes en los trastornos mentales o con acontecimientos vitales cambiantes). Inevitablemente, no es del todo preciso ni predecible. Sin embargo, una evaluación precisa seguida de un apoyo y un tratamiento adecuados puede salvar vidas.

• La actuación posterior dependerá del nivel de riesgo que se considere presente. También se guiará por los factores de riesgo específicos identificados.

• Procure ser comprensivo, empático y tranquilizador a la hora de desarrollar una relación.

• Eliminar el acceso a los medios preferidos de suicidio siempre que sea posible.

A corto plazo es necesario un juicio inmediato, dependiendo de si:

• El paciente está dispuesto a comprometerse con un plan de tratamiento.

• El médico evaluador considera que el paciente puede irse a casa.

• El clínico considera necesaria la derivación urgente a psiquiatría/equipo de salud mental (si el paciente está de acuerdo).

• El clínico considera apropiada una evaluación de la Ley de Salud Mental, en discusión con los servicios de salud mental, cuando parece que existe un alto riesgo pero el paciente no está de acuerdo con la derivación.

Planes de asistencia

Formular y acordar un plan de cuidados. Los objetivos pueden incluir:

• Prevenir las autolesiones o los intentos de suicidio, o la escalada de cualquiera de estos comportamientos.

• Reducir el nivel de lesiones por conductas autolesivas.

• Mejorar la calidad de vida.

• Mejorar el funcionamiento social o laboral.

• Mejorar las condiciones de salud mental.

• Mejorar los síntomas físicos.

Los planes de atención deben:

• Ser multidisciplinar (y compartirse con el médico de cabecera de la persona si no está implicado).

• Desarrollarse en colaboración con la persona que presenta conductas autolesivas o suicidas.

• Identificar los objetivos a corto y largo plazo, los pasos para alcanzarlos y los profesionales responsables de ayudar a conseguirlos.

• Incluir un plan de gestión de riesgos:

  • Abordar los factores de riesgo específicos identificados cuando puedan modificarse.

  • Incluya información sobre el apoyo disponible, incluidos los servicios locales y las líneas de ayuda de organizaciones benéficas como los Samaritanos.

  • Incluir un plan de crisis (estrategias de autogestión y cómo acceder a los servicios en caso de crisis).

Las opciones de tratamiento específicas pueden incluir:

• Medicación. El uso de antidepresivos puede ser controvertido, ya que potencialmente algunos pueden aumentar los pensamientos suicidas, sobre todo en la población más joven, y debe mitigarse el riesgo de sobredosis. El tratamiento estabilizador del estado de ánimo, como el litio y ciertos antiepilépticos, puede reducir los pensamientos suicidas, y la ketamina está siendo investigada como una opción para el futuro.¹¹

• Asesoramiento.

• Terapia cognitivo-conductual (TCC).

• Terapia dialéctico-conductual (TDC): un tipo específico de TCC que cuenta con la mayor base de pruebas, aunque se necesitan más estudios para establecer cuál es la terapia psicológica más eficaz.¹⁴ La TDC se centra en técnicas de aceptación y de cambio para ayudar a las personas a modificar patrones de conducta perjudiciales.

Realice un seguimiento a intervalos regulares, dependiendo del nivel de riesgo evaluado, pero probablemente en un plazo de 24 horas. Existe un periodo de riesgo potencialmente mayor tras el inicio de un antidepresivo, por lo que se requiere un seguimiento estrecho en las primeras fases.

Gestión de personas de alto riesgo

Si se establece un alto nivel de riesgo, garantizar la seguridad con apoyo las 24 horas a través del equipo de crisis del servicio local de salud mental. Considere la posibilidad de una evaluación psiquiátrica y la detención en virtud de la Ley de Salud Mental si la persona se niega. Véanse los artículos separados Hospitalización obligatoria y Consentimiento para el tratamiento (Capacidad mental y legislación sobre salud mental) para más detalles.

En el Reino Unido no se puede recurrir a la detención involuntaria si el estado mental se debe únicamente a una intoxicación por alcohol o drogas.