Hiponatremia

¿Qué es la hiponatremia?

La concentración sérica de sodio se mantiene mediante un mecanismo homeostático en el que intervienen la sed, la secreción de la hormona antidiurética (ADH, también llamada vasopresina), el sistema de retroalimentación renina-angiotensina-aldosterona y la manipulación renal del sodio.

Hyponatraemia represents a relative excess of water in relation to sodium and is defined as a serum sodium <136 mmol/L. A level <120 mmol/L is considered severe.

Pueden producirse valores de sodio falsamente bajos con niveles circulantes muy elevados de lípidos o proteínas en los que la concentración de sodio en la fase acuosa es normal (osmolalidad plasmática normal). Esto también puede ocurrir en hiperglucemias graves, ya que los altos niveles de glucosa arrastran agua intracelular hacia el espacio extracelular.

Epidemiología

• La hiponatremia es la anomalía electrolítica más frecuente en la práctica clínica.

• Es imposible determinar con exactitud la incidencia de la hiponatremia leve tratada en la comunidad, ya que rara vez se notifica.

• La hiponatremia se asocia a múltiples desenlaces clínicos desfavorables y a menudo se trata de forma subóptima debido a una evaluación e investigación inadecuadas.¹ .

• No hay predilección por el sexo.

• Los lactantes y los ancianos son los más expuestos, porque es menos probable que puedan expresar su sed y controlar de forma autónoma su propia ingesta de líquidos.

• Además, se sabe que los lactantes con diarrea, a los que se da agua del grifo en lugar de líquido de sustitución de electrolitos, y los que reciben leche maternizada aguada por razones económicas, corren riesgo.

Síntomas de hiponatremia

• Esto depende de la gravedad y viene dictado no sólo por el nivel absoluto de sodio sérico, sino también por la velocidad de caída.

• La hiponatremia suele ser asintomática si es de leve a moderada y también crónica (de más de 48 horas de duración).

• La hiponatremia leve crónica puede ser asintomática, mientras que una caída repentina a sólo 125 mmol/L de los valores normales puede provocar convulsiones (generalmente por líquidos intravenosos inadecuados).

El cuadro clínico puede ser confuso, ya que una hiponatremia leve puede provocar síntomas importantes si el descenso del nivel de sodio es repentino, mientras que una hiponatremia crónica grave puede no provocar síntomas, debido a la adaptación cerebral² .

Sin embargo, pueden aparecer los siguientes síntomas:

• Leve: anorexia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, letargo.

• Moderado - cambio de personalidad, calambres y debilidad muscular, confusión, ataxia.

• Grave - somnolencia.

Señales

De nuevo, son muy variables y dependen del nivel y de la velocidad de descenso del sodio sérico. Pueden incluir:

• Signos neurológicos:
  

  • Disminución del nivel de conciencia.

  • Deterioro cognitivo (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, desorientación, confusión, depresión).

  • Convulsiones focales o generalizadas.

  • Hernia del tronco encefálico: se observa en hiponatremias agudas graves; los signos incluyen coma; pupila fija, unilateral y dilatada; postura decorticada o descerebrada; parada respiratoria.

• Signos de hipovolemia: sequedad de mucosas, taquicardia, disminución de la turgencia cutánea.

• Signos de hipervolemia: estertores pulmonares, galope S3 (tercer ruido cardíaco), distensión venosa yugular, edema periférico, ascitis.

Etiología³

Las causas de hiponatremia verdadera pueden dividirse en tres grupos en función de su efecto sobre el volumen de líquido extracelular. A su vez, pueden subdividirse en función de la concentración de sodio en la orina.

Causas de hiponatremia: diagrama de flujo

Por es Usuario: James Bedford, Usuario: Stannered, Dominio público, vía Wikimedia Commons

Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

Secreción inadecuada de ADH por la hipófisis posterior o por una fuente ectópica a pesar de una osmolalidad sérica baja.

Principales características diagnósticas

• Hiponatremia.

• Hipoosmolalidad plasmática proporcional a la hiponatremia.

• Osmolaridad urinaria inadecuadamente elevada (>100 mOsmol/kg) comúnmente > osmolaridad plasmática.

• Persistencia de [Na+] en orina >30 mmol/L con una ingesta normal de sal.

• Euvolaemia.

• Función tiroidea y suprarrenal normal.

Otras características son un nivel elevado de ADH y un nivel bajo de ácido úrico en sangre.

Causas (no exhaustivas)

• Neurológicas: tumor, traumatismo, infección, síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, hemorragia intracraneal, trombosis sinusal, SIDA, porfiria.

• Pulmonares: cáncer pulmonar de células pequeñas, mesotelioma, neumonía, fibrosis quística, asma, tuberculosis, ventilación con presión positiva.

• Otras neoplasias: cáncer de orofaringe, estómago, páncreas, leucemia, linfoma, timoma y tracto genitourinario.

• Fármacos: los más comunes son los diuréticos tiazídicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la bomba de protones, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los diuréticos de asa.

• Varios: idiopático, hereditario, dolor, postoperatorio, estrés, ejercicio de resistencia y corredores de maratón, herpes zoster.

Investigaciones⁴

• La exploración clínica debe centrarse en el estado hídrico, incluida la presión arterial (PA), el déficit postural, la frecuencia cardiaca, el edema periférico y el llenado venoso central, así como la exploración torácica y cardiaca.

• La evaluación clínica debe identificar las causas potenciales, establecer la gravedad de la hiponatremia y determinar si el paciente es hipovolémico, euvolémico o hipervolémico.

• Sodio sérico. Antes de emprender otras investigaciones para la hiponatremia, considere si la muestra sufrió dilución por haber sido tomada cerca del lugar de una infusión, o si existe alguna posibilidad de error de laboratorio. Si es necesario, repetir la prueba.

• Potasio sérico. Si está elevado, considerar enfermedad de Addison.

• SIADH needs to be confirmed by results of paired serum and urine samples: serum hypo-osmolality is <275 mOsm/kg, and urine osmolality >100 mOsm/kg and sodium ≥30 mmol/L, in the absence of hypovolaemia, hypervolaemia, adrenal or thyroid dysfunction and use of diuretics.

• Nivel de sodio en orina. Si es >20 mmol/L, debe buscarse una causa renal.

• Nivel sérico de hormona estimulante del tiroides y tiroxina libre. Deben comprobarse para excluir el hipotiroidismo.

• Niveles aleatorios de cortisol sérico o prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Cualquiera de ellas debe considerarse en pacientes con sospecha de supresión suprarrenal (p. ej., pacientes que han tomado esteroides orales recientemente).

• Imagenología. Esto puede contribuir en algunas situaciones clínicas. Por ejemplo, puede ser necesaria una RXC en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva, o una TC cerebral en pacientes con confusión o alteración de la conciencia.

Síntomas y tratamiento de la hiponatremia¹

Recientemente se ha desarrollado un algoritmo para adultos basado en recomendaciones ampliamente aceptadas, opiniones de expertos y directrices de consenso publicadas:

Algoritmo británico para el tratamiento de pacientes hospitalizados con hiponatremia

Copyright © 2015 Los autores European Journal of Clinical Investigation publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de Stichting European Society for Clinical Investigation Journal Foundation.¹

• Corregir la causa subyacente; por ejemplo, suspender el diurético. Cuidado con corregir demasiado rápido.

• La hiponatremia aguda sintomática es una urgencia médica.

• El tratamiento consiste en el uso de solución salina hipertónica para corregir gradualmente la hiponatremia, con el objetivo de garantizar que el nivel de sodio no aumente más de 6 mmol/L en las primeras seis horas o 10 mmol/L en las primeras 24 horas. Una sobrecorrección rápida conlleva un riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.

• Si no se trata de un caso grave, el método de corrección del sodio depende del estado de los líquidos:

  • Hipovolémico:

    • Reposición salina intravenosa - la dosis es diferente en adultos y niños.

    • A medida que se recupera la euvolemia, se suprime la ADH y la diuresis resultante puede elevar los niveles de sodio con excesiva rapidez; en tal caso, puede administrarse desmopresina.

• • Normovolémica - es decir, SIADH :

    • Restringir líquidos (500-1000 ml/día para adultos). Si no es suficiente, considerar:

      • La demeclociclina bloquea la ADH e induce una diabetes insípida nefrógena parcial. Sin embargo, la eficacia de la demeclociclina es variable y puede depender de la etiología subyacente. La demeclociclina está autorizada para tratar la hiponatremia asociada al SIADH secundario a una enfermedad maligna cuando la restricción de líquidos es ineficaz y el paciente no padece cirrosis hepática.⁵ .

      • Los vaptanos (antagonistas de los receptores de la vasopresina, como el tolvaptán) pueden ser útiles; sin embargo, pueden provocar sed, son caros, su disponibilidad es limitada y pueden aumentar los niveles de sodio con demasiada rapidez.⁶ .

  • Hipervolemia:

    • Debe tratarse la causa subyacente, que suele ser insuficiencia cardiaca, lesión renal aguda o cirrosis hepática. Los diuréticos de asa suelen ser beneficiosos.

Complicaciones y pronóstico de la hiponatremia

La hiponatremia leve se asocia a trastornos de la marcha en los ancianos y a caídas. También puede provocar una reducción de la masa ósea y esta combinación de circunstancias aumenta la incidencia de fracturas⁷ .

Una caída brusca de la concentración sérica de sodio durante un periodo de 24 a 48 horas puede provocar un edema cerebral grave, con hernia cerebral y muerte.

La hiponatremia crónica (durante más de 48 horas) puede provocar edema cerebral, pero no se asocia a hernia cerebral. Pueden producirse secuelas neurológicas permanentes. Otras complicaciones son la rabdomiólisis, las convulsiones y la parada respiratoria.

Por el contrario, una corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede provocar una mielinólisis pontina central (también conocida como síndrome de desmielinización osmótica)⁸ . Esto se debe a grandes desplazamientos de agua intracelular que afectan a la protuberancia y a otras partes del SNC. Los síntomas aparecen entre 2 y 4 días después, normalmente con tetraplejia y parálisis pseudobulbar; sin embargo, puede adoptar la forma de mutismo con parálisis (síndrome de "enclaustramiento"). Los factores de riesgo de esta enfermedad son el sexo femenino, la hipopotasemia, el alcoholismo y el trasplante de hígado.