Hiponatremia

¿Qué es la hiponatremia?

La concentración de sodio en suero se mantiene mediante un mecanismo homeostático que involucra la sed, la secreción de la hormona antidiurética (ADH, también llamada vasopresina), el sistema de retroalimentación renina-angiotensina-aldosterona y el manejo renal del sodio.

La hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relación con el sodio y se define como un sodio sérico <136 mmol/L. Un nivel <120 mmol/L se considera grave.

Los resultados de valores de sodio falsamente bajos pueden ocurrir con niveles circulantes muy altos de lípidos o proteínas en los que la concentración de sodio en la fase acuosa es normal (osmolalidad plasmática normal). Esto también puede ocurrir en hiperglucemia severa, ya que los altos niveles de glucosa atraen agua intracelular al espacio extracelular.

Epidemiología

• La hiponatremia es la anomalía electrolítica más común que se encuentra en la práctica clínica.

• Es imposible determinar una incidencia precisa de la hiponatremia leve manejada en la comunidad, ya que rara vez se informa.

• La hiponatremia está asociada con múltiples resultados clínicos desfavorables y a menudo se gestiona de manera subóptima debido a una evaluación e investigación inadecuadas¹ .

• No hay predilección por el sexo.

• Los bebés y los ancianos son los más en riesgo porque tienen menos probabilidades de poder expresar su sed y controlar de manera autónoma su propia ingesta de líquidos.

• Además, se sabe que los lactantes con diarrea, a quienes se les da agua del grifo en lugar de solución de reemplazo de electrolitos, y aquellos a quienes se les da fórmula de leche diluida por razones económicas, están en riesgo.

Síntomas de hiponatremia

• Esto depende de la gravedad y está determinado no solo por el nivel absoluto de sodio en suero, sino también por la velocidad de descenso.

• La hiponatremia suele ser asintomática si es de leve a moderada y también crónica (durando más de 48 horas).

• La hiponatremia crónica leve puede ser asintomática, mientras que una caída repentina a solo 125 mmol/L desde valores normales puede resultar en convulsiones (generalmente por fluidos intravenosos inapropiados).

El cuadro clínico puede ser confuso, porque la hiponatremia leve puede causar síntomas significativos si la caída en el nivel de sodio es repentina, mientras que la hiponatremia crónica severa puede no causar síntomas debido a la adaptación cerebral² .

Sin embargo, pueden presentarse los siguientes síntomas:

• Leve - anorexia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, letargo.

• Moderado - cambio de personalidad, calambres musculares y debilidad, confusión, ataxia.

• Severo - somnolencia.

Signos

Estos son nuevamente muy variables y dependen del nivel y la velocidad de caída del sodio en suero. Pueden incluir:

• Signos neurológicos:
  

  • Disminución del nivel de conciencia.

  • Deterioro cognitivo (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, desorientación, confusión, depresión).

  • Crisis focales o generalizadas.

  • Hernia del tronco encefálico - observada en hiponatremia aguda severa; los signos incluyen coma; pupila fija, unilateral y dilatada; postura de decorticación o descerebración; paro respiratorio.

• Signos de hipovolemia - dry mucous membranes, tachycardia, diminished skin turgor.

• Signos de hipervolemia - pulmonary rales, S3 gallop (third heart sound), jugular venous distention, peripheral oedema, ascites.

Etiología³

Las causas de la verdadera hiponatremia se pueden dividir en tres grupos según su efecto sobre el volumen del líquido extracelular. Estos pueden subdividirse aún más según la concentración de sodio en la orina.

Causas de hiponatremia: diagrama de flujo

© James Bedford, Usuario: Stannered, Dominio público, vía Wikimedia Commons

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Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

Secreción inapropiada de ADH desde la hipófisis posterior o de una fuente ectópica a pesar de la baja osmolalidad sérica.

Características diagnósticas principales

• Hiponatremia.

• Hipo-osmolalidad plasmática proporcional a la hiponatremia.

• Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (>100 mOsmol/kg) comúnmente > osmolalidad plasmática.

• Orina persistente [Na+] >30 mmol/L con ingesta normal de sal.

• Euvolemia.

• Función tiroidea y suprarrenal normal.

Las características adicionales incluyen un nivel elevado de ADH y un nivel bajo de ácido úrico en sangre.

Causas (no exhaustivas)

• Neurological: tumour, trauma, infection, Síndrome de Guillain-Barré, multiple sclerosis, lupus eritematoso sistémico, intracranial haemorrhage, sinus thrombosis, SIDA, porfiria.

• Pulmonary: cáncer de pulmón de células pequeñas, mesothelioma, neumonía, fibrosis quística, asma, tuberculosis, ventilación con presión positiva.

• Other malignancy: oropharyngeal, estómago, páncreas, leucemia, linfoma, timoma y cánceres del tracto genitourinario.

• Medicamentos: los más comunes son los diuréticos tiazídicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la bomba de protones, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los diuréticos de asa.

• Miscellaneous: idiopathic, hereditary, pain, postoperative, stress, endurance exercise and marathon runners, herpes zóster.

Investigaciones⁴

• El examen clínico debe centrarse en el estado de los fluidos, incluyendo la presión arterial (PA), el déficit postural, la frecuencia cardíaca, el edema periférico y el llenado venoso central, así como el examen del tórax y del corazón.

• La evaluación clínica debe identificar las causas potenciales, establecer la gravedad de la hiponatremia y determinar si el paciente es hipovolémico, euvolémico o hipervolémico.

• Sodio sérico. Antes de emprender otras investigaciones para la hiponatremia, considere si la muestra sufrió dilución al ser tomada cerca del sitio de una infusión, o si existe alguna posibilidad de error de laboratorio. Si es necesario, repita la prueba.

• Potasio sérico. If raised, consider Enfermedad de Addison.

• El SIADH debe confirmarse mediante los resultados de muestras emparejadas de suero y orina: la hipo-osmolalidad del suero es <275 mOsm/kg, y la osmolalidad de la orina >100 mOsm/kg y el sodio ≥30 mmol/L, en ausencia de hipovolemia, hipervolemia, disfunción adrenal o tiroidea y uso de diuréticos.

• Nivel de sodio en orina. Si esto es >20 mmol/L, se debe buscar una causa renal.

• Niveles de hormona estimulante de la tiroides en suero y tiroxina libre. Estos deben ser revisados para excluir el hipotiroidismo.

• Niveles aleatorios de cortisol en suero o prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Cualquiera de estos debe considerarse en pacientes con sospecha de supresión adrenal (por ejemplo, pacientes que han tomado esteroides orales recientemente).

• Imágenes. Esto puede ser contributivo en algunas situaciones clínicas. Por ejemplo, se puede requerir una radiografía de tórax en caso de sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva, o una tomografía computarizada del cerebro en pacientes con confusión o alteración de la conciencia.

Síntomas y manejo de la hiponatremia¹

Recientemente se ha desarrollado un algoritmo para adultos basado en recomendaciones ampliamente aceptadas, opiniones de expertos y guías de consenso publicadas:

Algoritmo del Reino Unido para el manejo de pacientes hospitalizados con hiponatremia

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Derechos de autor © 2015 Los Autores del European Journal of Clinical Investigation publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de Stichting European Society for Clinical Investigation Journal Foundation¹

• Corrija la causa subyacente - por ejemplo, suspenda el diurético. Tenga cuidado de no corregir demasiado rápido.

• La hiponatremia sintomática aguda es una emergencia médica.

• El tratamiento implica el uso de solución salina hipertónica para corregir gradualmente la hiponatremia, con el objetivo de asegurar que el nivel de sodio no aumente más de 6 mmol/L en las primeras seis horas o 10 mmol/L en las primeras 24 horas. La corrección rápida conlleva un riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.

• Si no es un caso grave, entonces el método de corrección de sodio depende del estado de los fluidos:

  • Hipovolémico:

    • Reemplazo de solución salina intravenosa: la dosis es diferente en adultos y niños.

    • A medida que se recupera la euvolemia, la ADH se suprime y la diuresis resultante puede elevar los niveles de sodio demasiado rápido; si es así, se puede administrar desmopresina.

• • Normovolémico - es decir, SIADH :

    • Restricción de líquidos (500-1000 ml/día para adultos). Si es inadecuado, considere:

      • La demeclociclina bloquea la ADH e induce diabetes insípida nefrógena parcial. Sin embargo, la eficacia de la demeclociclina es variable y puede depender de la etiología subyacente. La demeclociclina está autorizada para tratar la hiponatremia asociada con SIADH secundaria a enfermedad maligna donde la restricción de líquidos es ineficaz y el paciente no tiene cirrosis hepática⁵ .

      • Los vaptanos (antagonistas del receptor de vasopresina - por ejemplo, tolvaptán) pueden ser útiles; sin embargo, pueden inducir sed, son costosos, tienen disponibilidad limitada y potencialmente pueden aumentar los niveles de sodio demasiado rápido⁶ .

  • Hipervolémico:

    • Se debe tratar la causa subyacente, que suele ser insuficiencia cardíaca, lesión renal aguda o cirrosis hepática. Los diuréticos de asa suelen ser beneficiosos.

Complicaciones y pronóstico de la hiponatremia

La hiponatremia leve está asociada con alteraciones en la marcha en los ancianos y con caídas. También puede causar una reducción en la masa ósea y esta combinación de circunstancias aumenta la incidencia de fracturas⁷ .

Una caída repentina en la concentración de sodio en suero durante un período de 24 a 48 horas puede resultar en un edema cerebral severo, llevando a una herniación cerebral y la muerte.

La hiponatremia crónica (durante más de 48 horas) puede resultar en edema cerebral, pero no está asociada con la herniación cerebral. Pueden surgir secuelas neurológicas permanentes. Otras complicaciones incluyen rabdomiólisis, convulsiones y paro respiratorio.

Por el contrario, una corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede causar mielinolisis pontina central (también conocida como síndrome de desmielinización osmótica)⁸ . This is caused by large shifts of intracellular water affecting the pons and other parts of the CNS. Symptoms occur 2-4 days later, typically with quadriplegia and pseudobulbar palsy; however, it can take the form of mutism with paralysis ('locked-in' syndrome). Risk factors for this condition are female gender, hypokalaemia, alcoholism and liver transplant.