Hiponatremia

¿Qué es la hiponatremia?

La hiponatremia puede clasificarse de varias formas, como:

• Momento de la caída del sodio en sangre en agudo (normalmente horas) o crónico (días a semanas).

• Nivel de líquido corporal (debido a la ingesta de agua) como líquido corporal bajo (hipovolemia), líquido corporal en exceso (hipervolemia) o sin cambios en el líquido corporal (euvolemia).

¿Cuáles son las causas de la hiponatremia?

Los niveles de sodio en sangre están estrechamente controlados. En ello intervienen varios factores:

• Los riñones, que pueden eliminar o retener sodio en la sangre.

• Hormona antidiurética (también conocida como vasopresina): hormona que actúa para retener líquidos corporales.

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona: regula la excreción de sodio por los riñones y los niveles de líquido en el organismo, y mantiene la tensión arterial.

Los niveles de sodio se miden en la sangre y un ejemplo del rango normal de sodio en sangre es 135-145 mmol/L. El intervalo normal varía ligeramente de un laboratorio a otro. La hiponatremia leve se produce cuando el nivel es inferior a 135 mmol/L. La hiponatremia grave es un nivel inferior a 120 mmol/L.

La hiponatremia suele producirse con cambios en los niveles de líquidos corporales y puede dividirse en tres grupos:

1. Euvolaémico - los niveles de fluidos corporales son normales.

2. Hipovolemia: reducción de los niveles de líquidos corporales, cuya causa más común es la deshidratación.

3. Hipervolemia: aumento de los niveles de líquidos corporales, un ejemplo de ello es la insuficiencia cardíaca que provoca retención de líquidos.

Los niveles de sodio en la orina pueden ayudar a determinar la causa subyacente.

Ausencia de anomalías del fluido corporal (euvolemia) - que provoca un exceso de hormona antidiurética.

• Medicamentos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la bomba de protones, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

• Conductuales: consumo elevado de agua, a menudo relacionado con trastornos mentales como la anorexia.

• Neurológicos: tumor cerebral, traumatismo cerebral, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, hemorragia cerebral.

• Trastornos pulmonares: cáncer de pulmón, neumonía, asma, tuberculosis.

• Otros cánceres: cáncer de estómago, cáncer de páncreas, leucemia y linfoma.

• Medicamentos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la bomba de protones, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

• Otras causas: dolor, después de una intervención quirúrgica, estrés, ejercicio de resistencia y carreras de maratón.

Disminución de líquidos corporales (hipovolemia)

• Medicamentos como diuréticos - por ejemplo, diuréticos tiazídicos como la bendroflumetiazida o diuréticos de asa.

• Estar enfermo (vómitos).

• Diarrea.

• Enfermedad de Addison: las glándulas suprarrenales no producen las hormonas esteroideas necesarias.

• Quemaduras.

• Sudoración excesiva.

Aumento del líquido corporal (hipervolemia)

• Insuficiencia cardíaca.

• Enfermedades del hígado como fibrosis o cirrosis.

• Insuficiencia renal.

Niveles de sodio falsamente bajos

• Niveles de colesterol muy elevados.

• Niveles muy altos de azúcar en sangre.

• Demasiada proteína en la sangre, a veces causada por un cáncer llamado mieloma múltiple.

En estos casos, el resultado del sodio en sangre será bajo, pero el nivel real de sodio en sangre es normal.

¿Quién corre más riesgo de sufrir hiponatremia?

La hiponatremia es muy frecuente, especialmente la hiponatremia leve. Se da por igual en hombres y mujeres.

Algunos pacientes corren mayor riesgo de hiponatremia. Entre ellos se encuentran los lactantes que toman leche de fórmula que no ha sido preparada correctamente y las personas de edad avanzada que pueden ser menos propensas a expresar sed y que pueden estar tomando medicamentos que causan hiponatremia como efecto secundario, o padecer enfermedades asociadas con la hiponatremia (por ejemplo, enfermedad renal o hepática e insuficiencia cardíaca).

¿Cuáles son los síntomas de la hiponatremia?

Los síntomas y la gravedad de la hiponatremia dependen de los dos factores siguientes:

• El nivel de sodio en sangre.

• La rapidez con la que desciende el nivel de sodio: la hiponatremia puede dividirse en aguda o crónica. En la aguda suele producirse un descenso repentino de los niveles de sodio en sangre (en horas), mientras que la crónica se produce a lo largo de días o semanas.

Si los niveles son sólo ligeramente anormales, es posible que se sienta completamente bien o que sólo tenga síntomas leves.

El cuadro clínico puede ser confuso, ya que la hiponatremia leve puede causar síntomas importantes si el descenso del nivel de sodio es repentino. Por otro lado, la hiponatremia crónica grave puede no causar síntomas, debido a que el organismo (especialmente el cerebro) se adapta con el tiempo a los niveles más bajos. Los síntomas incluyen:

• Hiponatremia leve: falta o pérdida de apetito (anorexia), dolor de cabeza, náuseas, vómitos y falta de energía y entusiasmo (letargo).

• Hiponatremia moderada: cambio de personalidad, calambres y debilidad muscular, confusión y falta de coordinación muscular (ataxia).

• Grave - somnolencia y ataques (convulsiones).

Señales

Un profesional sanitario puede detectar las siguientes características:

• Signos neurológicos:

  • Nivel de conciencia reducido.

  • Problemas con el pensamiento, como pérdida de memoria a corto plazo, desorientación, confusión, depresión).

  • Ataques (convulsiones).

• Signos de disminución de líquidos corporales (hipovolemia):

  • Sequedad de boca y lengua.

  • Ojos hundidos.

  • Ritmo cardíaco rápido.

  • Presión arterial baja.

  • Piel seca o elasticidad reducida de la piel.

• Signos de aumento del líquido corporal (hipervolemia):

  • Crepitaciones al auscultar los pulmones.

  • Ruidos cardíacos adicionales, ya que el corazón tiene que trabajar más.

  • Aumento de la presión en las venas que se observa en el cuello.

  • Hinchazón del vientre (abdomen).

  • Hinchazón de las piernas.

También puede tener síntomas relacionados con la causa subyacente y con la pérdida o el exceso de líquido corporal. Por ejemplo, la pérdida de líquidos puede provocar sed y menos orina. Por otro lado, un exceso de líquido corporal puede hacer que se hinchen las piernas y la barriga (abdomen). O, si padece un trastorno tiroideo, puede tener la glándula tiroides agrandada.

¿Cómo se diagnostica la hiponatremia?

La hiponatremia aparece en un análisis de sangre. Sin embargo, esto puede no indicar por qué se ha producido la hiponatremia. Por ello, un profesional sanitario debe realizar una evaluación completa. Intentará determinar si la hiponatremia es aguda o crónica y buscará pistas sobre la causa subyacente.

Su médico también decidirá si es necesario un ingreso hospitalario urgente. En particular, le evaluarán los niveles de líquido corporal, lo que es crucial para determinar la causa. La evaluación les orientará sobre las siguientes pruebas adecuadas.

Algunas de las pruebas solicitadas son:

• Análisis de sangre: control de los niveles de sodio y potasio y de la función renal. También se comprobarán la función tiroidea y la hormona cortisol (liberada por las glándulas suprarrenales). También pueden analizarse los marcadores inflamatorios de la sangre, como la proteína C reactiva, por ejemplo, si hay otras características de infección. Se analizará el péptido natriurético tipo B si se sospecha de insuficiencia cardíaca y las pruebas de enzimas hepáticas si existe la posibilidad de un problema hepático. Los niveles de sodio deben controlarse con frecuencia, sobre todo en las primeras 24-48 horas.

• Muestra de orina: búsqueda de los niveles de sodio que son útiles para determinar la causa.

• Niveles de osmolalidad en orina y sangre: la osmolalidad es una medida de la concentración de solutos y puede ayudar a determinar la causa.

• Diagnóstico por imagen: depende de la causa sospechada y de la forma de presentación; por ejemplo, puede ser necesaria una radiografía de tórax en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca, o una tomografía computarizada (TC) cerebral en pacientes con confusión.

• Otras investigaciones: otras pruebas que pueden realizarse son un trazado cardiaco de 12 derivaciones (electrocardiograma o ECG), una ecografía del corazón (ecocardiograma o eco) en la insuficiencia cardiaca y, en la enfermedad renal, una ecografía renal.

Tratamiento de la hiponatremia grave

Los pacientes deben ser estabilizados y reanimados inmediatamente. Los pacientes pueden acudir tras haber dejado de respirar (parada respiratoria) y requerir reanimación cardiopulmonar, así como la inserción de un tubo en la tráquea y la conexión a un ventilador artificial. Los pacientes que sufren ataques (convulsiones) necesitarán medicación para ayudarles, y medicamentos como las benzodiacepinas (por ejemplo, diazepam o lorazepam) se utilizan a corto plazo antes de administrar medicación anticonvulsiva específica (por ejemplo, fenitoína).

Los pacientes pueden necesitar una vigilancia muy estrecha y estar en unidades de alta dependencia o, a veces, en una unidad de cuidados intensivos. Necesitarán observaciones periódicas, incluidos controles del pulso y la tensión arterial. También pueden necesitar una sonda urinaria (catéter) para determinar su gasto de líquidos.

Una vez estabilizado el paciente, el tratamiento suele dirigirse a la causa subyacente, por ejemplo:

• Líquidos intravenosos en caso de falta de líquido en el organismo (deshidratación).

• Suspender los medicamentos que puedan haber causado el nivel bajo de sodio en sangre.

• Diuréticos para la insuficiencia cardíaca.

• Antibióticos para la neumonía.

• En el síndrome de la hormona antidiurética inapropiada, se restringe la ingesta de líquidos del paciente.

La rapidez con la que se corrige el sodio sanguíneo es vital, ya que una corrección demasiado rápida en un paciente en el que el sodio sanguíneo bajo ha estado presente durante varios días o semanas, puede provocar convulsiones e incluso puede ser mortal.

Una vez que la hiponatremia se ha resuelto y los pacientes están listos para el alta, se requiere un plan claro en relación con la medicación y la prevención de nuevas hiponatremias. Algunos pacientes también pueden requerir más investigaciones como pacientes ambulatorios. También habrá que advertir a algunos pacientes de que los episodios de enfermedades intercurrentes, especialmente la diarrea y/o los vómitos, pueden provocar un nuevo episodio de hiponatremia, por lo que deberán buscar ayuda médica lo antes posible.

Complicaciones de la hiponatremia

La hiponatremia leve provoca anomalías en la marcha de las personas mayores, con riesgo de caídas y fracturas. También puede debilitar la estructura ósea y aumentar la probabilidad de fracturas tras una caída. La hiponatremia leve también puede provocar problemas de memoria y dificultades de concentración.

La hiponatremia súbita puede dar lugar a complicaciones potencialmente mortales como consecuencia de la inflamación repentina del cerebro (edema cerebral), que puede conducir al coma y a ataques (convulsiones), y que puede ser mortal.

La hiponatremia crónica también puede provocar edema cerebral y alteraciones neurológicas permanentes, como convulsiones. El cerebro suele adaptarse al descenso más lento del sodio, por lo que no suele observarse edema cerebral.

Una corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede provocar una afección denominada mielinolisis central pontina. Los síntomas aparecen entre 2 y 4 días después de su aparición y pueden cursar con parálisis de las cuatro extremidades (tetraplejia).

Esto se ha observado con mayor frecuencia en personas con dependencia del alcohol, pacientes de sexo femenino, personas con niveles bajos de potasio en sangre (hipopotasemia) y pacientes que han recibido un trasplante de hígado. Si la hiponatremia se corrige a un ritmo adecuado, estas complicaciones pueden minimizarse.

Prevención de la hiponatremia

La recomendación de mantenerse bien hidratado y de utilizar soluciones de sustitución de electrolitos puede ayudar a prevenir la hiponatremia en caso de diarrea aguda y/o enfermedad (vómitos), especialmente en ancianos y jóvenes.

Los diuréticos pueden provocar diversos grados de hiponatremia. Debe advertirse a los pacientes de este posible efecto secundario y de los síntomas que pueden aparecer. Además, algunos pacientes pueden necesitar análisis de sangre para comprobar los niveles de sodio unas semanas después de empezar a tomar diuréticos, por ejemplo, un paciente que haya tenido hiponatremia anteriormente.