Tuberculosis

¿Es frecuente la tuberculosis?

La tuberculosis (TB) es frecuente en los países en desarrollo. La tasa de mortalidad por tuberculosis está disminuyendo, pero sigue causando unos dos millones de muertes al año en todo el mundo. Los principales factores de riesgo de TB en el mundo en desarrollo son:

• Mala alimentación.

• Viviendas precarias.

• Mala salud general.

• Asistencia sanitaria insuficiente.

• SIDA (la tuberculosis es frecuente en personas con SIDA).

El número de personas con tuberculosis activa alcanzó su nivel más bajo en el Reino Unido a principios de la década de 1980, pero desde entonces el número de casos ha aumentado. Esto se debe probablemente a una combinación de factores. Entre ellos se incluyen:

• Un aumento de la pobreza.

• El envejecimiento de la población.

• Inmigración de zonas donde la tuberculosis es frecuente.

• Más personas viajan a zonas del mundo donde la tuberculosis es común.

• SIDA.

En los últimos cuatro años, sin embargo, la tasa ha empezado a descender. Se cree que esto se debe a varios factores, como la lucha contra la pobreza y las viviendas precarias y la identificación y el tratamiento de la tuberculosis introducida en el Reino Unido por los inmigrantes. En Inglaterra, en 2015, se notificaron algo menos de 6.000 nuevos casos. Las tasas de TB varían en las distintas partes del Reino Unido, y en algunos distritos de Londres son muy elevadas.

¿Quién desarrolla la tuberculosis?

Cualquier persona puede tener tuberculosis. El riesgo aumenta cuando se dan uno o más de los siguientes casos:

• Contactos íntimos de una persona que tiene TB activa en los pulmones (vivir en el mismo hogar o pasar mucho tiempo con esa persona).

• Si usted o su familia proceden de un país donde la tuberculosis es frecuente.

• Entorno y pobreza: las tasas de tuberculosis son más elevadas entre las personas sin hogar, los presos, en las grandes ciudades y en las zonas más desfavorecidas.

• Un sistema inmunitario deficiente: por ejemplo, debido a una infección por VIH, un tratamiento inmunodepresor o una dependencia del alcohol o las drogas.

• Malnutrición: la mala alimentación y la falta de vitamina D están relacionadas con la tuberculosis.

• Edad: los bebés, los niños pequeños y los ancianos son más susceptibles a la tuberculosis.

¿Cómo se contrae la tuberculosis?

La mayoría de los casos afectan al principio a los pulmones. Las bacterias de la tuberculosis son expulsadas al toser o estornudar por personas con tuberculosis activa. Las bacterias son transportadas por el aire en pequeñas gotas de agua. Si se inhalan algunas bacterias de la tuberculosis, pueden multiplicarse en el pulmón. La infección puede evolucionar de tres maneras.

Cicatrización de la tuberculosis

1. Infección leve asintomática: se produce en la mayoría de los casos.

La mayoría de las personas sanas que inhalan bacterias de la tuberculosis no desarrollan la tuberculosis activa. Las bacterias de la tuberculosis que se inhalan comienzan a multiplicarse en el pulmón. Esto estimula la acción de las defensas del organismo (sistema inmunitario). El sistema inmunitario elimina o inactiva las bacterias de la tuberculosis. Puede haber algunos síntomas leves durante un breve periodo de tiempo, o ningún síntoma, y la infección se detiene.

Por lo general, usted no es consciente de que ha tenido esta infección leve. En una radiografía de tórax puede verse una pequeña cicatriz en el pulmón. Puede ser el único indicio de una infección tuberculosa previa.

2. En algunos casos, la infección evoluciona a tuberculosis activa.

La tuberculosis activa con síntomas se da en algunas personas que inhalan algunas bacterias de la tuberculosis. En estas personas, el sistema inmunitario no gana la batalla y detiene a las bacterias invasoras. Las bacterias de la tuberculosis se multiplican y se extienden a otras partes del pulmón y del cuerpo. Los síntomas de la tuberculosis activa aparecen entre 6 y 8 semanas después de la primera inhalación de la bacteria.

La infección tuberculosa que evoluciona a enfermedad activa puede producirse en cualquier persona infectada por la bacteria de la tuberculosis. Sin embargo, es más probable si la salud ya es precaria. Por ejemplo, es frecuente en los niños desnutridos de los países en desarrollo. Los recién nacidos también corren más riesgo de padecer TB activa.

3. Infección secundaria (reactivada) que causa enfermedad activa

Algunas personas desarrollan tuberculosis activa meses o años después de haber detenido una infección tuberculosa leve. Al principio, el sistema inmunitario del organismo impide que las bacterias se multipliquen (como en el caso anterior). Sin embargo, puede que no se eliminen todas las bacterias. Algunas bacterias pueden quedar "amuralladas" en el tejido cicatricial de la infección inicial leve. El sistema inmunitario impide que se multipliquen. No causan ningún daño, pero pueden permanecer inactivas durante muchos años. Las bacterias inactivas de la tuberculosis pueden empezar a multiplicarse más tarde y causar tuberculosis activa si el sistema inmunitario del organismo se debilita por algún motivo. La debilidad del sistema inmunitario y la reactivación de la tuberculosis son más probables en los siguientes casos:

• Son ancianos o frágiles.

• Están desnutridos.

• Tiene diabetes.

• Toma esteroides o medicación inmunosupresora.

• Tiene insuficiencia renal.

• Son dependientes del alcohol.

• Tener SIDA.

¿Qué otras bacterias de la tuberculosis existen?

Como ya se ha mencionado, la enfermedad que llamamos "tuberculosis", o "TB", está causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis. Otras bacterias de la misma familia se llaman Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum. Son causas poco frecuentes de infección en el Reino Unido. Mycobacterium bovis solía ser más común, ya que se transmite a partir de leche contaminada no pasteurizada o de ganado infectado (ahora es raro en el Reino Unido). El tratamiento de estas infecciones suele ser similar al de la tuberculosis estándar.

Existen otras bacterias de la familia de las micobacterias que se denominan micobacterias atípicas. La mayoría de ellas no causan infecciones. Sin embargo, a veces causan infecciones graves en personas cuyo sistema inmunitario no funciona muy bien (por ejemplo, algunas personas con sida). (El tratamiento consiste en largos ciclos de antibióticos.

¿Cuáles son los síntomas de la tuberculosis?

La tos que dura más de tres semanas suele ser el primer síntoma de tuberculosis activa (TB). Puede empezar como una tos seca e irritante. Suele prolongarse durante meses y empeorar. Con el tiempo, la tos produce mucha flema (esputo), que puede estar teñida de sangre.

Otros síntomas frecuentes son fiebre, sudoración, malestar, pérdida de peso, dolor torácico y falta de apetito. Puede quedarse sin respiración si la infección avanza y daña los pulmones. Si no se trata, suelen aparecer complicaciones, como la acumulación de líquido entre el pulmón y la pared torácica(derrame pleural). Esto puede provocar una gran disnea. Si la tuberculosis se acerca a un vaso sanguíneo del pulmón, puede toser sangre.

En ocasiones, la infección tuberculosa se propaga desde los pulmones y causa infección en otras partes del cuerpo. Dependiendo de la parte del cuerpo afectada, pueden aparecer diversos síntomas:

• Ganglios linfáticos: puede tener uno o varios ganglios inflamados en cualquier parte del cuerpo. Si los ganglios inflamados están en el cuello, la axila o la ingle, es posible que los veas o los sientas.

• Intestino y vientre (abdomen): la tuberculosis puede causar dolor o hinchazón de vientre, o mala digestión de los alimentos con diarrea y pérdida de peso.

• Huesos y articulaciones: la tuberculosis puede penetrar en un hueso o una articulación, provocando dolor óseo (por ejemplo, en la columna vertebral) o dolor e inflamación en una articulación.

• Corazón - La tuberculosis a veces causa inflamación alrededor del corazón, con dolor torácico o dificultad para respirar.

• Riñones y vejiga: si están infectados, puedes tener dolor en el costado (lomo) o dolor al orinar.

• Cerebro: la tuberculosis puede causar meningitis, con síntomas como:
  

  • Dolor de cabeza.

  • Sensación de malestar (náuseas).

  • Estar enfermo (vómitos).

  • Ataques (convulsiones).

  • Somnolencia.

  • Un cambio de comportamiento.

• Piel - La tuberculosis puede causar ciertas erupciones, como el eritema nodoso -una erupción roja y grumosa en las piernas- o el lupus vulgaris, que produce bultos o úlceras.

• Propagación a muchas partes del cuerpo: se denomina tuberculosis miliar y puede afectar a muchos órganos, como los pulmones, los huesos, el hígado, los ojos y la piel.

¿Es contagiosa la tuberculosis?

Una persona con tuberculosis activa en los pulmones tose y estornuda los gérmenes de la tuberculosis (bacterias) en el aire, lo que puede infectar a otras personas. Para contraer la tuberculosis normalmente es necesario un contacto estrecho y prolongado con una persona que tenga tuberculosis activa en los pulmones. Por lo tanto, las personas con más probabilidades de infectarse serán las de la misma casa o la misma familia. En el Reino Unido, si a alguien se le diagnostica tuberculosis, el personal sanitario organiza pruebas de tuberculosis para sus contactos cercanos.

¿Cómo se diagnostica la tuberculosis?

El diagnóstico de la tuberculosis (TB) a veces es sencillo, pero puede resultar más difícil para algunas personas. En general, el diagnóstico se hace observando el cuadro clínico (sus síntomas y la exploración del médico), combinado con los resultados de determinadas pruebas. Para empezar, suele hacerse una radiografía de tórax y/o una prueba cutánea de la tuberculina, seguidas de análisis de flema (esputo).

Radiografía de tórax

Una radiografía de tórax suele mostrar cualquier tuberculosis pulmonar activa. También puede mostrar TB curada o inactiva.

Prueba cutánea de la tuberculina (prueba de Mantoux)

Esta prueba muestra si ha estado en contacto con gérmenes (bacterias) de la tuberculosis en algún momento de su vida. Sin embargo, no puede demostrar que tenga una infección activa en la actualidad. La tuberculina se fabrica a partir de una parte de la bacteria de la tuberculosis. Se inyecta en la piel. El lugar de la inyección se examina unos días después.

Una reacción positiva es una zona roja inflamada de la piel. Esto significa que usted tiene una infección activa, o ha tenido una infección previa, o ha sido inmunizado en el pasado con BCG. (Una reacción cutánea negativa tiende a descartar la tuberculosis. Sin embargo, el resultado puede ser falsamente negativo en algunas personas con infección tuberculosa, por ejemplo, si padece tuberculosis grave, si tiene SIDA o un sistema inmunitario deficiente, o en niños pequeños en las primeras fases de la infección.

Pruebas de esputo

Si los resultados de la radiografía de tórax o de la prueba de la tuberculina sugieren la posibilidad de TB, la siguiente prueba consistirá en buscar bacterias de TB en el pulmón. Para ello se envían muestras de esputo al laboratorio.

Se examina un frotis del esputo en un laboratorio, al microscopio, utilizando un tinte especial (tinción) para mostrar las bacterias de la tuberculosis. Los resultados se obtienen con bastante rapidez, normalmente en unos días.

Otra prueba para las muestras de esputo es una prueba de cultivo. Consiste en cultivar las bacterias de la tuberculosis en el laboratorio. Esto puede llevar varias semanas porque las bacterias de la tuberculosis crecen lentamente. Hay dos razones importantes para hacer esta prueba. En primer lugar, para detectar las bacterias de la tuberculosis que pueden no encontrarse en el frotis. En segundo lugar, la prueba de cultivo permite comprobar si las bacterias de la tuberculosis son resistentes a algún antibiótico. (La resistencia a los antibióticos se explica más adelante).

Se considera que hay que esperar a los resultados del esputo antes de iniciar el tratamiento, a menos que se piense que la enfermedad pone en peligro la vida.

A veces es difícil obtener esputo para la prueba (por ejemplo, en el caso de los niños). En ese caso, puede utilizarse en su lugar una muestra de líquido del estómago (lavado gástrico).

Otras pruebas

Otras pruebas posibles para la sospecha de tuberculosis son

• Un análisis de sangre llamado prueba de interferón gamma. Puede ser útil si el resultado de la prueba cutánea de la tuberculina no fue claro. La ventaja de esta prueba es que el resultado no se ve afectado por la vacuna BCG.

• Debe ofrecerse la prueba del VIH. Esto se debe a que la tuberculosis es más común en personas que tienen VIH, y puede ser necesario un tratamiento para ambas enfermedades.

• Se puede utilizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM ) para buscar tuberculosis en órganos internos. Por ejemplo, un escáner cerebral es útil si se sospecha una meningitis tuberculosa o una infección tuberculosa en el cerebro.

Muestras de otras partes del cuerpo: Puede sospecharse la presencia de tuberculosis en órganos distintos del pulmón. En ese caso, puede ser útil tomar una muestra de tejido o líquido de la parte del cuerpo afectada. Esta muestra puede analizarse en el laboratorio con los mismos métodos utilizados para las muestras de esputo (arriba). Por ejemplo, pueden tomarse muestras de orina, de los ganglios linfáticos cercanos a la piel o del pulmón. En caso de sospecha de meningitis, una prueba llamada punción lumbar toma muestras de líquido cerca de la columna vertebral.

Se están desarrollando nuevas pruebas. Algunas son similares a la prueba de cultivo anterior, pero dan resultados más rápidos. Otras pruebas ayudan a identificar bacterias resistentes a los antibióticos.

¿Necesitan pruebas familiares, amigos o compañeros?

Si tiene tuberculosis pulmonar o de la laringe, cualquier persona que entre en contacto estrecho y prolongado con usted debe someterse a pruebas. Las pruebas habituales disponibles para los contactos son una radiografía de tórax y/o la prueba cutánea de la tuberculina (prueba de Mantoux). Si éstas muestran una posible TB, puede ser necesario realizar otras pruebas.

Puede ser difícil diagnosticar a bebés y niños menores de 2 años. Pueden recibir tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas.

¿Cuál es el tratamiento de la tuberculosis?

Los antibióticos "normales" no matan los gérmenes (bacterias) de la tuberculosis (TB). Es necesario tomar una combinación de antibióticos especiales durante varios meses. El tratamiento estándar en el Reino Unido suele durar seis meses. En primer lugar, consiste en una combinación de cuatro antibióticos que se toman durante dos meses. Se trata de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. A continuación, se continúa con rifampicina e isoniazida durante otros cuatro meses. El plan de tratamiento puede variar según el tipo de tuberculosis y la parte del cuerpo afectada.

Si el tratamiento fracasa, suele deberse a que no se toma la medicación de forma adecuada y regular. Es vital que siga las instrucciones sobre la medicación. Aunque te sientas mucho mejor al cabo de unas semanas (como le ocurre a mucha gente), debes terminar el tratamiento completo.

Es importante acudir a las citas de seguimiento. Para comprobar si la tuberculosis está respondiendo al tratamiento y si hay efectos secundarios.

¿Por qué es importante seguir el tratamiento completo?

Las bacterias de la tuberculosis son más difíciles de eliminar que las bacterias "ordinarias". Sólo un tratamiento prolongado puede eliminar por completo las bacterias de la tuberculosis del organismo. Si no se sigue el tratamiento completo, suelen producirse los siguientes problemas:

• Puede seguir siendo contagioso para otras personas.

• Es posible que no se cure. Puede que se sienta mejor al principio, pero algunas bacterias de la tuberculosis pueden permanecer en su organismo. Éstas pueden reactivarse más adelante y ponerte muy enfermo.

• Si la infección original sólo se trata parcialmente, las bacterias pueden volverse resistentes a los antibióticos (como se explica más adelante). La tuberculosis se vuelve entonces más difícil de tratar.

¿Tiene efectos secundarios el tratamiento de la tuberculosis?

Los medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis tienen un buen historial de seguridad. A veces se producen efectos secundarios. Si se produce alguno, acuda urgentemente al médico para que le ajuste el tratamiento o le cambie a otro antibiótico.

En el prospecto del medicamento encontrará una lista de los posibles efectos secundarios. Algunas cosas importantes que debe saber son:

• Problemas hepáticos. Se le realizarán análisis de sangre para controlar la función hepática. Es frecuente que las pruebas hepáticas sean ligeramente anormales cuando se toma el tratamiento de la tuberculosis. Esto no siempre significa que haya que cambiar el tratamiento. Los síntomas de problemas hepáticos son:
  

  • Coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia).

  • Temperatura alta (fiebre).

  • Sensación de malestar (náuseas).

  • Picor.

  • Sensación de malestar general.

• Si presenta alguno de estos síntomas, deje de tomar los comprimidos y acuda urgentemente al médico.

• Cambios en la visión (si toma etambutol). Los primeros síntomas son una ligera pérdida de visión o pérdida de visión de los colores. Si nota alguna pérdida de visión, deje de tomar etambutol y acuda urgentemente al médico. La visión puede recuperarse completamente si se deja de tomar etambutol rápidamente. Deberá someterse a un examen visual antes de empezar a tomar etambutol.

• Problemas nerviosos (neuropatía) si toma isoniazida. Puede provocar entumecimiento y hormigueo en brazos y piernas. Puede aliviarse tomando una vitamina adicional (piridoxina), que a veces se receta junto con la isoniazida.

• La rifampicina tiñe de naranja las lágrimas y la orina. Esto es normal.

• La medicación antituberculosa puede afectar a otros medicamentos, incluida la píldora anticonceptiva. Informe a la clínica de TB sobre toda su medicación, para que pueda ser tenida en cuenta a la hora de decidir sobre el tratamiento.

¿Cómo puedo acceder a las pruebas y al tratamiento de la tuberculosis?

Las pruebas y el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos para todos los ciudadanos del Reino Unido, aunque no residan en él.

Si su médico sospecha que tiene tuberculosis, le enviará a hacerse pruebas. Suele ser a una clínica local de tuberculosis o de tórax. Además, también hay unidades móviles de rayos X en Londres, que realizan radiografías de tórax como prueba inicial para detectar la TB. Las unidades móviles visitan prisiones, albergues para personas sin hogar y centros de refugiados.

Normalmente, el tratamiento se realiza en una clínica de TB. La mayoría de los hospitales del Reino Unido tienen una clínica de tórax o de tuberculosis con personal experimentado en el tratamiento de esta enfermedad. Su médico de cabecera puede ayudarle con las recetas.

La mayoría de las personas con tuberculosis pueden recibir tratamiento en casa. El ingreso hospitalario no suele ser necesario a menos que:

• Estás bastante enfermo.

• El tratamiento es complicado por alguna razón.

• Sufres circunstancias difíciles, como la falta de vivienda.

A algunas personas les cuesta acordarse de tomar la medicación con regularidad. Si es así, se le puede ofrecer un "tratamiento observado", en el que un profesional sanitario le ve para cada dosis. El programa de tratamiento se ajusta para que la medicación se tome tres veces por semana en lugar de diariamente.

Tuberculosis farmacorresistente

Algunas personas tienen bacterias de la tuberculosis que son "resistentes" a determinados antibióticos, lo que significa que las bacterias no mueren con ese antibiótico. Esto significa que hay que utilizar otros antibióticos en su lugar para curar la tuberculosis. La resistencia a los antibióticos puede hacer que la tuberculosis sea más difícil de tratar y más peligrosa para los infectados. La dificultad del tratamiento aumenta si las bacterias son resistentes a más de un antibiótico. Esto se denomina tuberculosis multirresistente (MDR). Si las bacterias son resistentes a más de tres antibióticos, se habla de tuberculosis extremadamente resistente.

La tuberculosis farmacorresistente puede deberse a no seguir un tratamiento completo o a contraer tuberculosis con bacterias que ya son resistentes.

Si tiene (o puede tener) tuberculosis farmacorresistente, debe tomar precauciones adicionales para evitar que la infección se transmita a otras personas. Su profesional sanitario le aconsejará al respecto. Necesitarás antibióticos diferentes del tratamiento estándar anterior, con el asesoramiento de un especialista.

TB e infección por VIH

La tuberculosis es más frecuente en personas infectadas por el VIH. Puede ser más difícil de diagnosticar, porque los síntomas y los resultados de las pruebas pueden no ser los típicos. Además, el tratamiento puede ser más complejo porque la medicación contra la tuberculosis y la medicación contra el VIH pueden interferir entre sí. Puede ser necesario el asesoramiento de un especialista.

A veces, si tienes tuberculosis y luego inicias un tratamiento antivírico para el VIH, los síntomas de la tuberculosis pueden empeorar durante un tiempo. Esto ocurre porque el sistema inmunitario se fortalece y produce una reacción a la infección por TB.

Tratamiento con corticoides

El tratamiento con corticoides(prednisolona) se recomienda como tratamiento adicional para algunas formas de TB. Si hay TB en el cerebro(meningitis) o alrededor del corazón(pericarditis), un tratamiento con prednisolona puede ayudar a prevenir complicaciones.

¿Es necesario tomar precauciones para evitar que otras personas contraigan la tuberculosis?

Si tienes tuberculosis (TB) activa en el pulmón, puedes infectar a otras personas hasta que hayas tomado el tratamiento correcto durante dos semanas. Después, normalmente no serás infeccioso (pero debes continuar con el tratamiento). Durante las dos primeras semanas de tratamiento, se le recomendará que permanezca en casa (o en su habitación si está en el hospital) y evite el contacto con cualquier persona que tenga defensas corporales deficientes (sistema inmunitario). Esto incluye a las personas con VIH, las que toman medicamentos de quimioterapia o los bebés pequeños.

A veces es necesario tomar precauciones adicionales, por ejemplo, si se cree que la tuberculosis es muy infecciosa o resistente.

¿Necesitan pruebas familiares, amigos o compañeros?

Se puede recomendar a los miembros del hogar y a los contactos regulares cercanos de una persona con TB pulmonar o laríngea que se sometan a pruebas. Los contactos regulares estrechos pueden incluir colegas, amigos, compañeros de clase, profesores y personal escolar no docente, dependiendo de la situación y del grado de contagio de su TB. Las pruebas habituales para los contactos son una radiografía de tórax y/o una prueba de la tuberculina (prueba de Mantoux). Si éstas muestran una posible tuberculosis, se pueden realizar más pruebas para detectar la tuberculosis activa.

Se aplican normas especiales a los bebés y niños menores de 2 años que han estado en contacto con tuberculosis activa. Diagnosticar la TB en niños pequeños es difícil. En las primeras fases, la infección puede no aparecer en las pruebas. Pero los niños pequeños son vulnerables a la TB (pueden contraer una infección grave). Por ello, es posible que se les empiece a administrar algún tratamiento (como isoniazida) durante varias semanas. Esto ayuda a prevenir una infección grave mientras se realizan más pruebas para ver si hay TB.

¿Cuál es el pronóstico si tiene tuberculosis?

Con tratamiento, la mayoría de las personas se recuperan totalmente. Si no se trata, aproximadamente la mitad de las personas con tuberculosis activa acaban muriendo a causa de la infección. Las bacterias de la tuberculosis se multiplican con bastante lentitud en comparación con la mayoría de las demás bacterias. Por lo tanto, la TB activa tiende a causar una enfermedad que empeora lentamente. Algunas personas sobreviven sin tratamiento y pueden incluso recuperarse por completo. El pronóstico suele ser peor cuando la tuberculosis es más difícil de tratar. Por ejemplo, en caso de VIH/SIDA, otra enfermedad grave o tuberculosis extremadamente farmacorresistente.

¿Cómo se puede prevenir la tuberculosis?

La tuberculosis se puede prevenir y tratar. Es una tragedia que siga siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo. El alivio de la pobreza, una mejor nutrición y el tratamiento rápido de la TB son las formas más importantes de reducir la TB en todo el mundo. Vacunarse contra la TB también ayuda.

¿Quién debe someterse a las pruebas de detección de la tuberculosis?

Una "prueba de cribado" de la tuberculosis consiste en someter a una persona que se encuentra bien, sin síntomas, a una prueba de detección de la tuberculosis. Las pruebas utilizadas para el cribado son la radiografía de tórax y/o la prueba de la tuberculina. A veces también se utiliza un análisis de sangre con interferón gamma. En el Reino Unido, el cribado se recomienda actualmente para:

• Contactos íntimos de personas con TB activa (como en el caso anterior).

• Personas recién llegadas al Reino Unido procedentes de países con altas tasas de tuberculosis.

• Personas en situación de riesgo debido a su trabajo: por ejemplo, personal sanitario, personal penitenciario, etc.

• Personas sin hogar que viven en la calle o en albergues.