Enfermedad renal crónica

¿Qué es la enfermedad renal crónica?

La enfermedad renal crónica (ERC) significa que los riñones no funcionan tan bien como antes, ya sea porque están enfermos o dañados de alguna forma, o debido al envejecimiento. La enfermedad renal crónica puede deberse a diversas afecciones (véase más adelante).

Crónico significa continuo, persistente y a largo plazo.

La enfermedad renal crónica solía denominarse insuficiencia renal crónica, pero en la actualidad se considera un término más adecuado. La palabra "insuficiencia" implica que los riñones han dejado de funcionar, pero en la mayoría de los casos de enfermedad renal crónica no es así, sino que no funcionan tan bien como cabría esperar.

En la mayoría de las personas que padecen una enfermedad renal crónica sólo se produce un descenso leve o moderado de la función renal.

Lesión renal aguda (LRA)

Una lesión renal aguda se produce cuando la función de los riñones se ve afectada rápidamente, en horas o días. Por ejemplo, los riñones pueden sufrir una lesión renal aguda si se produce una infección sanguínea grave que pueda afectar a los riñones.

Esto contrasta con la enfermedad renal crónica, en la que el deterioro de la función renal es gradual, a lo largo de meses o años.

Para más información, consulte el folleto titulado ¿Qué hacen los riñones?

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Riñón y vías urinarias

Dieta en la enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección frecuente a largo plazo en la que los riñones no funcionan tan bien como deberían. Hay algunas opciones dietéticas que se recomiendan a las personas con ERC incipiente. A las personas con una ERC más avanzada se les puede recomendar que sigan una dieta especial, normalmente con el apoyo de un dietista especializado.

por el Dr. Doug McKechnie, MRCGP

¿Cuáles son las causas de la enfermedad renal crónica?

Diversas afecciones pueden causar daños a largo plazo en los riñones y afectar a su funcionamiento, dando lugar a la enfermedad renal crónica. Las tres causas más frecuentes en el Reino Unido son:

• La diabetes. La nefropatía diabética es una complicación frecuente de la diabetes.

• Hipertensión arterial. La hipertensión arterial no tratada o mal tratada es una de las principales causas de ERC. Sin embargo, la ERC también puede causar hipertensión, ya que el riñón interviene en la regulación de la tensión arterial. Aproximadamente nueve de cada diez personas con ERC en estadios 3-5 padecen hipertensión arterial.

• Envejecimiento de los riñones. A menudo se produce un deterioro de la función renal relacionado con la edad. Aproximadamente la mitad de las personas mayores de 75 años padecen algún grado de ERC. En la mayoría de estos casos, la ERC no progresa más allá de la fase moderada, a menos que se desarrollen otros problemas renales, como la enfermedad renal diabética.

Estas afecciones representan tres de cada cuatro casos de enfermedad renal crónica en adultos.

Otras afecciones menos comunes que pueden causar enfermedad renal crónica son:

• Ciertos medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos (si se utilizan a largo plazo, sobre todo a dosis elevadas), el litio, la ciclosporina y el tacrolimus. Las personas que toman alguno de estos medicamentos deben hacerse un análisis de sangre para comprobar la función renal al menos una vez al año.

• Enfermedades de los pequeños filtros de los riñones (glomérulos), como la inflamación de los glomérulos(glomerulonefritis).

• Estrechamiento de la arteria que lleva sangre al riñón (estenosis de la arteria renal)

• Poliquistosis renal. Consulte el folleto independiente Enfermedad renal poliquística.

• Obstrucción del flujo de orina e infecciones renales repetidas.

• Lesión renal previa. Tras una lesión renal aguda, deben realizarse análisis de sangre periódicos durante al menos tres años para comprobar la función renal.

• Tener un solo riñón funcional. Aunque la mayoría de las personas con un solo riñón no tienen ningún problema, la función renal debe controlarse una vez al año.

Esta lista no está completa y existen muchas otras causas.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad renal crónica?

La insuficiencia renal crónica de leve a moderada, es decir, los estadios 1 a 3, no suele presentar síntomas, y suele diagnosticarse mediante un análisis de sangre antes de que aparezcan los síntomas.

Los síntomas suelen aparecer cuando la enfermedad renal crónica se agrava (estadio 4) o empeora. Al principio, los síntomas suelen ser vagos e inespecíficos, como sentirse cansado, tener menos energía de lo habitual o simplemente no sentirse bien. Cuando la insuficiencia renal crónica es más grave, pueden aparecer síntomas como los siguientes:

• Dificultad para pensar con claridad.

• Poco apetito.

• Pérdida de peso.

• Piel seca y con picores.

• Calambres musculares.

• Retención de líquidos que provoca hinchazón de pies y tobillos.

• Hinchazón alrededor de los ojos.

• Necesidad de orinar con más frecuencia de lo habitual.

• Estar pálido debido a la anemia.

• Me siento mal.

Si la función renal disminuye hasta el estadio 4 ó 5, pueden surgir otros problemas, como anemia o desequilibrio de calcio, fosfato y otras sustancias químicas en el torrente sanguíneo. Esto puede provocar diversos síntomas, como cansancio debido a la anemia y adelgazamiento de los huesos(osteoporosis) o fracturas debido al desequilibrio de calcio y fosfato. La insuficiencia renal terminal (estadio 5) es mortal si no se trata.

¿Cuáles son las fases de la enfermedad renal crónica?

La enfermedad renal crónica se diagnostica mediante análisis de sangre, incluida una prueba de TFGe, y se divide en cinco estadios:

Nota: es normal que la TFGe cambie ligeramente de una medición a otra. En algunos casos, estos cambios pueden ser lo suficientemente importantes como para pasar de un estadio de enfermedad renal crónica a otro y viceversa. Estas fluctuaciones normales son aceptables siempre que la TFGe no empeore progresivamente.

¿Qué pasa si tengo una enfermedad renal crónica en estadio 3?

El estadio 3 significa enfermedad renal crónica moderada. Por lo general, las personas con ERC en estadio 3 no necesitan acudir a un especialista renal (nefrólogo), pero deben someterse a análisis anuales de sangre y orina en su consulta.

A menudo se aconseja un tratamiento para reducir el riesgo de progresión a una enfermedad renal crónica más grave. Esto incluye un control enérgico de la tensión arterial para reducirla por debajo de los niveles recomendados. También incluye un control enérgico de cualquier otra enfermedad, como la diabetes. Pueden sugerirse otros tratamientos para reducir el riesgo de otros problemas, en particular las enfermedades cardiovasculares (ECV).

Los análisis de orina buscan fugas de proteínas de los riñones. Las personas con ERC que pierden proteínas tienen más probabilidades de sufrir un empeoramiento progresivo de su enfermedad. Si hay fuga de proteínas, se suele recomendar medicación para reducirla y ralentizar el deterioro de la función renal.

Si los análisis periódicos de sangre y orina muestran que la enfermedad renal crónica está avanzando hasta el estadio 4, a menudo será necesario remitir al paciente a un especialista renal.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad renal crónica?

La función renal se evalúa mediante una combinación de:

• Un análisis de sangre denominado tasa de filtración glomerular estimada (TFGe); y

• Medida de la cantidad de proteínas en la orina (proteinuria).

Tanto el aumento de las proteínas en la orina como la disminución del FGe se asocian a un mayor riesgo de enfermedad renal crónica progresiva.

Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)

Un FGe normal es de 90 ml/minuto/1,73 m o más. Si algunos de los glomérulos no filtran tanto como es normal, se dice que el riñón tiene una función renal reducida o alterada.

La prueba de eGFR consiste en un análisis de sangre que mide una sustancia química llamada creatinina. La creatinina es un producto de degradación muscular. Normalmente, los riñones eliminan la creatinina de la sangre. Si los riñones no funcionan bien y los glomérulos no filtran tanta sangre como es normal, aumenta el nivel de creatinina en sangre.

La TFGe se calcula a partir de la edad, el sexo y el nivel de creatinina en sangre. Consulte los folletos independientes Análisis de sangre de rutina de la función renal y Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

Proteinuria

Proteinuria significa que la orina contiene una cantidad anormal de proteínas. La mayoría de las proteínas son demasiado grandes para atravesar los filtros de los riñones y llegar a la orina. Sin embargo, cantidades minúsculas de una pequeña proteína llamada albúmina se filtran en la orina.

Si un riñón está dañado, pueden pasar a la orina mayores cantidades de albúmina y otras proteínas de mayor tamaño procedentes de la sangre. Esta cantidad anormal de proteínas en la orina se conoce como proteinuria. La cantidad de proteinuria es un buen indicador del alcance del daño renal. La proteinuria también se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiacas y vasculares.

La cantidad de proteinuria se mide mediante una muestra de orina enviada al laboratorio para medir la relación entre el nivel de albúmina o proteína total en la orina y la cantidad de creatinina en la orina.

El exceso de proteínas en la orina se denomina microalbuminuria.

¿Es frecuente la enfermedad renal crónica?

Aproximadamente 1 de cada 10 personas padece algún grado de enfermedad renal crónica. Puede desarrollarse a cualquier edad y diversas afecciones pueden conducir a la ERC. Es más frecuente a medida que aumenta la edad y es más común en las mujeres.

Aunque alrededor de la mitad de las personas de 75 años o más padecen algún grado de enfermedad renal crónica, la mayoría de estas personas no tienen en realidad enfermedades renales, sino un envejecimiento normal de sus riñones.

La mayoría de los casos de ERC son leves o moderados (estadios 1-3).

¿Necesito más pruebas?

Como ya se ha mencionado, la prueba de eGFR se realiza para diagnosticar y controlar la progresión y la gravedad de la enfermedad renal crónica. Por ejemplo, debe realizarse una vez al año en personas con ERC en estadios 1 y 2, y con mayor frecuencia en algunas personas con ERC en estadio 3 y en todas las personas con ERC en estadio 4 o 5.

Es necesario realizar análisis de orina anuales para comprobar la presencia de proteínas en la orina. De vez en cuando pueden hacerse otros análisis de sangre para comprobar el nivel en sangre de sustancias químicas como el sodio, el potasio, el calcio y el fosfato.

La necesidad de otras pruebas depende entonces de varios factores. Por ejemplo:

• Si se sospechan determinadas afecciones renales, puede aconsejarse una ecografía de los riñones o una biopsia renal.

• En la mayoría de los casos no es necesario realizar un escáner ni tomar una muestra (biopsia). Esto se debe a que la mayoría de las personas con enfermedad renal crónica tienen una causa conocida del deterioro de la función renal, como una complicación de la diabetes, la hipertensión arterial o el envejecimiento.

• Si la enfermedad renal crónica avanza hasta el estadio 3 o peor, pueden realizarse otras pruebas. Por ejemplo, pueden ser necesarios análisis de sangre para detectar anemia y alteraciones en el nivel de la hormona paratiroidea (PTH). La PTH interviene en el control de los niveles de calcio y fosfato en sangre.

Tratamiento de la enfermedad renal crónica

La mayoría de los casos de enfermedad renal crónica se tratan en la práctica general. Esto se debe a que la mayoría de los casos son de leves a moderados (estadios 1-3) y no necesitan un tratamiento más especializado.

La derivación suele ser necesaria en los estadios 4 ó 5 de la ERC, en estadios más tempranos en adultos jóvenes sin factores de riesgo evidentes o si existen otros síntomas que puedan requerir más investigación.

Los estudios de investigación han demostrado que, en muchas personas, el tratamiento en las primeras fases de la enfermedad renal crónica puede prevenir o ralentizar la progresión de la enfermedad.

Los objetivos del tratamiento incluyen:

• Si es posible, tratar cualquier afección renal subyacente.

• Prevenir o ralentizar la progresión de la ERC y reducir el riesgo de desarrollar insuficiencia renal.

• Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

• Para aliviar los síntomas y problemas causados por la ERC.

Tratar cualquier enfermedad renal subyacente

Hay varias enfermedades que pueden causar ERC. Para algunas de ellas puede haber tratamientos específicos, por ejemplo:

• Buen control del azúcar (glucosa) en sangre para las personas con diabetes.

• Control de la tensión arterial en personas hipertensas.

• Medicación antibiótica para personas con infecciones renales recurrentes.

• Cirugía para personas con obstrucción del flujo de orina.

Prevenir o ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica

Hay formas de evitar que la enfermedad renal crónica empeore o de ralentizar su progresión.

Suelen incluir:

• Control de la tensión arterial. El tratamiento más importante para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica, sea cual sea la causa subyacente, es mantener la tensión arterial muy bien controlada. La mayoría de las personas con ERC necesitarán medicación para controlar su tensión arterial. Dependiendo de la cantidad de albúmina en la orina, se aconsejará un nivel de tensión arterial objetivo inferior a 130/80 mm Hg o incluso más bajo. En el caso de los niños y jóvenes con ERC y niveles elevados de albúmina en la orina, la tensión arterial debe mantenerse por debajo de la media para su estatura.

• Revisión de la medicación. Ciertos medicamentos pueden afectar a los riñones como efecto secundario, lo que puede empeorar la ERC. Por ejemplo, las personas con ERC no deben tomar antiinflamatorios a menos que se lo indique un médico. También puede ser necesario ajustar la dosis de determinados medicamentos si la ERC empeora.

• Dieta. A las personas con una ERC más avanzada (estadios 4 ó 5) se les puede recomendar que sigan una dieta especial. Consulte el folleto titulado La dieta en la enfermedad renal crónica.

Medicamentos para proteger los riñones

• Inhibidores de la ECA y ARA-II. Si hay niveles elevados de proteínas en la orina, se aconsejará la medicación utilizada habitualmente para reducir la tensión arterial, incluso con niveles normales de tensión arterial. Dos tipos de medicación relacionados han demostrado ser beneficiosos para muchas personas con ERC. Esto se debe a que pueden prevenir un mayor empeoramiento de la función renal. Estos medicamentos se denominan:

  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (por ejemplo, captopril, enalapril, ramipril, lisinopril); y

  • Bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARA), como losartán, valsartán, candesartán, telmisartán).

• Inhibidores del SGLT2. Un grupo de medicamentos denominados inhibidores de SGLT2 (como canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina) se utilizaban originalmente para mantener bajo control el azúcar en sangre en la diabetes de tipo 2. Sin embargo, estudios más recientes muestran que algunos de ellos pueden reducir significativamente el deterioro de la función renal. Sin embargo, estudios más recientes muestran que algunos de ellos pueden reducir significativamente el deterioro de la función renal. Las directrices actuales indican que la dapagliflozina debe tenerse en cuenta y recomendarse para la mayoría de las personas con ERC y niveles elevados de proteínas en la orina. Sin embargo, la dapagliflozina no se aconseja en personas con ERC en estadio 5 (y sólo por recomendación de un especialista en personas con ERC en estadio 4).

Tratamiento de la insuficiencia renal terminal

Sólo un pequeño número de personas con enfermedad renal crónica evoluciona a una insuficiencia renal terminal (ERC en estadio 5) que requiere diálisis renal o trasplante de riñón. Es probable que las personas con ERC en estadio 4 o 5 sean derivadas a un especialista renal (nefrólogo) de un hospital.

Será necesario un seguimiento periódico; la frecuencia dependerá de la gravedad de la ERC y de la rapidez con que empeore. Además de controlar la función renal, es probable que el equipo de nefrología realice determinados análisis de sangre:

• Hemograma completo (para anemia).

• Calcio.

• Fosfato.

• Vitamina D.

• Hormona paratiroidea.

Las opciones de tratamiento incluyen:

• Hemodiálisis: se extrae sangre de una vena del brazo, se filtra para eliminar los productos de desecho y se devuelve a través de otro tubo.

• Diálisis peritoneal: se introduce un tubo fino en el abdomen, cerca del ombligo. Se bombea líquido a la cavidad abdominal para filtrar los productos de desecho y se drena en una bolsa.

• Un trasplante de riñón.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afirma que a los pacientes que reciben diálisis se les debe ofrecer la opción de recibir el tratamiento en casa o en un hospital o clínica. Aconseja que los pacientes, en conversación con los médicos, puedan decidir qué tipo de diálisis es la adecuada para ellos y dónde la recibirán, en función de las disposiciones locales.

Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares

Las personas con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades vasculares crónicas, como cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y arteriopatía periférica.

Las personas con ERC tienen veinte veces más probabilidades de morir por problemas cardiovasculares que por insuficiencia renal. Por eso es tan importante reducir cualquier otro factor de riesgo cardiovascular. Consulte el folleto independiente Enfermedades cardiovasculares (ateroma).

Esto suele incluir:

• Excelente control de la tensión arterial.

• Excelente control del nivel de glucosa en sangre en la diabetes.

• Medicamentos para reducir el nivel de colesterol (denominados estatinas), que suelen administrarse a las personas con ERC.

• En su caso, abordar los factores de riesgo del estilo de vida. Esto significa:
  

  • Deje de fumar si fuma y reduzca su consumo si bebe mucho alcohol.

  • Siga una dieta sana que incluya un bajo consumo de sal.

  • Controle su peso y su cintura.

  • Realiza una actividad física regular.

Aliviar los síntomas y problemas causados por la enfermedad renal crónica

Si la enfermedad renal crónica se agrava, puede ser necesario un tratamiento para combatir diversos problemas causados por el mal funcionamiento de los riñones. Por ejemplo:

• Puede aparecer anemia, que puede requerir tratamiento con hierro o eritropoyetina, una hormona producida normalmente por los riñones. El NICE también ha aprobado un nuevo medicamento llamado roxadustat, que puede utilizarse en personas con ERC en estadio 3-5 que presenten anemia sintomática, pero que no tengan ferropenia ni estén en diálisis.

• Los niveles anormales de calcio o fosfato en la sangre pueden requerir tratamiento.

• Es posible que se den consejos sobre la cantidad de líquido que se debe beber o la cantidad de sal que se debe tomar.

• Pueden darse otros consejos dietéticos que ayuden a controlar factores como los niveles de calcio y potasio en el organismo.

Si se desarrolla una insuficiencia renal terminal, es probable que se necesite diálisis renal o un trasplante de riñón para sobrevivir.

Las personas con ERC en estadio 3 o peor deben vacunarse contra la gripe todos los años y recibir una única vacuna contra el neumococo. Las personas con ERC en estadio 4 también deben vacunarse contra la hepatitis B.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad renal crónica?

La insuficiencia renal crónica en estadio 1-3 (leve a moderada) es frecuente y la mayoría de los casos se dan en personas mayores. Tiende a empeorar gradualmente a lo largo de meses o años. Sin embargo, el ritmo de progresión varía de un caso a otro y a menudo depende de la gravedad de cualquier enfermedad subyacente.

Para muchas personas con ERC, el riesgo de desarrollar una ECV grave es mucho mayor que el de desarrollar una insuficiencia renal terminal.

Los aspectos más importantes que pueden afectar al pronóstico son:

• Excelente control de la tensión arterial.

• Excelente control de la diabetes en personas diabéticas

• Revisión cuidadosa de los medicamentos para asegurarse de que sólo se utilizan los que tienen menos impacto en los riñones.

• Reducir el riesgo de ECV: por ejemplo, adelgazar, hacer ejercicio y reducir el colesterol.