Enfermedad renal diabética

¿Qué es la enfermedad renal diabética?

La enfermedad renal diabética (nefropatía diabética) es una complicación que afecta a algunas personas con diabetes. La nefropatía diabética es una de las causas de la enfermedad renal crónica, un trastorno a largo plazo en el que los riñones no funcionan tan bien como deberían.

En la enfermedad renal diabética, los filtros de los riñones, los glomérulos, resultan dañados. Por ello, los riñones "filtran" cantidades anormales de proteínas de la sangre a la orina. La principal proteína que se escapa de los riñones dañados se llama albúmina.

En los riñones sanos sólo se encuentra una pequeña cantidad de albúmina en la orina. Un nivel elevado de albúmina en la orina es el primer signo típico de que los riñones están dañados por la diabetes.

Si la enfermedad renal diabética empeora, aumenta la cantidad de proteínas que se filtran en la orina y se reduce la capacidad de los riñones para filtrar la sangre. En algunas personas, puede acabar provocando insuficiencia renal.

¿Cómo se desarrolla la enfermedad renal diabética?

El aumento del nivel de azúcar (glucosa) en sangre que se produce en las personas con diabetes puede elevar el nivel de algunas sustancias químicas en el riñón, lo que provoca daños. Este daño tiende a hacer que los glomérulos sean más "permeables", lo que permite que la albúmina pase a la orina.

Además, el aumento del nivel de glucosa en sangre puede hacer que algunas proteínas de los glomérulos se entrecrucen. Estas proteínas "reticuladas" pueden desencadenar un proceso cicatricial localizado. Este proceso de cicatrización en los glomérulos se denomina glomeruloesclerosis. La glomeruloesclerosis suele tardar varios años en desarrollarse y sólo ocurre en algunas personas con diabetes.

A medida que la enfermedad empeora, el tejido cicatricial (glomeruloesclerosis) sustituye gradualmente al tejido renal sano. En consecuencia, los riñones son cada vez menos capaces de filtrar la sangre. Este "fallo" gradual de los riñones puede progresar gradualmente hasta lo que se conoce como insuficiencia renal terminal.

¿Es frecuente la insuficiencia renal diabética?

La enfermedad renal diabética es frecuente. Alrededor del 30-40% de los diabéticos (tanto de tipo 1 como de tipo 2) desarrollan algún tipo de enfermedad renal diabética.

La enfermedad renal diabética es la causa más frecuente de insuficiencia renal en el Reino Unido. Alrededor de una de cada cinco personas que necesitan diálisis padece enfermedad renal diabética, y es probable que esta cifra aumente en el futuro.

Nota: la mayoría de los diabéticos no necesitan diálisis.

Para personas con diabetes de tipo 1

Aproximadamente 1 de cada 10 personas con diabetes padece diabetes tipo 1.

La diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario destruye las células que producen insulina. Suele empezar en la infancia o la adolescencia.

Las personas con diabetes tipo 1 no suelen presentar signos de enfermedad renal cuando se les diagnostica por primera vez esta enfermedad. En cambio, puede desarrollarse años más tarde.

A los cinco años del diagnóstico de diabetes, aproximadamente 1 de cada 7 personas con diabetes tipo 1 presentará signos de enfermedad renal diabética precoz en los análisis de orina.

Este porcentaje aumenta hasta aproximadamente 4 de cada 10 personas al cabo de 30 años.

Entre 1 de cada 10 y 3 de cada 10 personas con diabetes tipo 1 desarrollan insuficiencia renal y necesitan diálisis a lo largo de su vida.

Para las personas con diabetes de tipo 2

Aproximadamente 9 de cada 10 personas con diabetes padecen diabetes de tipo 2.

La diabetes de tipo 2 se produce cuando el organismo se vuelve resistente a los efectos de la insulina o no produce suficiente insulina. Tiene muchas causas diferentes, entre ellas su relación con el sobrepeso y la obesidad.

Es más frecuente que los diabéticos de tipo 2 presenten signos de insuficiencia renal diabética cuando se les diagnostica la diabetes por primera vez. Aproximadamente 1 de cada 8 personas presenta signos precoces de enfermedad renal diabética en los análisis de orina, cuando se diagnostica la diabetes por primera vez.

Esto se debe probablemente a que ya han padecido diabetes de tipo 2 durante algún tiempo antes de ser diagnosticados.

Hasta 4 de cada 10 personas con diabetes tipo 2 acaban desarrollando algún tipo de enfermedad renal diabética. Entre las personas que no padecen ninguna enfermedad renal cuando se les diagnostica diabetes de tipo 2, esta suele tardar entre 5 y 10 años, o más, en desarrollarse.

Algunas personas con diabetes tipo 2 desarrollan insuficiencia renal y necesitan diálisis. Es difícil dar una cifra exacta de la probabilidad de que esto ocurra, sobre todo porque varía mucho en función del tiempo que se viva con diabetes tipo 2.

Las personas a las que se diagnostica diabetes de tipo 2 a una edad temprana tienen más probabilidades de desarrollar una insuficiencia renal que requiera diálisis. Un estudio estima que alrededor de 1 de cada 10 personas diagnosticadas de diabetes tipo 2 antes de los 40 años acabará desarrollando una enfermedad renal que necesitará diálisis.

La nefropatía diabética es mucho más frecuente en los diabéticos de raza negra y sudasiáticos que en los de raza blanca. No se sabe muy bien a qué se debe.

Síntomas de la nefropatía diabética

La enfermedad renal no suele causar síntomas hasta que alcanza una fase avanzada.

Por eso es importante que las personas con diabetes se sometan a pruebas periódicas (véase "¿Cómo se diagnostica la insuficiencia renal diabética?", más adelante) para detectar y tratar precozmente la insuficiencia renal diabética.

Cuando la enfermedad renal provoca síntomas, al principio suelen ser vagos e inespecíficos, como sensación de cansancio, menos energía de lo habitual o simplemente malestar. Cuando la enfermedad renal es más grave, pueden aparecer síntomas como los siguientes:

• Dificultad para pensar con claridad.

• Poco apetito.

• Pérdida de peso.

• Piel seca y con picores.

• Calambres musculares.

• Retención de líquidos que provoca hinchazón de pies y tobillos.

• Hinchazón alrededor de los ojos.

• Necesidad de orinar con más frecuencia de lo habitual.

• Estar pálido debido a la anemia.

• Sensación de malestar (náuseas).

A medida que disminuye la función renal, pueden aparecer otros problemas, como anemia y desequilibrio de calcio, fosfato y otras sustancias químicas en el torrente sanguíneo. Esto puede provocar diversos síntomas, como cansancio debido a la anemia, y "adelgazamiento" óseo o fracturas debido al desequilibrio de calcio y fosfato. La insuficiencia renal terminal es mortal si no se trata.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad renal diabética?

La enfermedad renal diabética se diagnostica cuando los análisis de orina y sangre muestran signos de enfermedad renal y no hay otra explicación aparte de la diabetes.

Estos son:

• Un análisis de orina para detectar proteínas, que suele denominarse relación albúmina:creatinina (ACR). Un ACR elevado significa que hay un mayor nivel de proteínas en la orina. Suele ser uno de los primeros signos de enfermedad renal diabética.

  • Un nivel de ACR inferior a 3mg/mmol es normal.

  • Un nivel de ACR entre 3mg/mmol y 30mg/mmol es moderadamente elevado. Esto se denomina microalbuminuria y suele indicar una enfermedad renal diabética temprana.

  • Un nivel de ACR superior a 30 mg/mmol es significativamente elevado. Esto se denomina albuminuria o proteinuria e indica una enfermedad renal diabética más avanzada.

• Análisis de sangre para medir la capacidad de los riñones para filtrar la sangre. Suele tratarse de un análisis de una sustancia química llamada creatinina, para calcular una tasa de filtración glomerular estimada, o eGFR, que mide lo bien que funcionan los riñones.

  • Un FGe de 60 o más es normal, a menos que haya otros signos de enfermedad renal (como proteínas en la orina).

  • Un FGe entre 15 y 59 indica una función renal reducida.

  • Un FGe inferior a 15 indica insuficiencia renal.

En la enfermedad renal diabética, los análisis de orina (ACR) pueden estar elevados con un análisis de sangre (TFGe) normal, sobre todo en las fases iniciales. Algunas personas también presentan una TFGe reducida con un ACR en orina normal.

Por eso es importante controlar tanto los análisis de orina como los de sangre.

Los diabéticos deben hacerse análisis de sangre y orina una vez al año, como parte del seguimiento rutinario. Algunas personas pueden necesitar análisis más frecuentes.

Los análisis renales de orina y sangre pueden verse afectados por cualquier causa de enfermedad renal. Por eso, si no está claro si un problema renal se debe a la diabetes o a otra cosa, pueden recomendarse otras pruebas para buscar otras causas, como análisis de sangre o una ecografía.

En raras ocasiones, si el diagnóstico sigue sin estar claro, un especialista renal puede recomendar una biopsia renal. Esto puede ayudar a determinar si la reducción de la función renal se debe a la enfermedad renal diabética, o a otra cosa.

¿Qué aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad renal diabética?

La enfermedad renal diabética puede afectar a cualquier persona con diabetes.

Hay algunas cosas que se sabe que aumentan el riesgo de padecer enfermedad renal diabética:

• Un mal control de sus niveles de azúcar (glucosa) en sangre. (Cuanto mayor sea su nivel de HbA1c, mayor será su riesgo).

• Tener diabetes durante más tiempo.

• Tener sobrepeso u obesidad.

• Tener la tensión arterial alta. Cuanto más alta sea la tensión arterial, mayor será el riesgo.

• Fumar.

• Ser hombre.

• Ser de ascendencia sudasiática o afrocaribeña.

Esto significa que tener un buen control del nivel de glucosa en sangre, mantener el peso en un nivel saludable y tratar la hipertensión arterial reducirán el riesgo de desarrollar una enfermedad renal diabética. Si fuma, también es importante dejar de fumar.

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

Insuficiencia renal terminal

En ocasiones, la enfermedad renal diabética puede desembocar en insuficiencia renal o insuficiencia renal terminal.

La insuficiencia renal terminal se produce cuando los riñones ya no pueden funcionar lo suficientemente bien como para mantener a una persona con vida. Los únicos tratamientos son la diálisis o el trasplante renal.

La enfermedad renal diabética es la principal causa de insuficiencia renal terminal en el Reino Unido.

El riesgo de desarrollar una insuficiencia renal terminal varía de una persona a otra. Tener niveles elevados de proteínas en la orina (proteinuria) aumenta este riesgo.

Llevar un buen control de la diabetes, mantener la tensión arterial bajo control, conservar un peso saludable y (si es necesario) utilizar medicamentos para tratar la insuficiencia renal diabética reducen el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal.

Enfermedades cardiovasculares

Todas las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, como cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y arteriopatía periférica. Si tiene diabetes y enfermedad renal diabética, su riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares aumenta aún más.

Cuanto peor sea la insuficiencia renal, mayor será el riesgo. Por eso es tan importante reducir cualquier otro factor de riesgo cardiovascular si se padece enfermedad renal diabética (véase más adelante).

Hipertensión arterial

La enfermedad renal tiende a aumentar la tensión arterial. Además, el aumento de la presión arterial tiene tendencia a empeorar la enfermedad renal. El tratamiento de la hipertensión arterial es uno de los principales tratamientos de la enfermedad renal diabética.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad renal diabética?

A continuación se exponen los tratamientos que pueden aconsejarse. Los tratamientos tienen como objetivo:

• Prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad hacia la insuficiencia renal. En concreto, la enfermedad renal diabética precoz (microalbuminuria) no siempre evoluciona a una enfermedad renal más grave, por lo que es importante detectar y tratar la microalbuminuria en una fase temprana.

• Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, como cardiopatías y accidentes cerebrovasculares.

Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Existen varios tipos y marcas de este tipo de medicamentos. Los inhibidores de la ECA actúan reduciendo la cantidad de una sustancia química llamada angiotensina II que se produce en el torrente sanguíneo. Esta sustancia tiende a estrechar (contraer) los vasos sanguíneos.

Por lo tanto, una menor cantidad de esta sustancia química hace que los vasos sanguíneos se relajen y ensanchen, con lo que se reduce la presión de la sangre dentro de los vasos sanguíneos.

Los inhibidores de la ECA son medicamentos que suelen utilizarse para tratar la hipertensión arterial. Sin embargo, su modo de acción también parece tener un efecto protector sobre los riñones y el corazón. Esto significa que ayudan a prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal.

Por lo tanto, merece la pena utilizarlos en personas con enfermedad renal diabética aunque su tensión arterial sea normal.

Un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARAII)

Existen varios tipos y marcas de este tipo de medicamentos. Los disponibles en el Reino Unido son: azilsartán, candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán y valsartán. Los ARAII funcionan de forma similar a los inhibidores de la ECA.

Puede utilizarse en lugar de un inhibidor de la ECA si tiene problemas o efectos secundarios al tomar un inhibidor de la ECA. (Por ejemplo, algunas personas que toman un inhibidor de la ECA desarrollan una tos persistente).

Inhibidores de SGLT2

Algunos ejemplos de estos medicamentos son la dapagliflozina y la empagliflozina.

Los inhibidores del SGLT2 hacen que la glucosa (azúcar) pase a la orina, reduciendo así los niveles de azúcar en sangre. Se suelen utilizar para tratar la diabetes de tipo 2.

También reducen la presión en los riñones, lo que ayuda a prevenir o ralentizar las enfermedades renales. También son útiles para tratar la insuficiencia cardiaca y pueden ayudar a proteger contra nuevas cardiopatías a las personas con aterosclerosis.

Los inhibidores de SGLT2 son especialmente útiles en personas con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal diabética que siguen presentando niveles elevados de proteínas en la orina, a pesar de tomar un inhibidor de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Debido a las crecientes pruebas de sus beneficios en muchos ámbitos diferentes, los inhibidores de SGLT2 se utilizan cada vez más en personas con diabetes de tipo 2, aunque no padezcan enfermedad renal diabética.

Los inhibidores de SGLT2 se han utilizado para tratar la enfermedad renal diabética en personas con diabetes de tipo 1, pero se trata de un nuevo campo de investigación. Hasta ahora, las investigaciones sugieren que son útiles para tratar la enfermedad renal diabética en la diabetes de tipo 1, pero aumentan el riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética. Sólo deben utilizarse en la diabetes de tipo 1 bajo la dirección de un especialista en diabetes.

Finerenona

La finerenona es un nuevo medicamento que bloquea la acción de ciertas hormonas (mineralocorticoides) que pueden dañar los riñones.

En el Reino Unido, se recomienda actualmente como opción para los diabéticos de tipo 2 con insuficiencia renal en estadio 3 ó 4 y albuminuria, si ya están tomando la dosis máxima de un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y un inhibidor de SGLT2.

Actualmente, suelen iniciarla los especialistas renales.

Buen control del nivel de glucosa en sangre

Un buen control del nivel de azúcar (glucosa) en sangre ayudará a retrasar la progresión de la enfermedad renal y a reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares asociadas, como cardiopatías y accidentes cerebrovasculares.

Idealmente, el objetivo es mantener la HbA1c por debajo de 48 mmol/mol, pero esto no siempre es posible y el nivel objetivo de HbA1c debe acordarse de forma individual entre usted y su médico.

Buen control de la tensión arterial

Es probable que un control estricto de la presión arterial reduzca el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y evite o retrase la progresión de la enfermedad renal. La mayoría de las personas ya deberían estar tomando un inhibidor de la ECA o un ARAII (descritos anteriormente). Estos medicamentos reducen la tensión arterial.

Sin embargo, si su tensión arterial sigue siendo alta, se le pueden recomendar uno o varios medicamentos adicionales para reducirla.

Revisión de su medicación

Ciertos medicamentos pueden afectar a los riñones como efecto secundario, lo que puede empeorar la insuficiencia renal diabética. Por ejemplo, no debe tomar antiinflamatorios a menos que se lo indique un médico. También puede ser necesario ajustar la dosis de ciertos medicamentos que tome si empeora su enfermedad renal.

Otros tratamientos para reducir los factores de riesgo

Se suele aconsejar un medicamento para reducir el nivel de colesterol (como una estatina). Esto ayudará a reducir el riesgo de desarrollar algunas complicaciones, como cardiopatías, arteriopatías periféricas e ictus.

En su caso, abordar los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, entre los que se incluyen:

• Deje de fumar si fuma.

• Seguir una dieta sana. Sin embargo, las personas con daño renal establecido pueden necesitar reducir las proteínas de su dieta y limitar la ingesta de sodio, potasio y fósforo.

• Controle su peso y su cintura. Las personas con una enfermedad establecida pueden necesitar aumentar las calorías, si desarrollan problemas para mantener un peso saludable.

• Realiza una actividad física regular.

• Reduzca su consumo si bebe mucho alcohol.

¿Cuáles son las perspectivas?

El pronóstico de la enfermedad renal diabética puede variar mucho en función de muchos factores diferentes.

La enfermedad renal diabética puede empeorar con el tiempo. De ser así, suele empeorar lentamente a lo largo de los años. Pero el tratamiento de la enfermedad renal diabética puede ralentizar o, a veces, impedir que esto ocurra.

En las personas con microalbuminuria (aumento de leve a moderado de la albúmina en la orina), el tratamiento suele reducir el nivel de albúmina a la normalidad.

Las personas con proteinuria (niveles significativamente elevados de albúmina en la orina) tienen más probabilidades de desarrollar una insuficiencia renal terminal.

La mayoría de las personas con enfermedad renal diabética nunca llegan a necesitar diálisis o un trasplante de riñón, pero algunas sí.

Las personas con enfermedad renal diabética tienen más probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares, como infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares. Es importante modificar el estilo de vida y tener en cuenta los tratamientos (detallados anteriormente) para reducir las probabilidades de que esto ocurra.