Cáncer de páncreas

¿Qué es el cáncer de páncreas?^{1 2}

El cáncer de páncreas es una enfermedad muy temida debido a su presentación notoriamente tardía, sus metástasis precoces y sus bajas tasas de supervivencia. Menos de una quinta parte de los pacientes presentan tumores localizados y potencialmente curables, y la tasa global de supervivencia a cinco años es del 7,3%. La supervivencia del cáncer de páncreas no ha mejorado mucho en los últimos 40 años en el Reino Unido.

En el Reino Unido, el cáncer de páncreas es la sexta causa más frecuente de muerte por cáncer, a pesar de ser el décimo cáncer más frecuente en general. El 95% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas.

El páncreas tiene una doble función exocrina y endocrina. La mayoría de las neoplasias pancreáticas son tumores exocrinos.

Los adenocarcinomas ductales infiltrantes representan el 90% de los cánceres de páncreas. La mayoría se originan en la cabeza, el cuello o la apófisis uncinada. El 90% de los tumores malignos periampulares se originan en el páncreas y el 10% restante en el colédoco distal, la ampolla de Vater y el duodeno. Las metástasis pancreáticas suelen producirse en el hígado, el peritoneo y los pulmones.

Los cánceres pancreáticos que se originan en el conducto biliar común distal, la ampolla de Vater y el duodeno tienen mejor pronóstico, ya que se presentan con ictericia obstructiva en una fase más temprana.

Epidemiología del cáncer de páncreas

Incidencia del cáncer de páncreas³

• Las tasas de incidencia del cáncer de páncreas en el Reino Unido son más elevadas en personas de 85 a 89 años. Cada año, el 47% de todos los nuevos casos de cáncer de páncreas en el Reino Unido se diagnostican en personas de 75 años o más.

• No hay diferencias significativas en la incidencia entre hombres y mujeres.

• Desde principios de la década de 1990, las tasas de incidencia han aumentado un 17% en el Reino Unido. Las tasas en mujeres han aumentado un 17%, y las tasas en hombres han aumentado un 14%.

• Las tasas de incidencia del cáncer de páncreas en Inglaterra son más elevadas en las zonas desfavorecidas.

• El cáncer de páncreas es más frecuente en blancos y negros que en asiáticos.

Factores de riesgo del cáncer de páncreas³

• Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta(IMC elevado, consumo de carne roja, escaso consumo de frutas y verduras), la diabetes y el consumo de alcohol.² .

• Pancreatitis crónica y hereditaria: la pancreatitis crónica se asocia a un aumento del riesgo de 5 a 15 veces y la pancreatitis hereditaria a un aumento de 50 a 70 veces.

• Antecedentes familiares de cáncer de páncreas

• Síndromes de cáncer familiar: BRCA1, BRCA2, poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, síndromes de melanoma familiar, síndrome de Lynch, síndrome de von Hippel-Lindau, neoplasia endocrina múltiple de tipo 1, síndrome de Gardner.

• Otras enfermedades: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad periodontal, úlcera péptica.

Todos los pacientes con mayor riesgo de cáncer de páncreas hereditario deben ser remitidos a un centro especializado para recibir asesoramiento clínico y consejo genético con las pruebas genéticas adecuadas. El 5-10% de los cánceres de páncreas se deben a una alteración genética² .

Síntomas del cáncer de páncreas⁴

Los primeros síntomas del cáncer de páncreas suelen ser vagos e inespecíficos (con frecuencia molestias epigástricas o dolor de espalda sordo) y su importancia se pasa por alto con frecuencia. Más de dos tercios se producen en la cabeza del páncreas y suelen presentarse con ictericia obstructiva indolora y progresiva.

Los tumores en el cuerpo y la cola del páncreas suelen aparecer en pacientes que presentan dolor inespecífico y pérdida de peso, y es mucho menos probable que causen signos y síntomas obstructivos.

La presentación puede deberse a procesos paraneoplásicos - por ejemplo, enfermedad tromboembólica.

• Dolor abdominal: típicamente localizado en la región epigástrica, irradiado hacia la espalda. Puede presentarse como un simple dolor de espalda. El dolor de espalda suele ser sordo, empeora en decúbito supino y se alivia al sentarse.

• Ictericia: la ictericia obstructiva provoca orina oscura, heces pálidas y prurito.

• Pancreatitis aguda: el cáncer de páncreas debe considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente anciano que presente por primera vez una pancreatitis aguda, especialmente en ausencia de factores precipitantes conocidos como cálculos biliares o abuso de alcohol.³ .

• Pérdida de peso inexplicable, anorexia.

• Esteatorrea por mala absorción.

• Masa epigástrica (tardía).

• Vesícula biliar palpable: El signo de Courvoisier (vesícula biliar palpable en presencia de ictericia indolora) se presenta en menos del 25% de los pacientes.

• La compresión del duodeno o el estómago puede causar obstrucción de la salida gástrica o retraso del vaciado gástrico, lo que provoca náuseas y vómitos.

• Hematemesis, melena o anemia ferropénica.

Los pacientes que presentan una pérdida de peso rápida, dolor de espalda persistente, ascitis, una masa epigástrica o un ganglio supraclavicular agrandado (ganglio de Virchow) probablemente tengan un cáncer de páncreas avanzado.

Diagnóstico diferencial del cáncer de páncreas

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal superior derecho o epigástrico es amplio y puede incluir:

• Enfermedad de cálculos biliares.

• Úlcera péptica.

• Cáncer gástrico o cáncer colorrectal.

• Esofagitis.

• Hepatitis.

• Absceso hepático.

• Tumores hepáticos primarios o secundarios.

• Insuficiencia cardíaca derecha.

• Neumonía.

• Embolia pulmonar.

• Aneurisma aórtico.

• Pancreatitis.

El diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva o colestasis extrahepática incluye:

• Estenosis de la vía biliar (benigna o maligna).

• Piedra de conducto común.

• Pancreatitis.

• Colangiocarcinoma.

Investigaciones

Análisis de sangre iniciales

• FBC - anemia normocrómica, trombocitosis o ambas³ .

• LFTs - para confirmar ictericia (bilirrubina elevada, generalmente con fosfatasa alcalina (ALP) y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) predominantemente elevadas) o afectación hepatocelular.

• Glucosa sérica: hiperglucemia.

• Marcadores tumorales² :

  • Tienen un valor diagnóstico limitado, pero a menudo se toman como referencia para orientar el tratamiento y el seguimiento.

  • El carbohidrato 19-9 (CA19-9) es el marcador tumoral más útil.

Diagnóstico⁶

NICE recomienda:

• Personas con ictericia obstructiva:

  • A las personas con ictericia obstructiva y sospecha de cáncer de páncreas, ofrézcales un TAC con protocolo pancreático antes de drenar el conducto biliar.

  • Si el diagnóstico sigue sin estar claro, ofrecer tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT) y/o ecografía endoscópica (EE) con toma de muestras de tejido guiada por EE.

  • Tomar un cepillado biliar para citología si se está utilizando la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar la obstrucción biliar y no hay diagnóstico tisular.

• Personas sin ictericia que presentan anomalías pancreáticas en las imágenes

  • Ofrecer un TAC de protocolo pancreático a personas con anomalías pancreáticas pero sin ictericia.

  • Si el diagnóstico sigue sin estar claro, ofrecer FDG-PET/CT y/o EUS con muestreo de tejido guiado por EUS.

  • Si se necesitan muestras citológicas o histológicas, ofrecer EUS con muestreo de tejido guiado por EUS.

• Personas con quistes pancreáticos

  • Ofrezca un TAC de protocolo pancreático o una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CRM/RM) a las personas con quistes pancreáticos. Si se necesita más información tras una de estas pruebas, ofrezca la otra.

• Derivar a las personas con cualquiera de estas características de alto riesgo para su resección:

  • Ictericia obstructiva con lesiones quísticas en la cabeza del páncreas

  • Aumento del componente sólido en el quiste

  • Un conducto pancreático principal de 10 mm de diámetro o más.

• Ofrecer EUS después de TC y RM/RCP si se necesita más información sobre la probabilidad de malignidad, o si no está claro si la cirugía es necesaria.

• Considerar la aspiración con aguja fina durante la EUS si se necesita más información sobre la probabilidad de malignidad.

• Cuando se utilice la aspiración con aguja fina, realizar la prueba del antígeno carcinoembrionario (CEA) además de la citología si hay muestra suficiente.

• Para las personas con quistes que se cree que son malignos, siga las recomendaciones sobre la estadificación (véase más abajo).

Radiología^{7 8}

Todos los métodos pueden pasar por alto tumores pequeños.

• Ecografía: la exploración del hígado, las vías biliares y el páncreas suele ser la principal investigación. Puede mostrar la masa tumoral, los conductos biliares dilatados y los ganglios linfáticos abultados, así como cualquier metástasis hepática. Su sensibilidad para detectar el cáncer de páncreas es del 76-85%, lo que suele deberse a que la mayoría de los cánceres de páncreas están avanzados en el momento de la presentación, pero el gas o la grasa intestinal suprayacentes pueden ocultar parte del páncreas, por lo que la persistencia de los síntomas después de la ecografía debe hacer necesaria la TC.

• TC abdominal - La TC es actualmente la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de páncreas.² . La TC helicoidal y multidetector con contraste mejoran las tasas de detección tumoral.

• La ecografía endoscópica se utiliza cada vez más para diagnosticar el cáncer de páncreas³ . La ecografía endoscópica permite la biopsia del tumor² .

Procedimientos de estadificación del cáncer de páncreas⁶

NICE recomienda:

• A las personas con cáncer de páncreas recién diagnosticado que no se hayan sometido a un TAC de protocolo pancreático, ofrézcales un TAC de protocolo pancreático que incluya tórax, abdomen y pelvis.

• Ofrecer tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT) a personas con enfermedad localizada en TC que vayan a recibir tratamiento contra el cáncer (cirugía, radioterapia o terapia sistémica).

• Si se necesita más información para decidir el manejo clínico de la persona, considere una o más de las siguientes opciones:

  • Resonancia magnética, por sospecha de metástasis hepáticas.

  • Ecografía endoscópica, si se necesita más información para la estadificación tumoral y ganglionar.

  • Laparoscopia con ecografía laparoscópica, para sospecha de metástasis peritoneales y/o hepáticas de pequeño volumen si la cirugía resectiva es una posibilidad.

Estadificación del cáncer de páncreas

La estadificación se basa en el sistema TNM

• TIS = in situ carcinoma; T1 = tumour limited to pancreas but <2 cm; T2 = tumour limited to pancreas but larger than 2 cm; T3 = tumour extends beyond the pancreas but not into the coeliac axis or superior mesenteric artery; T4 = tumour involves coeliac axis or superior mesenteric artery.

• N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales; N1 = metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

• M0 = sin metástasis a distancia; M1 = metástasis a distancia.

Histología del cáncer de páncreas

Tumores epiteliales sólidos primarios no endocrinos

• Adenocarcinoma ductal (75-90%).

• Carcinoma adenoescamoso.

• Carcinoma de células acinares.

• Carcinoma de células gigantes.

• Pancreatoblastoma.

Tumores epiteliales no endocrinos quísticos primarios

• Neoplasias quísticas serosas.

• Neoplasias quísticas mucinosas.

• Neoplasias papilomucinosas intraductales.

• Neoplasias papilares sólidas y quísticas.

• Cistadenocarcinoma de células acinares.

La mayoría de los quistes pancreáticos no inflamatorios son malignos o premalignos; el principal diagnóstico diferencial es un pseudoquiste pancreático. Los pacientes con quistes pancreáticos tienen un mayor riesgo de desarrollar otros cánceres de páncreas, pero también cánceres extrapancreáticos. Los cistoadenomas serosos son casi siempre benignos y suelen tratarse de forma conservadora bajo vigilancia radiológica.

Tratamiento y gestión del cáncer de páncreas⁶

Cuando se sospecha un cáncer de páncreas sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos, los pacientes deben ser remitidos a los centros de cáncer de páncreas designados para su evaluación y tratamiento. El tratamiento incluirá no sólo el tratamiento del tumor, sino también apoyo psicológico, tratamiento del dolor y alivio de la obstrucción biliar, según sea necesario.

Enfermedad resecable y limítrofe

NICE recomienda:
Cirugía

• Para las personas operadas de cáncer de cabeza de páncreas, considerar la resección preservadora del píloro si el tumor puede resecarse adecuadamente.

• Considerar la linfadenectomía estándar, en lugar de la linfadenectomía extendida para las personas que se someten a resección de la cabeza del páncreas.

Tratamiento adyuvante

• Dar tiempo a las personas para recuperarse de la cirugía antes de iniciar la terapia adyuvante. Inicie la terapia adyuvante en cuanto se encuentren lo bastante bien para tolerar los seis ciclos.

• Ofrecer gemcitabina adyuvante más capecitabina a las personas que han tenido tiempo suficiente para recuperarse tras la resección del cáncer de páncreas.

• Considerar la gemcitabina adyuvante para las personas que no están lo suficientemente bien como para tolerar la quimioterapia combinada.

Seguimiento del cáncer de páncreas resecado

• A las personas que se han sometido a una resección, ofrecerles una evaluación y atención especializadas continuas para identificar y tratar cualquier problema derivado de la cirugía.

• A las personas que presenten síntomas nuevos, inexplicables o no resueltos después del tratamiento, proporcionarles acceso a servicios especializados de investigación y apoyo.

Enfermedad irresecable

Cáncer de páncreas localmente avanzado

• Ofrecer quimioterapia sistémica combinada a las personas con cáncer de páncreas localmente avanzado que estén lo suficientemente bien como para tolerarla.

• Considere la gemcitabina para las personas con cáncer de páncreas localmente avanzado que no están lo suficientemente bien como para tolerar la quimioterapia combinada.

• Cuando se utilice quimiorradioterapia, considere la capecitabina como radiosensibilizador.

Cáncer de páncreas metastásico
Tratamiento de primera línea

• Ofrecer FOLFIRINOX a personas con cáncer de páncreas metastásico y un estado funcional de 0 a 1 según el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).

• Considerar la terapia de combinación con gemcitabina para las personas que no están lo suficientemente bien como para tolerar FOLFIRINOX. Para obtener información sobre el tratamiento combinado con gemcitabina y nab-paclitaxel, consulte la guía de evaluación tecnológica del NICE sobre el paclitaxel en forma de nanopartículas unidas a albúmina con gemcitabina para el cáncer de páncreas metastásico no tratado.

• Ofrecer gemcitabina a las personas que no estén lo suficientemente bien como para tolerar la quimioterapia combinada.

Tratamiento de segunda línea

• Considerar la quimioterapia basada en oxaliplatino como tratamiento de segunda línea para las personas que no han recibido oxaliplatino de primera línea.

• Considerar la quimioterapia basada en gemcitabina como tratamiento de segunda línea para las personas cuyo cáncer ha progresado tras FOLFIRINOX de primera línea.

Profilaxis de la tromboembolia venosa
El NICE recomienda la profilaxis farmacológica de la TEV con HBPM para las personas con cáncer de páncreas que reciben quimioterapia⁹ .

Electroporación irreversible
Se trata de una técnica de destrucción celular no térmica que, según se afirma, permite la destrucción selectiva de las células cancerosas con menos daño para el tejido circundante de soporte (incluidos vasos sanguíneos y nervios) que otros tipos de tratamiento. Sin embargo, el NICE recomienda que la evidencia actual sobre la seguridad y eficacia de la electroporación irreversible para el tratamiento del cáncer de páncreas es inadecuada.¹⁰ .

Tratamiento del dolor

Como parte del tratamiento del dolor, el NICE recomienda el bloqueo percutáneo del plexo celíaco neurolítico guiado por EUS o por imagen para tratar el dolor en personas con cáncer de páncreas que:

• Tener dolor pancreático incontrolado.

• Experimentan efectos adversos inaceptables de los opiáceos.

• Están recibiendo dosis crecientes de analgésicos.

Gestión nutricional

NICE recomienda:

• Ofrecer pancreatina con recubrimiento entérico a personas con cáncer de páncreas irresecable.

• Considerar la pancreatina con recubrimiento entérico antes y después de la resección del cáncer de páncreas.

• No utilice aceites de pescado como intervención nutricional para controlar la pérdida de peso en personas con cáncer de páncreas irresecable.

• A las personas que se han sometido a una pancreatoduodenectomía y que tienen un intestino funcional, ofrézcales nutrición enteral temprana (incluida la alimentación oral y por sonda) en lugar de nutrición parenteral.

Obstrucción biliar

• Ofrecer cirugía resectiva en lugar de drenaje biliar preoperatorio a las personas que:

  • Tener cáncer de páncreas resecable e ictericia obstructiva; y

  • Se encuentran lo suficientemente bien como para someterse a la intervención; y

  • No están inscritos en un ensayo clínico que requiera drenaje biliar preoperatorio.

• Durante el intento de resección del cáncer de páncreas, considere la posibilidad de una derivación biliar quirúrgica si el cáncer resulta irresecable.

• Si se necesita drenaje biliar en una persona con cáncer de páncreas resecable e ictericia obstructiva y que aún no está en condiciones de someterse a una cirugía de resección, ofrézcale endoprótesis metálicas autoexpandibles colocadas por vía endoscópica.

• Para las personas con sospecha de cáncer de páncreas que puedan necesitar que se les retire la endoprótesis más adelante, considere la colocación endoscópica de endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas.

• Ofrecer endoprótesis metálicas autoexpandibles colocadas por vía endoscópica en lugar de una derivación biliar quirúrgica a las personas con cáncer de páncreas irresecable.

Obstrucción duodenal

• Durante el intento de resección del cáncer de cabeza de páncreas, considere la gastroyeyunostomía profiláctica si el cáncer resulta irresecable.

• Si es posible, aliviar la obstrucción duodenal sintomática causada por un cáncer de páncreas irresecable.

• A la hora de decidir entre la gastroyeyunostomía y la colocación de una endoprótesis duodenal, considere la gastroyeyunostomía para las personas con un pronóstico más favorable.

Cuidados paliativos

Véase también el artículo sobre cuidados paliativos.

Control del dolor

• El dolor aparece en más del 50% de los casos y puede ser intenso y difícil de tratar.

• Cuando los opiáceos no consiguen controlar el dolor o están contraindicados o no se toleran bien, es importante remitir al paciente a un equipo especializado en cuidados paliativos: la analgesia alternativa, la ablación de los ganglios celíacos o la radioterapia externa pueden proporcionar una mejoría significativa.

• El bloqueo del plexo celíaco (una inyección de anestésico local en o alrededor del plexo de nervios celíacos) es eficaz para el tratamiento del dolor abdominal superior intenso asociado al cáncer de páncreas.¹¹ .

Malabsorción y pérdida de peso

La calidad de vida y la esteatorrea pueden mejorar con el uso de suplementos de pancreatina, titulados para prevenir la diarrea. Véase también el artículo independiente Apoyo nutricional en atención primaria.

Náuseas y vómitos

A menudo se producen náuseas y vómitos. Suelen deberse a un vaciado gástrico lento y mejoran con agentes procinéticos como la metoclopramida o la domperidona. Si se deben a una obstrucción duodenal, puede ser necesaria la colocación de un stent duodenal o un bypass.

Depresión

Existe una mayor asociación con el cáncer de páncreas en comparación con otras neoplasias malignas, por lo que puede ser apropiado un umbral bajo para la intervención y el tratamiento.

Complicaciones

• Ictericia obstructiva.

• Obstrucción duodenal.

• Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar.

• Dolor intratable (debido a presión parenquimatosa secundaria a obstrucción ductal, infiltración neural, inflamación pancreática y estenosis biliar asociada).
  

Pronóstico¹

• El 25,4% de las personas diagnosticadas de cáncer de páncreas en Inglaterra sobreviven a la enfermedad durante un año o más.

• El 7,3% de las personas diagnosticadas de cáncer de páncreas en Inglaterra sobreviven a la enfermedad cinco años o más.

• Se prevé que el 5% de las personas diagnosticadas de cáncer de páncreas en Inglaterra sobrevivan a la enfermedad diez años o más.

• La supervivencia del cáncer de páncreas en las mujeres es superior a la de los hombres al año y a los cinco años.

• La supervivencia al cáncer de páncreas en Inglaterra es mayor en las personas diagnosticadas menores de 50 años.

• Más de 3 de cada 20 hombres y alrededor de una cuarta parte de las mujeres de Inglaterra diagnosticados de cáncer de páncreas y con edades comprendidas entre los 15 y los 49 años sobreviven a la enfermedad durante cinco años o más, frente a sólo el 2% de las personas diagnosticadas a partir de los 80 años.

• La supervivencia del cáncer de páncreas no ha mejorado mucho en los últimos 40 años en el Reino Unido.

Prevención⁷

• Es probable que la reducción del consumo de tabaco reduzca los casos de cáncer de páncreas.

• La actividad física, el consumo elevado de fruta y verdura y evitar la obesidad central pueden tener un efecto protector.

• El uso de antiinflamatorios no esteroideos también puede tener un efecto protector, aunque no se ha demostrado y está en fase de investigación.¹² .

Vigilancia del cáncer de páncreas⁶

Se ha recomendado el cribado secundario en pacientes de alto riesgo (pancreatitis crónica, pancreatitis hereditaria, cáncer de páncreas familiar, síndrome familiar de cáncer de ovario y de mama y síndrome familiar de melanoma de múltiples lunares).

El NICE recomienda la vigilancia del cáncer de páncreas a las personas con:

• Pancreatitis hereditaria y una mutación del PRSS1.

• Mutaciones en BRCA1, BRCA2, PALB2 o CDKN2A (p16), y uno o más familiares de primer grado con cáncer de páncreas.

• Síndrome de Peutz-Jeghers.

Considerar la vigilancia del cáncer de páncreas en personas con:

• Dos o más familiares de primer grado con cáncer de páncreas, a través de dos o más generaciones.

• Síndrome de Lynch (mutaciones del gen de reparación de emparejamientos erróneos [MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2]) y cualquier familiar de primer grado con cáncer de páncreas.

Considere la posibilidad de realizar una IRM/CRM o una ecografía endoscópica (EE) para la vigilancia del cáncer de páncreas en personas sin pancreatitis hereditaria.

Considere la posibilidad de realizar un TAC de protocolo pancreático para la vigilancia del cáncer de páncreas en personas con pancreatitis hereditaria y una mutación PRSS1.

No ofrecer EUS para detectar cáncer de páncreas en personas con pancreatitis hereditaria.