Colangiocarcinoma

Sinónimo: tumor de Klatskin

¿Qué es el colangiocarcinoma?

El colangiocarcinoma es un carcinoma que aparece en cualquier parte del árbol biliar, desde los pequeños conductos biliares intrahepáticos hasta la ampolla de Vater, en el extremo distal del colédoco. Más del 90% de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas ductales y el resto son tumores de células escamosas.¹

• Lo más frecuente es que se produzcan en la región perihiliar (colangiocarcinoma hiliar clásico), cerca de la bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

• Los tumores que se producen entre el borde superior del páncreas y la ampolla de Vater son los siguientes más frecuentes y se clasifican como tumores extrahepáticos distales.

• También puede presentarse (con menor frecuencia) como tumor intrahepático.

¿Cuál es la frecuencia del colangiocarcinoma? (Epidemiología)

• La incidencia se sitúa en torno a 1-2 por 100.000 habitantes al año en el Reino Unido y Estados Unidos. ²

• La mayoría de los casos se dan en personas mayores de 60 años.

• Existe una alta incidencia de colangiocarcinoma en los países del sudeste asiático, debido a la infección parasitaria endémica crónica por trematodos hepáticos.²

• La incidencia del colangiocarcinoma intrahepático está aumentando en los países occidentales. Esto puede deberse a la mejora de los diagnósticos, los patrones migratorios, el aumento de la carga de enfermedades hepáticas crónicas y los cambios en los sistemas de clasificación diagnóstica.³⁴

Factores de riesgo

Se cree que la inflamación crónica del epitelio biliar es la característica crítica compartida de los factores de riesgo.⁴

• Los pacientes con colitis ulcerosa crónica que desarrollan colangitis esclerosante primaria son propensos al colangiocarcinoma. El riesgo de desarrollar este cáncer a lo largo de la vida es del 10-20% con colangitis esclerosante primaria. Algunos pacientes con enfermedad de Crohn también pueden estar en riesgo.

• Se ha relacionado con la infección por los parásitos hepáticos Clonorchis sinensis u Opisthorchis viverrini. También se ha implicado la infección por Ascaris lumbricoides.⁵

• Exposición a productos químicos industriales: se han notificado casos de colangiocarcinoma profesional en la industria gráfica y en personas expuestas al amianto.⁶

• La exposición al torio se asocia a un aumento de los casos de colangiocarcinoma.⁷

• Anomalías congénitas de las vías biliares - por ejemplo, quistes coledocianos. ⁸

• Enfermedad de Caroli (trastorno congénito raro de los conductos biliares intrahepáticos asociado a una poliquistosis renal autosómica recesiva en la que los conductos biliares se dilatan crónicamente).⁹

• Otros factores de riesgo probables de la forma intrahepática son la hepatitis C, el VIH, la cirrosis, la obesidad, el alcohol, el tabaquismo y la diabetes.¹⁰⁸

Síntomas del colangiocarcinoma (presentación)¹¹

• La mayoría de los pacientes desarrollan síntomas una vez que la enfermedad ha avanzado.

• Los colangiocarcinomas intrahepáticos se presentan con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, sudores nocturnos y caquexia.

• La ictericia es una característica temprana en los tumores perihiliares, a veces con hepatomegalia.

• La fiebre es más frecuente en los tumores perihiliares.

• Dolor abdominal, localizado en el cuadrante superior derecho, especialmente en la enfermedad avanzada.

• La pérdida de peso es variable.

• Heces de color pálido, orina oscura, dolor gastrointestinal superior (dolor sordo en el cuadrante superior derecho), pérdida de peso, anorexia y malestar general son características comunes.

• En ocasiones, el prurito puede ser el síntoma de presentación anterior a la ictericia.

• La presencia de una vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier) puede ocurrir con tumores distales al conducto cístico.

Investigaciones^{12 13}

El diagnóstico debe basarse en estudios radiológicos (incluyendo TAC o RMN) y evaluación patológica a partir de una biopsia, aspiración con aguja fina o citología de cepillo biliar.⁴

• No existen análisis de sangre que permitan diagnosticar el colangiocarcinoma,⁸ pero suelen realizarse pruebas como parte del proceso de diagnóstico para buscar otras afecciones, evaluar la función sintética del hígado y ayudar al diagnóstico.

• Las pruebas de función hepática pueden mostrar un cuadro obstructivo. Las aminotransferasas suelen ser normales, pero pueden estar elevadas en caso de obstrucción aguda o colangitis.⁸

• El tiempo de protrombina y el INR pueden prolongarse si ha habido un periodo prolongado de obstrucción biliar.

• Marcadores tumorales: pueden elevarse los marcadores tumorales antígeno carbohidrato (CA) 19-9 y antígeno carcinoembrionario (CEA). Su sensibilidad y especificidad son bajas, pero pueden ser útiles junto con otras pruebas diagnósticas.⁸

• Las pruebas de imagen son la principal modalidad diagnóstica de los colangiocarcinomas.

• Ecografía y TC: los tumores hiliares muestran dilatación del árbol biliar intrahepático. La ecografía es fiable para excluir los cálculos biliares, pero depende del operador y no puede excluir por sí sola el colangiocarcinoma.⁸

• La RM con contraste es la técnica de imagen óptima para el diagnóstico del colangiocarcinoma.⁸ Sin embargo, es inferior a la TC para detectar metástasis a distancia.

• La colangiografía por resonancia magnética o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) muestran el lugar de la obstrucción. La CPRE puede utilizarse para obtener muestras para biopsia o análisis citológico.

• La angiografía puede realizarse como paso previo a la intervención quirúrgica, ya que el encapsulamiento de las arterias hepáticas o la vena porta impide el éxito del tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico diferencial

• Colecistitis aguda.

• Estenosis de las vías biliares.

• Tumor extrabiliar que comprime el sistema biliar.

• Adenoma biliar.

• Cirrosis biliar primaria.

• Colangitis esclerosante primaria.

• Colangitis ascendente.

• Coledocolitiasis obstructiva.

• Tumores pancreáticos.

• Quistes coledocianos.

• Hepatitis aguda.

Puesta en escena⁴

La estadificación se basa en la clasificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) con algunas modificaciones para el colangiocarcinoma intrahepático, el colangiocarcinoma perihiliar y el colangiocarcinoma distal. El colangiocarcinoma hiliar se estadifica clínicamente en función de la afectación de los conductos hepáticos según la clasificación de Bismuth-Corlette (para más detalles, véase la referencia de las directrices de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)).⁴

Las pruebas diagnósticas iniciales pueden proporcionar información sobre la estadificación. Además, debe realizarse una TC con contraste del abdomen, el tórax y la pelvis para buscar enfermedad metastásica. Muchos centros quirúrgicos también ofrecen una laparoscopia de estadiaje para excluir la enfermedad metastásica local en personas con imágenes sugestivas de enfermedad resecable.⁸

Tratamiento del colangiocarcinoma

Cirugía

• La resección quirúrgica completa es la única intervención que ofrece una posibilidad de curación, pero menos del 33% son resecables en el momento del diagnóstico.⁸

• Los tumores intrahepáticos y Klatskin requieren resección hepática. ^{8 14}

• Los colangiocarcinomas distales se tratan mediante pancreatoduodenectomía.⁸

• Se ha descrito que la resección quirúrgica agresiva (incluida la resección hepática ± trasplante de hígado) con quimioterapia adyuvante logra una supervivencia libre de recurrencia del 65% a los cinco años en pacientes cuidadosamente seleccionados.¹⁵

• La cirugía paliativa puede ser necesaria si no se consigue colocar un stent. En caso de obstrucción biliar, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos de derivación, especialmente en el caso de tumores en el colédoco.

• Se considera beneficiosa la quimioterapia adyuvante, por ejemplo con capecitabina.⁴

• La radioterapia adyuvante y la radioterapia preoperatoria se han utilizado para reducir los tumores en un esfuerzo por hacerlos resecables. Se ha demostrado que la radioterapia sin cirugía, con o sin quimioterapia, mejora la supervivencia en pacientes con tumores inoperables o irresecables.¹⁶

Terapia no quirúrgica

El tratamiento postoperatorio tras la resección no curativa del colangiocarcinoma sigue siendo controvertido, y pueden considerarse tanto los cuidados de apoyo como la quimioterapia paliativa y/o la radioterapia.⁴

• Stents:
  

  • La CPRE puede utilizarse para colocar endoprótesis en el conducto biliar con el fin de aliviar los síntomas; son propensas a la oclusión y puede ser necesario sustituirlas aproximadamente cada tres meses.

  • Los stents metálicos autoexpandibles parecen ofrecer los mejores resultados técnicos.¹⁷

  • Sin embargo, no hay pruebas que apoyen el beneficio de la CPRE con colocación de endoprótesis en pacientes con enfermedades pancreatobiliares malignas en espera de cirugía.¹⁸

• Para el colangiocarcinoma avanzado, la colocación endoscópica de endoprótesis biliares se ha convertido en un tratamiento establecido. Las pruebas apoyan el uso de endoprótesis metálicas en lugar de plásticas para mejorar la supervivencia y la permeabilidad de la endoprótesis. Otros tratamientos como la ablación por radiofrecuencia, la quimioembolización transarterial y la radioterapia han demostrado ser prometedores, y el cisplatino y la gemcitabina son agentes quimioterápicos de primera línea en el colangiocarcinoma avanzado.¹⁹⁴

La quimioterapia utilizada sin radioterapia no ha mostrado ningún beneficio significativo en el control local ni en la supervivencia.

• La terapia fotodinámica es un tratamiento experimental que puede tener algún beneficio en términos de prolongación de la supervivencia, pero actualmente no se recomienda como parte del tratamiento habitual, dada su naturaleza experimental.⁴

• La realidad para la mayoría de los pacientes es que su supervivencia a largo plazo es limitada y que unos buenos cuidados paliativos para aliviar los síntomas son el pilar del tratamiento.

Complicaciones del colangiocarcinoma

• El riesgo de sepsis de las vías biliares aumenta y puede provocar un deterioro susceptible de tratamiento antibiótico.

• La cirrosis biliar secundaria se produce en el 10-20% de los pacientes.

Pronóstico

• Deterioro progresivo con una supervivencia media de 12-18 meses desde el diagnóstico. Las tasas de supervivencia global son bajas porque muchos pacientes presentan enfermedad irresecable o metastásica.

Incluso en pacientes sometidos a cirugía agresiva, las tasas de supervivencia a cinco años son del 10-40% para el colangiocarcinoma.

• El pronóstico es mucho mejor para las personas con tumores extrahepáticos que se prestan a una intervención quirúrgica precoz.

• Las lesiones intrahepáticas son las de peor pronóstico.