Insuficiencia hepática

¿Qué es la insuficiencia hepática?

La insuficiencia hepática se produce cuando el hígado pierde la capacidad de regenerarse o repararse, de modo que se produce una descompensación. Se caracteriza por:

• Encefalopatía hepática (HE).

• Coagulopatía.

• Ictericia.

Si esto ocurre rápidamente en un paciente sin enfermedad hepática previa, se denomina insuficiencia hepática aguda. Si la persona ha padecido previamente una enfermedad hepática, se denomina insuficiencia hepática aguda o crónica.

¿Es frecuente la insuficiencia hepática? (Epidemiología)

Se calcula que en el mundo occidental la insuficiencia hepática aguda afecta a menos de 6,5 personas por millón de habitantes y año.¹ A nivel mundial, la incidencia varía y la infección vírica es responsable de la mayoría de los casos de insuficiencia hepática.

Causas de la insuficiencia hepática (etiología)

Existen muchas causas de insuficiencia hepática y las siguientes son sólo algunas de ellas.

Toxinas

• Abuso crónico del alcohol.

• Intoxicación por paracetamol. Esto puede ocurrir a un nivel más bajo de lo esperado en los consumidores crónicos de alcohol.

• Toxicidad medicamentosa asociada a co-amoxiclav, ciprofloxacino, doxiciclina, eritromicina, isoniazida, nitrofurantoína, halotano, estatinas, ciclofosfamida, metotrexato, disulfiram, flutamida, oro y propiltiouracilo. Nota: la lista NO es exhaustiva.

• Envenenamiento por diversas sustancias, como setas o productos químicos que contienen tetracloruro de carbono y otros disolventes orgánicos y fósforo.

• Preparados a base de plantas, plantas y productos vegetales.²

• Drogas ilícitas, incluidos el éxtasis y la cocaína.

• Síndrome de Reye.

Infecciones

• Hepatitis vírica.

• Adenovirus, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y fiebres hemorrágicas víricas.

Neoplásico

• Carcinoma hepatocelular o carcinoma metastásico.

Metabólico

• Enfermedad de Wilson.

• Otros - por ejemplo, deficiencia de alfa-1-antitripsina, intolerancia a la fructosa, galactosemia y tirosinemia.

Relacionado con el embarazo

• Hígado graso agudo del embarazo o preeclampsia - véase el artículo separado Ictericia en el embarazo.

Vascular

• Isquemia o enfermedad veno-oclusiva.

• Síndrome de Budd-Chiari.

Otros

• Enfermedad hepática autoinmune.

• Causa desconocida.

Historia

La cognición puede estar tan alterada que puede ser necesaria la historia de alguien cercano. Puede haber alucinaciones. La hematemesis o la melena pueden indicar hemorragia gastrointestinal.

Pregunta sobre:

• Fecha de aparición de la ictericia y la encefalopatía.

• Síntomas y signos centrados en los antecedentes gastrointestinales, como náuseas, vómitos, hematemesis, melena. Una investigación sistémica puede plantear la posibilidad de una enfermedad crónica no diagnosticada o una neoplasia oculta.

• Consumo de alcohol.

• Medicación, incluidos los medicamentos con receta, las drogas ilícitas y las medicinas alternativas o complementarias.

• Antecedentes familiares de enfermedad hepática (enfermedad de Wilson o hemocromatosis).

• Factores de riesgo de exposición a la hepatitis vírica (viajes, transfusiones, contactos sexuales, ocupación, perforaciones corporales).

• Ingestión de toxinas (setas, disolventes orgánicos, fósforo contenido en los fuegos artificiales).

• Antecedentes médicos, por ejemplo, cáncer previo y tratamiento recibido.

Examen

Pueden estar presentes los siguientes.

• Dificultad respiratoria.

• Ictericia.

• Reducción del volumen circulante efectivo debido a la redistribución de fluidos.

• La circulación hiperdinámica con fallo multiorgánico puede simular un shock séptico.

• Distensión abdominal y masas abdominales, incluyendo:
  

  • Posible ascitis masiva y anasarca por redistribución de líquidos e hipoalbuminemia.

  • Un paciente deshidratado puede no mostrar mucha ascitis.

  • Hepatomegalia y esplenomegalia, pero no invariablemente. Los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden presentar atrofia hepática.

• El edema cerebral con aumento de la presión intracraneal (PIC), puede producir papiloedema, hipertensión y bradicardia.

• Las palmas del hígado son rojas y puede haber un colgajo hepático, también llamado asterixis:
  

  • Hiperextender los dedos y la muñeca, empujando suavemente hacia atrás y un movimiento clónico lento es el colgajo hepático.

• Debe prestarse especial atención a la identificación de la encefalopatía hepática: véase el artículo separado Encefalopatía hepática.

Diagnóstico diferencial

• Lesiones estructurales o lesiones ocupantes de espacio en el cerebro.

• Infección cerebral bacteriana o vírica.

• Intoxicación por drogas o alcohol.

• Delirium tremens o encefalopatía de Wernicke.

• Alteraciones metabólicas como hipoglucemia, cetoacidosis, desequilibrio electrolítico, hipoxia, hipercapnia.

Diagnóstico de la insuficiencia hepática (investigaciones)

Hematología y Bioquímica

• El hemograma puede mostrar trombocitopenia y anemia debidas a enfermedades crónicas o pérdidas de sangre.

• Prueba de coagulación: El INR se elevará.

• Marcadores sanguíneos hepáticos, de lactato y renales. Las transaminasas están muy marcadamente elevadas.

• La bilirrubina está elevada. Este puede no ser el caso en la insuficiencia hiperaguda. Puede haber lactato elevado, hipoxia y creatinina elevada, especialmente si hay síndrome hepatorrenal o lesión renal aguda. Puede producirse hiponatremia.

• La glucosa puede ser muy baja y debe vigilarse.

• Los niveles de amoníaco son altos. El lactato es elevado. Este debe estimarse preferiblemente en sangre arterial.

• Toxicología en orina y sangre, incluido el nivel de paracetamol.

• Pruebas para identificar condiciones precipitantes específicas como el cobre libre para la enfermedad de Wilson o la enfermedad autoinmune.

Microbiología y Virología

• Hemocultivos. También deben realizarse urocultivos y cultivos de esputo debido a la susceptibilidad a la infección.

• La serología viral puede indicar la infección que precipitó el fallo hepático.

Imágenes

• Ecografía, TC o RM para demostrar la anatomía hepática e identificar cirrosis o malignidad.

• Las imágenes de la cabeza pueden mostrar edema cerebral.

• Se puede considerar la biopsia hepática de acuerdo con las recomendaciones para reducir el riesgo de hemorragia.³

Tratamiento de la insuficiencia hepática

Es necesario el reconocimiento precoz del diagnóstico y el traslado a una unidad especializada. Las complicaciones de la insuficiencia hepática son amplias y potencialmente mortales. Se recomienda una monitorización horaria de las constantes vitales y una evaluación invasiva de los fluidos, junto con una revisión periódica por parte de un superior. La posibilidad de un trasplante de hígado debe considerarse en una fase temprana teniendo en cuenta los indicadores pronósticos.^{4 5}

El tratamiento se centra en tratar la causa de la insuficiencia hepática, favorecer la recuperación fisiológica y reducir el riesgo de complicaciones. El tratamiento puede dividirse en las siguientes áreas.³

• Gestión de factores específicos de la enfermedad: La intoxicación con fármacos como el paracetamol o las setas puede requerir intervenciones específicas.

• Gestión cardiovascular: el estado de los fluidos y la presión arterial requiere a menudo una monitorización invasiva para alcanzar el estado de euvolemia.

• Tratamiento respiratorio: puede ser necesaria la intubación y la ventilación para proteger las vías respiratorias. Puede presentarse síndrome de dificultad respiratoria aguda.

• Tratamiento gastrointestinal: a menudo se recomienda la profilaxis de la úlcera de estrés, pero debe sopesarse el riesgo que esto supone (mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador y de Clostridium difficile Las necesidades nutricionales pueden requerir alimentación enteral. Vigilar el desarrollo de pancreatitis.

• Manejo renal: La lesión renal aguda está presente en el 40-80% de los pacientes con insuficiencia hepática aguda. ³ Puede ser necesario un tratamiento renal sustitutivo.

• Alteraciones bioquímicas. En la bioquímica de los pacientes suelen observarse alteraciones bioquímicas graves. El aumento del amoníaco y la hipoglucemia son dos de las anomalías más frecuentes.

• Gestión neurológica: La evaluación neurológica periódica es el requisito mínimo para controlar la ES.

• El trasplante de hígado puede salvar la vida si se dispone de un injerto. Se han desarrollado dispositivos de hígado artificial que pueden servir de puente hasta el trasplante o la recuperación espontánea.⁶

Complicaciones de la insuficiencia hepática

• La infección es un gran problema. La peritonitis espontánea es frecuente, al igual que la infección de las vías de acceso. La sepsis debe vigilarse atentamente.

• El edema cerebral puede asociarse a hipertensión intracraneal y muerte.⁷ Las medidas para reducirlo quedan fuera del alcance de este artículo.

• Resultados alterados de las pruebas de coagulación. Las varices esofágicas pueden requerir atención. Las hemorragias de diversos orígenes pueden ser un problema, pero algunos pacientes tienen una capacidad de coagulación normal a pesar de los resultados anormales, debido al reequilibrio dentro del sistema de coagulación.

Las principales complicaciones que causan la muerte, incluso después del trasplante, son la sepsis, el edema cerebral, la lesión renal aguda y la insuficiencia respiratoria.

Pronóstico

El fallo hepático agudo sigue siendo impredecible y presenta una elevada morbilidad y mortalidad. El diagnóstico precoz y preciso, el tratamiento y la evaluación pronóstica de los pacientes con insuficiencia hepática aguda son esenciales, ya que el pronóstico depende de la causa de la insuficiencia hepática. La insuficiencia hepática grave y la insuficiencia subaguda son indicadores de mal pronóstico. Se están investigando otros factores pronósticos.