Trasplante de hígado

Los trasplantes de hígado suelen proceder de un donante cadáver, pero más raramente pueden ser trasplantes parciales de donante vivo. La técnica más habitual es el trasplante ortotópico, en el que se extirpa el hígado nativo y se sustituye por el órgano del donante en la misma posición anatómica que el hígado original.

Los trasplantes de donante vivo suelen implicar el trasplante de medio hígado, por lo que se asocian a un riesgo significativo de mortalidad para el donante del 0,8%.¹

Ante el creciente número de pacientes en lista de espera y la continua escasez de hígados disponibles, el trasplante hepático dominó (DLT) se convirtió en una opción para seguir ampliando la reserva de donantes de órganos. El DLT utiliza el hígado explantado de un receptor de trasplante hepático como injerto donante en otro paciente.²

Indicaciones para el trasplante de hígado

Más del 90% de los trasplantes de hígado en el Reino Unido se realizan por enfermedad hepática crónica, en la que la destrucción gradual del tejido hepático provoca ictericia, ascitis, encefalopatía con coagulopatía e hipoalbuminemia. Un número menor padecerá insuficiencia hepática aguda, y un número aún menor se trasplanta por un hígado que no falla, cuando existe una ventaja de supervivencia (por ejemplo, síndrome hepatopulmonar, prurito persistente e intratable, hepatopatía poliquística, hiperlipidemia familiar, colangitis recurrente y amiloidosis familiar).

Véase el enlace de referencia para una lista más completa de indicaciones.³

Pacientes en lista de espera¹

• En cuanto a otros órganos, la demanda de hígados supera la oferta.

• La evaluación inicial para un trasplante se basa en intentar responder a las tres preguntas siguientes:
  

  • ¿No hay tratamiento alternativo para la enfermedad hepática? El objetivo es una supervivencia del 50% a los cinco años.

  • Si el trasplante no es curable, ¿es aceptable la tasa de recurrencia?

  • ¿Cuáles son las condiciones médicas no relacionadas que contribuirán a los resultados generales?

• Los trasplantes se ofrecen a cualquier edad (aunque los resultados son peores para los mayores de 65 años).

• Es importante que los especialistas determinen el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

• Existen sistemas de puntuación que ayudan en este sentido, como el Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD) y el Modelo de Enfermedad Hepática Terminal del Reino Unido (UKELD). Datos recientes sugieren que la puntuación MELD y la baja concentración sérica de sodio proporcionan una buena evidencia del resultado tras un trasplante de hígado.⁴

• También se tienen en cuenta otros factores, como los asociados a un mal pronóstico, como la ascitis resistente.

• En los casos "superurgentes" de insuficiencia hepática aguda, la decisión de trasplante debe tomarse en cuestión de días. Véase también el artículo sobre Insuficiencia hepática.

• Las ofertas de trasplante se basan en reuniones del equipo multidisciplinar, y a los pacientes rechazados se les ofrece una segunda opinión.

Complicaciones del trasplante de hígado⁵

• 1ª semana: no funcionamiento primario del injerto, complicaciones biliares, lesión renal aguda, infecciones (quirúrgicas, torácicas).

• 1-4 semanas: rechazo agudo del aloinjerto hepático, trombosis de la arteria hepática.

• 1-3 meses: CMV, infección fúngica, rechazo agudo del aloinjerto hepático, complicaciones biliares, trombosis de la arteria hepática, recidiva de la hepatitis C.

• 3-6 meses: rechazo agudo del aloinjerto hepático, complicaciones biliares, hepatitis por VEB.

• Más de 6 meses: rechazo crónico, hepatitis por VEB, trombosis de la vena porta, recurrencia de la enfermedad, trombosis tardía de la arteria hepática, enfermedad linfoproliferativa postrasplante.

Cuidado posterior¹

• Inmunosupresión: se utiliza una combinación de fármacos consistente en un inhibidor de la calcineurina, esteroides (retirados tras seis semanas a menos que haya hepatitis C concomitante) y azatioprina. La inmunosupresión posterior puede consistir en tacrolimus o ciclosporina solos, o terapia dual con azatioprina o micofenolato. El tacrolimus puede ser superior a la ciclosporina, pero los pacientes corren el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

• Rechazo del trasplante: el rechazo agudo suele presentarse con elevación de las enzimas hepáticas, bilirrubina y eosinofilia, y puede ser asintomático. Los pacientes sintomáticos suelen presentar síntomas inespecíficos, como letargo, fiebre y dolor abdominal. Por otro lado, el rechazo crónico suele producirse al cabo de un año y se conoce como "síndrome de desaparición del conducto biliar". De nuevo, los pacientes pueden presentar una función hepática anormal (cuadro hepático o colestásico), síntomas inespecíficos o ictericia con prurito.

Actuación ante un trasplantado de hígado que acude indispuesto al quirófano¹

Enfermedad aguda

• Piense siempre en la sepsis y recuerde que el paciente está inmunodeprimido; por ejemplo, tórax, orina, sitio atípico (senos paranasales o cerebro como ejemplos), abdominal.

• Considerar si están deshidratados. La insuficiencia renal es frecuente y puede provocar toxicidad farmacológica.

• Tenga en cuenta las interacciones adversas con otros medicamentos.

• En caso de malestar agudo, póngase en contacto con la unidad de trasplantes local u organice un ingreso urgente.

Enfermedad crónica

• Aún así, considere la posibilidad de infección, especialmente porque el paciente no podrá presentar signos y síntomas como un individuo inmunocompetente.

• Tenga en cuenta las interacciones adversas con otros medicamentos.

• Organizar análisis de sangre rutinarios: hemograma, urocultivos, pruebas de función hepática.

• Solicitar los niveles del fármaco (es necesario tomar muestras de sangre antes de la dosis de primera hora de la mañana).

• Si cree que la causa es un rechazo crónico, coméntelo con el equipo hepático en la próxima oportunidad que tenga.

Controles rutinarios

• FBC, U&E, LFT - la frecuencia depende del tiempo transcurrido desde el trasplante y del curso clínico.

• Control de los niveles de fármacos: normalmente lo realiza el centro de trasplantes.

• Vigilancia del riesgo metabólico y cardiovascular: p. ej., lípidos y glucosa en ayunas (la diabetes se desarrolla en un 35%), tensión arterial (se desarrolla en un 60%, en parte debido a la medicación) y aumento de peso (un 20% de los que no son obesos al recibir un trasplante de hígado pasan a serlo dos años después).

• Reducción del riesgo cardiovascular: el 20% de las muertes tardías tras un trasplante de hígado están relacionadas con causas cardiovasculares. La reducción del riesgo debe implicar medidas de estilo de vida y fármacos, como la pravastatina (la estatina preferida, ya que es la que menos interacciones farmacológicas presenta), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del calcio, como cualquier otro paciente.

• Controlar la ingesta de etanol: el consumo nocivo de alcohol es menos frecuente de lo que se pensaba inicialmente y se estima en un 6,5%.

• Dejar de fumar, si procede.

• Vigilancia del cáncer: búsqueda de cáncer de colon, cuello uterino, mama y piel (en parte depende de la edad y el sexo).

• Osteoporosis: debe medirse la densidad mineral ósea y tratarse si es necesario.⁶

• Vacunas (por ejemplo, contra la gripe y el neumococo), pero evite las vacunas vivas.

• Salud mental: los pacientes y sus cuidadores pueden tener dificultades para adaptarse a la vida postrasplante, por lo que debe buscarse activamente la depresión.

La mayoría de los centros de trasplante cuentan con una enfermera o enfermeras especializadas que suelen ser un buen punto de primer contacto en el departamento.

Pronóstico⁵

Las tasas de supervivencia de los pacientes tras un trasplante de hígado superan el 90% a los 12 meses y se acercan al 70% a los 10 años. Las tasas de supervivencia del injerto a los 12 meses en el Reino Unido superan el 80%.

La mortalidad a los cinco años es más elevada en los pacientes que recibieron un trasplante por neoplasia maligna, la segunda más elevada en los casos de insuficiencia hepática aguda y hepatitis C y la más baja en los de cirrosis biliar primaria.

Puede producirse una recurrencia de la enfermedad, lo que reducirá el pronóstico, por ejemplo, en el caso de las hepatitis víricas (especialmente la hepatitis C), las hepatitis autoinmunes y la cirrosis biliar primaria.

El tratamiento inmunosupresor también puede influir en el pronóstico; por ejemplo, entre el 10 y el 20% de los pacientes desarrollarán una insuficiencia renal relacionada con los inhibidores de la calcineurina cinco años después del trasplante.