Trasplante de hígado

Los trasplantes de hígado suelen ser de un donante cadavérico, pero más raramente pueden ser trasplantes parciales de donante vivo. La técnica más común es el trasplante ortotópico, en el cual se extrae el hígado nativo y se reemplaza por el órgano del donante en la misma posición anatómica que el hígado original.

Los trasplantes de donantes vivos generalmente implican trasplantar la mitad de un hígado, por lo que están asociados con un riesgo significativo de mortalidad para el donante del 0.8%.¹

Con un número creciente de pacientes en la lista de espera y la continua escasez de hígados disponibles, el trasplante hepático en dominó (DLT) se convirtió en una opción para expandir aún más el grupo de donantes de órganos. El DLT utiliza el hígado explantado de un receptor de trasplante hepático como injerto donante en otro paciente.²

Indicaciones para el trasplante de hígado

Over 90% of liver transplants in the UK are performed for chronic liver disease, where a gradual destruction of liver tissue results in jaundice, ascites, encephalopathy with coagulopathy and hypoalbuminaemia. A smaller number will have insuficiencia hepática aguda, y un número aún menor son trasplantados por un hígado no fallido, donde hay una ventaja de supervivencia (por ejemplo, síndrome hepatopulmonar, prurito persistente e intratable, enfermedad hepática poliquística, hiperlipidemia familiar, colangitis recurrente y amiloidosis familiar).

Consulte el enlace de referencia para obtener una lista más completa de indicaciones.³

• En cuanto a otros órganos, la demanda de hígados supera la oferta.

• Initial assessment for a transplant is based on trying to answer the following three questions:
  

  • ¿No hay un tratamiento alternativo para la enfermedad del hígado? Apunta a un 50% de supervivencia a los cinco años.

  • Si el trasplante no es curable, ¿es aceptable la tasa de recurrencia?

  • ¿Cuáles son las condiciones médicas no relacionadas que contribuirán a los resultados generales?

• Los trasplantes se ofrecen a cualquier edad (aunque hay un peor resultado para aquellos mayores de 65 años).

• Es importante que los especialistas determinen el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

• Existen sistemas de puntuación disponibles para ayudar con esto, por ejemplo, el Modelo para Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (MELD) y el Modelo del Reino Unido para Enfermedad Hepática en Etapa Terminal (UKELD). Datos recientes sugieren que la puntuación MELD y la baja concentración de sodio en suero proporcionan buena evidencia del resultado tras el trasplante de hígado.⁴

• También se tienen en cuenta otros factores, por ejemplo, aquellos asociados con un mal pronóstico, como la ascitis resistente.

• For 'super-urgent' cases arising from acute liver failure, decisions for transplantation have to be made in a matter of days. See also the article on Insuficiencia Hepática.

• Las ofertas de trasplante se basan en reuniones de equipos multidisciplinarios, y a los pacientes que son rechazados se les ofrece una segunda opinión.

• 1ª semana: disfunción primaria del injerto, complicaciones biliares, lesión renal aguda, infecciones (quirúrgicas, torácicas).

• 1-4 semanas: rechazo agudo del aloinjerto hepático, trombosis de la arteria hepática.

• 1-3 meses: CMV, infección fúngica, rechazo agudo del aloinjerto hepático, complicaciones biliares, trombosis de la arteria hepática, recurrencia de hepatitis C.

• 3-6 meses: rechazo agudo del aloinjerto hepático, complicaciones biliares, hepatitis por EBV.

• Más de 6 meses: rechazo crónico, hepatitis por EBV, trombosis de la vena porta, recurrencia de la enfermedad, trombosis tardía de la arteria hepática, enfermedad linfoproliferativa postrasplante.

• Inmunosupresión: se utiliza una combinación de medicamentos que consiste en un inhibidor de calcineurina, esteroides (retirados después de seis semanas a menos que haya hepatitis C concomitante) y azatioprina. La inmunosupresión posterior puede ser tacrolimus o ciclosporina sola, o terapia dual con azatioprina o micofenolato. El tacrolimus puede ser superior a la ciclosporina, pero los pacientes corren el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

• Rechazo de trasplante: el rechazo agudo generalmente se presenta con enzimas hepáticas elevadas, bilirrubina y eosinofilia, y puede ser asintomático. Los pacientes que presentan síntomas suelen experimentar síntomas inespecíficos, por ejemplo, letargo, fiebre y dolor abdominal. Por otro lado, el rechazo crónico generalmente ocurre después de un año y se conoce como el 'síndrome de desaparición de los conductos biliares'. Nuevamente, los pacientes pueden tener una función hepática anormal (imagen hepática o colestásica), síntomas inespecíficos o ictericia con prurito.

Enfermedad aguda

• Siempre piensa en la sepsis y recuerda que el paciente está inmunosuprimido - por ejemplo, pecho, orina, sitio atípico (senos paranasales o cerebro como ejemplos), abdominal.

• Considere si están deshidratados. La insuficiencia renal es común y puede llevar a una posible toxicidad por medicamentos.

• Considere las interacciones adversas de los medicamentos.

• Si está gravemente enfermo, contacte con la unidad de trasplantes local u organice una admisión de urgencia.

Enfermedad crónica

• Sigue considerando la infección, especialmente porque el paciente no podrá presentar signos y síntomas como lo haría un individuo inmunocompetente.

• Considere las interacciones adversas de los medicamentos.

• Organizar análisis de sangre de rutina, por ejemplo, hemograma completo, electrolitos y función hepática.

• Solicitar niveles de medicamentos (las muestras de sangre deben tomarse antes de la dosis de la mañana temprano).

• Si crees que el rechazo crónico es la causa, discútelo con el equipo de hígado en la próxima oportunidad disponible.

Controles de rutina a incluir

• FBC, U&E, LFT - la frecuencia depende del tiempo transcurrido desde el trasplante y del curso clínico.

• Monitoreo de niveles de medicamentos: esto generalmente será realizado por el centro de trasplantes.

• Vigilancia del riesgo metabólico y del riesgo cardiovascular - por ejemplo, lípidos y glucosa en ayunas (la diabetes se desarrolla en el 35%), presión arterial (se desarrolla en el 60% - en parte debido a los medicamentos) y aumento de peso (el 20% de quienes no son obesos al recibir un trasplante de hígado lo son dos años después).

• Reducción del riesgo cardiovascular - El 20% de las muertes tardías después del trasplante de hígado están relacionadas con causas cardiovasculares. La reducción del riesgo debe involucrar medidas de estilo de vida y medicamentos, como pravastatina (la estatina preferida, ya que tiene menos interacciones medicamentosas), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueadores de los canales de calcio, como en cualquier otro paciente.

• Monitorear la ingesta de etanol: el consumo perjudicial es menos prevalente de lo que se pensaba inicialmente y se estima en un 6.5%.

• Cese de fumar si es aplicable.

• Vigilancia del cáncer: búsqueda de cáncer de colon, cervical, de mama y de piel (en parte depende de la edad y el género).

• Osteoporosis - la densidad mineral ósea debe medirse y tratarse si es necesario.⁶

• Vacunas (por ejemplo, influenza y neumococo), pero evite las vacunas vivas.

• Salud mental: los pacientes y sus cuidadores pueden tener dificultades para adaptarse a la vida después del trasplante y se debe buscar activamente la depresión.

La mayoría de los centros de trasplante tendrán una enfermera o enfermeras especializadas que suelen ser un buen punto de primer contacto en el departamento.

Las tasas de supervivencia para los pacientes después de un trasplante de hígado superan el 90% a los 12 meses y se acercan al 70% a los 10 años. Las tasas de supervivencia del injerto a los 12 meses en el Reino Unido superan el 80%.

La mortalidad a cinco años es más alta para los pacientes que recibieron un trasplante por malignidad, la segunda más alta para la insuficiencia hepática aguda y la hepatitis C, y la más baja para la cirrosis biliar primaria.

La recurrencia de la enfermedad puede ocurrir y reducirá el pronóstico, por ejemplo, hepatitis viral (especialmente hepatitis C), hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria.

La terapia inmunosupresora también puede afectar el pronóstico; por ejemplo, el 10-20% desarrollará deterioro renal relacionado con inhibidores de calcineurina cinco años después del trasplante.