Ictericia en el embarazo

¿Qué tan común es la ictericia durante el embarazo?

La ictericia en el embarazo, aunque relativamente rara, afecta a menos del 5% de los embarazos a nivel mundial,¹ tiene consecuencias potencialmente graves para la salud materna y fetal. Es responsable del 12% de las muertes maternas a nivel mundial.²Puede ser causado por el embarazo o ocurrir de manera concurrente.

Causas de ictericia en el embarazo (etiología)

Las causas de ictericia específicas del embarazo incluyen:

• Pre-eclampsia asociado con Síndrome HELLP (= haemolysis, eelevado lenzimas hepáticas y low precuento de plaquetas).

• Hígado graso agudo del embarazo.

• Hyperemesis gravidarum.

• Colestasis intrahepática del embarazo.

Las características clínicas de presentación de la enfermedad hepática durante el embarazo suelen ser inespecíficas y consisten en ictericia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Todas las enfermedades hepáticas que ocurren durante el embarazo pueden llevar a un aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal.³

Hepatitis viral⁴

Hepatitis viral es la causa más común de ictericia en el embarazo a nivel mundial debido a infecciones por los virus de la hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E.

La incidencia de hepatitis durante el embarazo varía mucho en todo el mundo; en los países más desarrollados la incidencia es de alrededor del 0.1%, mientras que en los países menos desarrollados puede variar del 3 al 20% o más.

• La hepatitis A es más prevalente en países de ingresos bajos y medianos. 1 de cada 1,000 mujeres embarazadas está infectada con el virus de la hepatitis A aguda (VHA). La enfermedad es mayormente autolimitada, con una mortalidad del 0.3% al 0.6%. Se ha asociado con ruptura prematura de membranas, desprendimiento placentario, sangrado vaginal y contracciones prematuras. Se han reportado ascitis fetal y peritonitis meconial, aunque son muy raras.

• La hepatitis B afecta a más de 250 millones de personas en todo el mundo y es la causa más común de hepatitis crónica a nivel mundial. Sesenta y cinco millones de mujeres en edad fértil están infectadas con el virus de la hepatitis B crónica (VHB). Aproximadamente entre 800,000 y 1.4 millones de personas están infectadas con VHB en los EE. UU. Hay una prevalencia del 0.7% al 0.9% de infección crónica por VHB entre las mujeres embarazadas en los EE. UU. La VHB crónica durante el embarazo aumenta los riesgos de progresión a cirrosis.

• El virus de la hepatitis C (VHC) afecta a más de 170 millones de personas en todo el mundo. Alrededor del 8% de las mujeres embarazadas están infectadas con el VHC. La prevalencia estimada de infección antenatal por VHC en los EE. UU. es del 1% al 2.5%.

• El virus de la hepatitis D (VHD) afecta a 15-20 millones de personas en todo el mundo que son portadoras del VHB. Nuevos estudios estiman que la prevalencia de la hepatitis D está más cerca de 62-72 millones. Se estima que la prevalencia del VHD en los EE. UU. varía del 2% al 50%, dependiendo de la población de pacientes. La prevalencia del VHD en un estudio en Pakistán reveló un estimado de 20.63% en mujeres embarazadas con infección crónica por VHB.

• El virus de la hepatitis E (VHE) afecta a aproximadamente 20,1 millones de nuevas infecciones. La infección por VHE es prevalente en países de ingresos bajos y medios. El curso de la mayoría de las infecciones por hepatitis viral no se altera por el embarazo; la excepción es la hepatitis E, donde las mujeres embarazadas que contraen la enfermedad presentan tasas de mortalidad del 10-20%.

Tratamiento de la hepatitis viral durante el embarazo

Hepatitis A

Ver el separado Hepatitis A artículo para más información.

• Aislar al paciente infectado para prevenir la propagación.

• El tratamiento sintomático incluye el mantenimiento de una hidratación y nutrición adecuadas.

• A las mujeres embarazadas expuestas al virus se les puede administrar inmunoglobulina dentro de las dos semanas posteriores a la exposición, junto con la vacuna.

• El neonato debe recibir inmunoglobulina contra el VHA dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento si la infección ocurrió en el tercer trimestre.⁴

• No hay contraindicaciones para la lactancia materna.

Hepatitis B

Ver el separado Hepatitis B artículo para más información.

• Esta es la causa más común de hepatitis viral aguda durante el embarazo y puede presentarse en forma aguda, subclínica o crónica.

• La presencia de HBeAg está asociada con un riesgo muy alto de infección neonatal.

• A todas las mujeres se les debería ofrecer ahora la prueba de detección de hepatitis B como parte del cribado prenatal de rutina.

• El tratamiento antiviral puede ofrecerse durante el embarazo.⁵

• Los recién nacidos de mujeres positivas para HBsAg deben recibir inmunoprofilaxis con inmunoglobulina contra la hepatitis B al nacer y la vacuna contra la hepatitis B a la semana, al mes y a los seis meses de edad. Este régimen reduce la incidencia de transmisión vertical de hepatitis B a menos del 3%.

• La prevalencia de la infección neonatal depende del momento durante la gestación en que ocurre la infección materna: rara en el primer trimestre, 6% en el segundo trimestre y 67% en el tercer trimestre.

Hepatitis C⁴

Ver el separado Hepatitis C artículo para más información.

• No se ha demostrado que ninguna terapia influya en la transmisión neonatal del VHC.

• La cesárea para reducir los riesgos de transmisión intraparto no se recomienda actualmente.

• Históricamente, el tratamiento se ha retrasado hasta después del embarazo, pero se están desarrollando nuevas evidencias que consideran la opción de tratar durante el embarazo. ⁶

• No hay contraindicaciones para la lactancia materna.

Hepatitis D⁴

Esto se desarrolla como una coinfección con hepatitis B. Cuando está presente, aumenta la incidencia de insuficiencia hepática aguda. La incidencia ha disminuido significativamente.

Hepatitis E⁴

• Esto es raro en los MEDC, pero en los LEDC (donde es más común), es responsable de un alto nivel de insuficiencia hepática fulminante y mortalidad en mujeres embarazadas.

• En India, parece estar asociado con una tasa de mortalidad materna más alta y peores resultados obstétricos y fetales en comparación con otras causas de hepatitis viral aguda durante el embarazo.

• Se ha demostrado que la vacuna recombinante contra el VHE es efectiva para reducir la transmisión, pero no se ha probado en mujeres embarazadas, por lo que se desconoce su seguridad y eficacia.

Colelitiasis en el embarazo

La prevalencia de cálculos biliares durante el embarazo es de aproximadamente 3.6% a nivel mundial, pero es más alta en los Estados Unidos, con alrededor del 6.8%,⁷con alguna evidencia de que está presente en el 12% de los embarazos en los Estados Unidos. ⁸ La enfermedad de cálculos biliares sintomática ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 embarazos.⁸

El embarazo altera la composición de la bilis y el vaciado de la vesícula biliar se ralentiza en el segundo trimestre, aumentando el riesgo de cálculos biliares.

Los factores de riesgo individuales son multiparidad, alto IMC, aumento de la edad y enfermedad previa de la vesícula biliar.⁷

Síntomas de colelitiasis en el embarazo (presentación)

Los síntomas son similares en mujeres embarazadas y no embarazadas:

• Dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, alcanzando su punto máximo en 12-24 horas.

• El dolor puede irradiarse hacia la espalda y puede haber sensibilidad epigástrica o en el cuadrante superior derecho. El signo de Murphy (sensibilidad en el lado derecho en la punta del noveno cartílago costal mientras el paciente inhala) es mucho menos común durante el embarazo.

Tratamiento de la colelitiasis durante el embarazo

La ictericia obstructiva puede requerir intervención quirúrgica, generalmente mediante colecistectomía laparoscópica, después de una clara discusión de pros y contras. Los riesgos de muerte fetal parecen ser bajos (menos de 1 en 200). ⁹Los retrasos en la cirugía aumentan los riesgos de parto prematuro, estancias hospitalarias más largas y readmisiones.⁸

Enfermedad hepática crónica

La enfermedad hepática crónica durante el embarazo está asociada con un mayor riesgo de pérdida fetal, aunque estos riesgos son menores que antes. Ahora se esperaría un resultado exitoso en mujeres con enfermedad estable.¹⁰

En pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP), el ácido ursodesoxicólico puede continuarse de manera segura durante el embarazo y la lactancia.¹⁰La colestasis puede empeorar durante el embarazo con PBC.¹¹

Los recién nacidos de pacientes con hiperbilirrubinemia marcada durante el embarazo pueden requerir una transfusión de intercambio al nacer.

Un brote postparto de CBP es común, ocurriendo en el 60% de las mujeres.¹⁰

Hepatitis autoinmune

Hepatitis autoinmune La hepatitis autoinmune (AIH) durante el embarazo está asociada con un mayor riesgo de complicaciones fetales y maternas. Se aconseja a las mujeres con AIH conocida que retrasen su embarazo hasta que su enfermedad esté estable. El 20% de las mujeres con AIH experimentarán un brote durante el embarazo, lo cual está asociado con complicaciones significativas.¹²

Se ha demostrado que el tratamiento con corticosteroides y azatioprina es seguro y efectivo durante el embarazo. El consejo actual también es que se continúe durante la lactancia. Otros medicamentos usualmente utilizados en AIH están contraindicados en el embarazo.¹²

Enfermedad hepática preeclámptica y HELLP

Ver el separado Síndrome HELLP artículo para más detalles.

Esto complica el 3-10% de los embarazos con preeclampsia y el riesgo de recurrencia en futuros embarazos es del 3-4%.

El tratamiento más efectivo para HELLP es el parto inmediato.

Hígado graso agudo del embarazo¹³

¿Qué tan común es la esteatosis hepática aguda del embarazo? (Epidemiología)

• Es una condición rara con una prevalencia de entre 1 en 7,000 y 1 en 20,000 embarazos.

• El hígado graso agudo del embarazo (AFLP) tiende a ocurrir en el último trimestre del embarazo.

• Los factores de riesgo incluyen primeros embarazos, preeclampsia, embarazos gemelares y fetos masculinos.

• Puede estar asociado con un gen mutante que produce un defecto en la oxidación de ácidos grasos mitocondriales, y los bebés nacidos de madres con AFLP deben ser examinados para detectar defectos en este sistema.

Síntomas de hígado graso agudo del embarazo (presentación)

Aunque existen algunos factores predisponentes conocidos, el hígado graso agudo en el embarazo no es predecible ni prevenible.¹⁴Generalmente se presenta de forma aguda con náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal, fiebre, dolor de cabeza y prurito, comenzando típicamente alrededor de las 35 semanas de gestación, pero puede ocurrir mucho antes. También puede aparecer inmediatamente después del parto.

La ictericia aparece poco después del inicio de los síntomas y puede volverse intensa en una gran proporción de pacientes. Puede seguir una insuficiencia hepática fulminante.

Diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo (investigaciones)

• El recuento de glóbulos blancos suele estar elevado. También puede haber neutrofilia y trombocitopenia.

• Las transaminasas hepáticas están moderadamente elevadas.

• Bilirrubina sérica elevada.

• Coagulación anormal con coagulopatía (prolongación de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial con depresión de los niveles de fibrinógeno).

La biopsia sería diagnóstica, pero los problemas de coagulación a menudo la impiden. La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden mostrar una atenuación reducida en el hígado.

Se ha demostrado que los "criterios de Swansea" son un método válido para evaluar la probabilidad de que los síntomas estén relacionados con AFLP.¹⁵

Manejo del hígado graso agudo del embarazo

La entrega inmediata es el único tratamiento. No hay evidencia de éxito en el manejo expectante.¹⁴ Después del parto, se espera la normalización de las pruebas de función hepática y los síntomas dentro de 7-10 días.

Complicaciones del hígado graso agudo del embarazo

El AFLP es una condición que pone en peligro la vida. Hasta la fecha, no hay informes de remisión espontánea del AFL antes del parto del bebé. El curso característico es la progresión a insuficiencia hepática aguda dentro de una o dos semanas, que se caracteriza por ictericia creciente, hipoglucemia, desarrollo de coagulopatía, ascitis/derrame pleural, encefalopatía e insuficiencia renal aguda en hasta el 90% de las mujeres afectadas.

Con un mejor reconocimiento de la condición y un mejor acceso a la entrega rápida, la tasa de mortalidad materna ha disminuido del 75% al 5% en los últimos años.¹⁴

Colestasis intrahepática del embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) se define como prurito con elevación de los ácidos biliares séricos que ocurre en la segunda mitad del embarazo y se resuelve después del parto. Esta es la causa más común de ictericia durante el embarazo en el Reino Unido.

Vea también el separado Colestasis obstétrica artículo.

¿Qué tan común es la ICP? (Epidemiología)

La tasa de incidencia de ICP está entre el 0.2% y el 2% de los embarazos.¹⁶ Es más común en los continentes de América del Sur y el norte de Europa. La investigación ha descrito ICP en el 0.2% al 0.3% de los embarazos en los EE. UU.

Síntomas de PIC (presentación)

El síntoma principal es el prurito, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies, seguido de síntomas generalizados. Esto suele ocurrir a partir de la semana 25 de gestación.

La ictericia es poco común. Sin embargo, cuando está presente, aparece de 2 a 4 semanas después del inicio del prurito.

Diagnóstico de PIC (investigaciones)

• La actividad de la aminotransferasa puede aumentar hasta 20 veces el nivel normal.

• La actividad elevada de gamma-glutamiltransferasa es inusual, pero indica una mutación de MDR3 o una enfermedad hepática subyacente no relacionada con el embarazo. La prueba diagnóstica clave es una concentración de ácidos biliares en suero en ayunas superior a 10 mmol/L.

Gestión del ICP

El ácido ursodesoxicólico es el pilar del manejo médico.

Complicaciones del PIC

La morbilidad materna resulta de prurito e insomnio. La importancia de este trastorno radica en los efectos sobre el feto, que pueden llevar a la prematuridad, muerte perinatal, sufrimiento fetal y muerte fetal. La ICP a menudo recurre en embarazos posteriores.¹⁷