Anamnesis y exploración gastrointestinal

El tracto gastrointestinal se extiende desde los labios hasta el ano e incluye el hígado, el sistema biliar y el páncreas aunque, a efectos de este artículo, se empezará por el esófago, ya que los problemas de dentición o los trastornos y tumores de las glándulas salivales se tratan en otro apartado.

En este artículo se aborda en primer lugar la evaluación de los adultos y, hacia el final, la de los niños (véase más adelante "Examen gastrointestinal para niños").

Principios generales

Haga preguntas abiertas y dé tiempo al paciente para que se explaye. Sin embargo, es muy importante asegurarse de que "hablan el mismo idioma". Evite términos técnicos, jerga o abreviaturas. Asegúrese de que entiende lo que quiere decir el paciente y pida que amplíe puntos concretos. Para los pacientes, la palabra "estómago" puede significar desde el diafragma hasta la ingle, pasando por los genitales. La pregunta "¿tiene las heces duras?" puede hacer que el paciente se pregunte si la silla de la cocina es cómoda. ¿Tos con sangre significa hemoptisis o hematemesis? Los pacientes suelen describir el dolor como "crónico", es decir, intenso y no de larga duración.

Elucidación de puntos concretos

Los siguientes son aspectos importantes de la historia, que requieren aclaración:

Disfagia

• ¿Qué significa dificultad para tragar? La disfagia tiene muchos componentes:

  • ¿Hay dolor?

  • ¿Hay sensación de obstrucción?

  • ¿Se regurgita la comida? Si es así, ¿cuánto tiempo después de tragar?

  • ¿Es un dolor ardiente justo después de comer?

  • Si se queja de obstrucción, pida al paciente que señale el nivel. La obstrucción suele estar a ese nivel o por debajo.

  • El globus hystericus suele ir acompañado de una actuación bastante teatral y, a diferencia de los trastornos neurológicos, el paciente niega poder tragar nada, pero no se ahoga en su propia saliva y a menudo no ha perdido peso.

• Véanse los artículos separados Disfagia, Estenosis, redes y anillos esofágicos, Enfermedad por reflujo gastroesofágico y Cáncer de esófago.

• La flatulencia, los gases y la hinchazón suelen deberse a la aerofagia (deglución de aire) o a una dieta demasiado rica en fibra.

Dolor abdominal

Si se queja de dolor abdominal, pida al paciente que señale el lugar del dolor.

• ¿Utiliza el paciente un solo dedo o separa los dedos y mueve la palma de la mano sobre gran parte del abdomen?

• ¿Cuál es la naturaleza del dolor? Fíjate en el lenguaje corporal. Un dolor ardiente suele describirse con una mano abierta que se mueve hacia arriba, pero un puño cerrado se utiliza para describir un cólico (o incluso un dolor provocado por una isquemia cardiaca).

• ¿Existen factores agravantes o atenuantes? Los primeros pueden ser los alimentos grasos. Los segundos pueden incluir sentarse hacia delante o tomar medicamentos.

• ¿Con qué frecuencia se siente el dolor y cuánto dura?

• ¿Hay radiación en otros lugares?

No acepte términos como "indigestión" sin aclarar exactamente cuáles son los síntomas. Una "indigestión", agravada o inducida por el ejercicio y aliviada por el reposo, es probablemente una angina de pecho.

Ver los artículos separados Dolor abdominal y Dolor abdominal en el embarazo.

Función intestinal

Es muy fácil que el médico y el paciente se malinterpreten en este tema.

• En lugar de preguntar si los intestinos son normales, ya que la normalidad es un parámetro tan variable, pregunte sobre cualquier cambio en el hábito intestinal y su duración.

• No acepte palabras como estreñimiento o diarrea sin indagar más. ¿Qué quiere decir el paciente?

  • ¿Con qué frecuencia?

  • ¿Cuál es la coherencia?

  • ¿Hay urgencia o incontinencia fecal?

  • ¿La defecación es dolorosa (disquecia)? ¿Hay tenesmo?

• ¿Hay sangre o mucosidad (el paciente lo llama baba) en las heces?

  • Si hay sangre, ¿está siempre o sólo de vez en cuando?

  • ¿Está mezclada con las heces o separada y salpica la bandeja? Esto ayudará a indicar si la hemorragia procede de abajo o de arriba.

• ¿De qué color es el movimiento?

  • La melena es negra, pegajosa y alquitranada y es el resultado de una hemorragia gastrointestinal alta importante.

  • La esteatorrea es pálida, voluminosa y de olor muy desagradable. A menudo es espumosa, flota y se tarda varios intentos en eliminarla. Indica una mala absorción gastrointestinal de las grasas.

La tabla de heces de Bristol puede ayudar.¹²

Investigación sistemática

Esto es especialmente importante en este campo.

• ¿Es bueno el apetito?

• ¿Ha cambiado?

• ¿Hay algún cambio de peso hacia arriba o hacia abajo?

  • Si es así, ¿es intencionado? Distinguir la dieta de la pérdida de peso anormal.

  • ¿Cuánto y durante cuánto tiempo?

  • No todo el mundo tiene báscula en casa. ¿La cintura aprieta o afloja más que antes? La pérdida de peso significa desnutrición.

  • El aumento de peso y la dilatación acompañarán al aumento de la masa abdominal o ascitis.

• Cuando atienda a mujeres de entre 12 y 50 años, anote la fecha de la última menstruación. No hacerlo, con el consiguiente fracaso en el diagnóstico de una masa que surge de la pelvis, causará una inmensa vergüenza.

• Pregunte sobre el consumo de tabaco y alcohol. Si hay alguna razón para sospechar un consumo excesivo de alcohol, consulte la información sobre dependencia del alcohol para el diagnóstico y tratamiento en atención primaria, ayuda y asesoramiento.

  • Respuestas como "sólo bebo socialmente" carecen de sentido, ya que dependen de la compañía que uno tenga.

  • Averigüe si el paciente bebe todos los días. Pregunte por el volumen: un "vaso de vino" puede significar más alcohol para una persona que para otra.

  • Registre las cantidades exactas fumadas y bebidas y, si se indica un intervalo, registre la cifra superior, ya que es más probable que sea exacta.

• Pregunte por la medicación y aclare que no se trata sólo de los medicamentos recetados, sino también de los de venta libre, los "remedios alternativos" y las drogas ilícitas.

  • Los remedios a base de plantas pueden causar hepatitis.

  • El abuso de opiáceos provoca náuseas, anorexia y estreñimiento.

  • El consumo de drogas por vía intravenosa conlleva un riesgo de infección por hepatitis C, hepatitis B y VIH. La hepatitis C también puede estar presente en una persona sin antecedentes sospechosos o que no haya consumido drogas ilícitas durante muchos años; en la actualidad es curable, por lo que el umbral para realizar las pruebas es bajo.

  • La cocaína y los derivados anfetamínicos (ya sean recetados, como para el TDAH, u obtenidos ilícitamente) provocan la supresión del apetito.

  • El abuso de esteroides anabolizantes puede causar hepatitis e incluso carcinoma hepatocelular.

  • Establecer en qué forma se toman los fármacos. Los antiinflamatorios no esteroideos en forma de supositorios (o, con menor frecuencia, cuando se utilizan por vía tópica), pueden provocar gastritis, ya que el fármaco se transporta al estómago en la sangre. También existe un alto riesgo de proctitis.

  • Los agonistas del GLP-1 que se toman para adelgazar pueden causar síntomas gastrointestinales y es posible que no figuren en las notas del médico de cabecera. Pregúntele sobre ellos sin rodeos, tratando de evitar cualquier estigma relacionado con la obesidad.

• Si hay dolor anal, secreción o picor, haga una historia sexual de forma objetiva: si usted no parece avergonzado, es menos probable que el paciente lo esté.

• Pregunte si el paciente sigue una dieta normal. Los cambios en los hábitos alimentarios pueden haber sido consecuencia de los síntomas.

• Tenga en cuenta los antecedentes familiares.

• Pregunte sobre los viajes al extranjero y la vida en el extranjero. La diarrea del viajero es sólo una posibilidad. Se pueden contraer muchas otras enfermedades exóticas.

Examen

Este tema también se trata en otros artículos.

• La exploración abdominal ofrece una descripción general y está orientada a la exploración del abdomen agudo o de masas abdominales.

• Las zonas específicas con problemas se tratan en los artículos separados Dolor en el cuadrante superior izquierdo, Dolor en el cuadrante superior derecho, Dolor en la fosa ilíaca derecha, Dolor en la fosa ilíaca izquierda y Dolor en el lomo.

• Los niños plantean dificultades específicas. Véase el artículo separado Examen pediátrico.

Como siempre, el examen comienza observando al paciente.

Inspección

Una inspección general precede a la inspección del abdomen.

• Establecer cómo es la nutrición del paciente. Observe si el paciente está delgado y consumido, hinchado y edematoso u obeso. ¿Su ropa es holgada o ajustada?

• Observe si la piel tiene un aspecto pálido o amarillo. En las personas de raza negra, un color ligeramente amarillo de las palmas de las manos equivale a palidez.

• Las características de la esclerodermia pueden explicar la disfagia.

• Busque palmas hepáticas y un colgajo hepático como se describe en el artículo separado Examen abdominal.

• Busque anomalías en las uñas, como palos o coiloniquia.

• Compruebe si hay ictericia en las escleróticas.

• Observe los ángulos de la boca. La queilitis angular puede sugerir deficiencia de hierro. En la anemia perniciosa, alrededor del 50% de los pacientes tienen una lengua lisa con pérdida de papilas, pero esto también puede deberse a la fricción en los que tienen un paladar de plástico con dentadura superior.

• Observe si la boca tiene un aspecto saludable.

• Observe si la dentición es buena.

• Observe si hay halitosis.

• La candidiasis oral puede estar asociada a la candidiasis esofágica, especialmente si la inmunidad está suprimida.

Sólo ahora es el momento de pasar al abdomen y, como siempre, la primera mirada.

• La distensión abdominal puede ser evidente.

• Las masas abdominales pueden ser evidentes a la inspección.

• La presión elevada en el abdomen puede provocar la protrusión del ombligo. La cirrosis o la hipertensión portal pueden producir vasos sanguíneos prominentes en el abdomen.

Ahora es el momento de la palpación y, de nuevo, se hace referencia al examen del abdomen, que también incluye la palpación de esplenomegalia y la detección de ascitis. La hepatomegalia puede ser difícil de detectar y a menudo es útil percutir el borde del hígado. El hígado es sordo a la percusión, mientras que el intestino es resonante.

• Compruebe si hay hernias. La hernia femoral es infrecuente pero muy susceptible de estrangular.

• Considerar si es necesario un tacto rectal. Dicho examen puede revelar un prolapso rectal o una causa obvia de hemorragia rectal, aunque las hemorroides son tan frecuentes que no excluyen otras causas de hemorragia.

• El carcinoma de recto puede ser palpable.

• Si una persona mayor tiene diarrea, es muy posible que se trate en realidad de una diarrea espuria causada por una retención fecal con rebosamiento. Por lo tanto, antes de empezar a tomar medicamentos que puedan agravar el estreñimiento, es imprescindible realizar un tacto rectal. El viejo adagio dice: "Mete el dedo antes de meter el pie".

Diagnóstico diferencial

Esto incluye dos aspectos importantes:

Esté atento a los signos de alerta que pueden indicar malignidad.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja la derivación a la vía de sospecha de cáncer en los siguientes casos:

• Una masa abdominal superior consistente con cáncer de estómago.

• Un resultado de la prueba inmunoquímica fecal (FIT) de ≥10µg/g.

• Adultos con una masa rectal o anal o una ulceración anal inesperada (considerar su derivación).

Los siguientes síntomas deberían hacernos enviar un FIT. Esto se aplica incluso si recientemente se ha realizado un FIT normal en el marco del programa de cribado del cáncer de intestino; el programa de cribado utiliza un umbral más alto para decir que una prueba es positiva que el que se utiliza cuando se envía un FIT por síntomas.

• Masa abdominal, cambio en el hábito intestinal o anemia ferropénica a cualquier edad.

• Edad ≥40 años con pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal.

• Aged <50 with rectal bleeding and any one of abdominal pain or weight loss.

• Edad ≥50 años con hemorragia rectal, dolor abdominal o pérdida de peso.

• Edad ≥60 años con anemia incluso en ausencia de deficiencia de hierro.

Los siguientes síntomas deben motivar la realización de una endoscopia digestiva alta de acceso directo urgente, en un plazo de dos semanas; si no se dispone de ella, sería apropiado derivar al paciente a una vía de sospecha de cáncer.

• Cualquier paciente con disfagia.

• Cualquier paciente de edad ≥55 años con pérdida de peso y cualquiera de dolor abdominal superior, reflujo o dispepsia.

Se debe organizar una endoscopia digestiva alta de acceso directo no urgente en las siguientes situaciones:

• Cualquier paciente con hematemesis.

• Personas de ≥55 años con:

  • Dispepsia resistente al tratamiento.

  • Dolor abdominal superior con anemia.

  • Aumento del recuento de plaquetas con alguno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, pérdida de peso, reflujo, dispepsia, dolor abdominal superior.

  • Náuseas o vómitos con pérdida de peso, reflujo, dispepsia o dolor abdominal superior.

• Debe realizarse una ecografía urgente (en el plazo de dos semanas) si hay una masa compatible con un agrandamiento del hígado o la vesícula biliar.

Ser consciente de las muchas enfermedades que no son del tracto gastrointestinal y que hay que tener en cuenta

• En las mujeres, piensa en afecciones ginecológicas, aunque rara vez causan dolor fuera de la pelvis.

• Obsérvese el diagnóstico diferencial completo del dolor torácico. Tanto el dolor torácico como el dolor epigástrico pueden ser de origen cardíaco y muchos pacientes con "indigestión" han muerto de cardiopatía.

• El dolor abdominal puede proceder de las vías urinarias o de un aneurisma disecante de aorta abdominal.

• La tirotoxicosis puede causar pérdida de peso.

• La insuficiencia cardíaca congestiva puede causar congestión del hígado.

• Las enfermedades metabólicas como la porfiria pueden causar dolor abdominal.

• La depresión o las enfermedades psicóticas pueden causar síntomas aparentemente físicos. El reconocimiento de la depresión no siempre es fácil, pero hay que recordar que la depresión puede ser el resultado de una enfermedad somática y no necesariamente la causa. En caso de sospecha, puede realizarse un cribado de la depresión en atención primaria.

Examen gastrointestinal para niños

Los niños, especialmente los bebés y los lactantes, representan un problema totalmente distinto al de los adultos.

• Una característica importante en niños y bebés es el retraso del crecimiento. Los gráficos de percentiles que representan el peso y la talla en función del tiempo son muy útiles.

• Los niños vomitan con mucha facilidad y a menudo no se inmutan por ello. Los padres recordarán cómo un niño ha vomitado durante una comida y, antes de que hayan terminado de limpiarlo, el niño está terminando la comida con impaciencia.

• Los vómitos con temperatura elevada, no relacionados con el tracto gastrointestinal, son frecuentes y pueden ser un indicio de infección, como una ITU.

• La frecuencia de defecación en los bebés alimentados con leche es muy variable, ya que hay pocos residuos, sobre todo si son amamantados.

• Si se pregunta a los niños dónde les duele, suelen señalar el ombligo, aunque la lesión primaria sea una amigdalitis o una otitis media.

• Los problemas quirúrgicos agudos en niños pueden ser muy difíciles de diagnosticar.

La exploración de niños también presenta dificultades especiales. Éstas se tratan en el artículo dedicado a la exploración pediátrica.

El tacto rectal casi nunca está indicado en medicina general; si se plantea su necesidad, piense en hablar con el pediatra de guardia.