Dolor abdominal en el embarazo

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Introducción

El dolor abdominal en el embarazo puede ser difícil de diagnosticar. A menudo es necesaria la derivación hospitalaria urgente, a menos que pueda establecerse con certeza una causa benigna en ausencia de sufrimiento materno o fetal.

La evaluación del dolor abdominal es más compleja en las mujeres embarazadas porque el agrandamiento uterino puede ocultar los signos clásicos. Los signos peritoneales pueden estar ausentes debido al levantamiento de la pared abdominal. Los órganos abdominales pueden cambiar de posición a medida que avanza el embarazo; por ejemplo, el apéndice se desplaza hacia arriba y lateralmente hacia la vesícula biliar después del primer trimestre.

La evaluación debe considerar tanto el bienestar materno como el fetal, teniendo en cuenta que una infección o inflamación intraabdominal puede asociarse a un parto prematuro o a la pérdida del feto, y que afecciones agudas como la apendicitis conllevan mayores riesgos en el embarazo. Las pacientes pueden necesitar una evaluación conjunta por parte de un equipo ginecológico y/u obstétrico y un equipo quirúrgico. Cuando el diagnóstico no está claro, los riesgos de la cirugía exploratoria deben sopesarse con los riesgos de un diagnóstico tardío.

Etiología

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal en el embarazo. También son relativamente frecuentes la infección del tracto urinario (ITU) o los cálculos y la colecistitis.

En la siguiente sección se enumeran las causas más probables de dolor abdominal en el embarazo. Para obtener una lista más amplia de causas no relacionadas con el embarazo, consulta el artículo independiente Dolor abdominal.

Causas obstétricas del dolor abdominal en el embarazo

• Dolor de parto - parto prematuro o a término.

• Preeclampsia o síndrome HELLP: dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho.

• Desprendimiento de la placenta:

  • Normalmente, dolor intenso repentino y útero "leñoso", duro y sensible; sufrimiento fetal ± hemorragia vaginal.

  • Con placenta posterior, el dolor y el shock pueden ser menos severos, con dolor sentido en la espalda; diagnosticar por patrón de contracciones fetales (excesivas y frecuentes) con patrón cardiaco fetal que sugiere hipoxia.

• Rotura uterina:

  • Dolor constante, shock profundo, sufrimiento fetal y hemorragia vaginal; suele presentarse durante el parto y con antecedentes de cicatriz uterina.

  • En raras ocasiones, se produce sin trabajo de parto y sin cicatriz uterina.

• Corioamnionitis:

  • Suele producirse tras la rotura prematura de membranas, pero puede ocurrir con las membranas intactas.

• Hígado graso agudo del embarazo:

  • Se presenta en la segunda mitad del embarazo con dolor abdominal, náuseas y vómitos, ictericia, malestar general y cefalea.

• Polihidramnios agudo.

• Ruptura de los vasos útero-ováricos.

• Torsión uterina grave: poco frecuente; puede deberse a anomalías estructurales de la pelvis:

  • Se presenta en la segunda mitad del embarazo con síntomas variables, como dolor abdominal intenso, útero tenso, retención de orina ± shock y sufrimiento fetal; o bien, puede ser asintomática; el feto está en riesgo.

Causas ginecológicas del dolor abdominal en el embarazo

• Embarazo ectópico:¹

  • Suele presentarse entre las semanas 5-9 de gestación.

  • La tríada clásica de hemorragia, dolor abdominal y amenorrea no está presente en muchas mujeres; los síntomas y signos suelen ser inespecíficos; el diagnóstico sólo puede confirmarse en atención secundaria.

  • Los síntomas varían e incluyen: síncope, disuria (incluidos los hallazgos en la tira reactiva de orina que sugieren una ITU), diarrea y vómitos, cambios sutiles en los signos vitales; la sensibilidad anexial puede estar ausente; una historia de "ausencia de periodo" puede estar ausente si el sangrado vaginal al principio del embarazo se confunde con un periodo normal.

• Aborto espontáneo ± aborto séptico.

• Torsión del ovario o de la trompa de Falopio.

• Quistes ováricos: torsión, hemorragia o rotura.

• Fibromas - degeneración roja o torsión.

• Síndrome de hiperestimulación ovárica:

  • Complicación de la concepción asistida con gonadotrofina; puede producirse antes de la concepción o al principio del embarazo.

  • Los quistes ováricos grandes provocan dolor y distensión abdominal y, en casos graves, también desplazamiento de líquidos, ascitis, derrame pleural y shock.

• Salpingitis.

• Dolor del ligamento redondo.

Causas quirúrgicas del dolor abdominal en el embarazo

• Apendicitis aguda:

  • Presenta fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, dolor en la fosa ilíaca derecha (FID).

  • Después del primer trimestre, el dolor puede desplazarse hacia arriba, hacia el cuadrante superior derecho, pero no siempre es así: las pacientes de todos los trimestres pueden tener dolor RIF.

  • Con el apéndice retrocaecal, la mujer puede tener dolor de espalda o de costado.

• Colecistitis y cálculos biliares.

• Vías urinarias: cálculos renales, obstrucción de las vías urinarias (incluida la retención urinaria aguda debida a útero grávido en retroversión).

• Obstrucción intestinal: suele deberse a adherencias.

• Peritonitis por cualquier causa.

• Traumatismos abdominales, incluida la violencia doméstica.

• Adenitis mesentérica.

• Diverticulitis de Meckel.

• Úlcera péptica.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Pared abdominal: hernias, dolores musculoesqueléticos, rotura del músculo recto abdominal.

• Pancreatitis aguda: poco frecuente y generalmente debida a cálculos biliares.

• Trombosis venosa mesentérica (rara) - la mayoría de los casos notificados se han producido cuando la deshidratación complicó un estado hipercoagulable subyacente.

• Ruptura de aneurisma de arteria visceral (poco frecuente).

Causas "médicas" del dolor abdominal en el embarazo

• ITU ± pielonefritis.

• Estreñimiento.

• Cetoacidosis diabética.

• Crisis de anemia falciforme.

• Neumonía del lóbulo inferior.

• Tromboembolismo venoso: la trombosis venosa profunda o el émbolo pulmonar pueden causar dolor abdominal inferior o superior, respectivamente.

• Infarto de miocardio.

• Gastroenteritis.

• Síndrome del intestino irritable.

Causas musculoesqueléticas del dolor abdominal en el embarazo

• Dolor del ligamento redondo: dolor abdominal bajo o inguinal debido a que el útero tira del ligamento redondo.

• Dolores generales - debidos al agrandamiento uterino.

• Hematoma del músculo recto: debido a la rotura de los vasos epigástricos inferiores al final del embarazo:

  • Se presenta con dolor abdominal intenso y repentino, a menudo tras toser o sufrir un traumatismo.

• Dolor en la cintura pélvica:

  • Dehiscencia de la sínfisis púbica.

  • La osteomalacia puede presentarse en el embarazo debido al aumento de las necesidades de vitamina D.

Evaluación

Historia

• Antecedentes del dolor: naturaleza, localización e irradiación, aparición, factores exacerbantes o aliviantes. Esto dará pistas sobre la causa (para más detalles, véase el artículo sobre el dolor abdominal ).

• Otros síntomas abdominales: hemorragia vaginal, síntomas intestinales y urinarios; síntomas de preeclampsia (por ejemplo, dolor de cabeza, cambios visuales, náuseas).

• Movimientos fetales.

• Antecedentes obstétricos - última menstruación (FUM); confirmar si la última hemorragia de la paciente fue "normal" para ella (el embarazo ectópico puede presentar algunas hemorragias que pueden confundirse con hemorragias menstruales); averiguar si ha habido alguna concepción difícil o asistida; confirmar el uso de cualquier método anticonceptivo (la espiral y la píldora de progestágeno solo (POP) aumentan el riesgo ectópico).

• Al principio del embarazo, comprueba si se ha realizado una ecografía para confirmar que el embarazo es intrauterino. Recuerda que esto no excluye al 100% un ectópico, ya que se producen embarazos heterotópicos (en los que hay un feto en el útero y otro como ectópico). Son raros, con una incidencia de 1 de cada 30.000 en embarazos concebidos de forma natural, pero con una incidencia potencial de hasta 1 de cada 100 en embarazos de FIV.²

• Antecedentes médicos y ginecológicos, medicación, alergias, última comida.

Examen

• Si el dolor se notifica a través de una llamada telefónica o una consulta electrónica, considere si llevar a la mujer a la consulta del médico de cabecera para un examen cambiará la necesidad de una evaluación hospitalaria. Si no es así, puede ser conveniente aconsejarle que se ponga en contacto directamente con su equipo de obstetricia, o que usted la remita a la unidad local de embarazo precoz basándose en los antecedentes obtenidos por teléfono.

• Exploración general: bien/mal, signos de sepsis, shock o hemorragia, tensión arterial, análisis de orina, proteínas y glucosa.

• Evaluar el embarazo y el útero:

  • Palpar útero en busca de altura uterina, contracciones o útero duro, polihidramnios, posición fetal y presentación.

  • Evaluar el bienestar fetal: movimientos o latidos (auscultar, exploración Doppler o cardiotocografía (CTG)).

• Exploración abdominal - véase el artículo separado Exploración abdominal, pero ténganse en cuenta las diferencias en las pacientes embarazadas:

  • Para distinguir la sensibilidad extrauterina de la uterina, coloque a la paciente de lado, desplazando así el útero.

  • Los signos clínicos pueden ser menos definidos.

  • Los signos peritoneales pueden estar ausentes en el embarazo, ya que el útero puede levantar la pared abdominal de la zona inflamada.

  • Obsérvese el cambio de posición del contenido intraabdominal a medida que avanza el embarazo. El apéndice se sitúa en el punto de McBurney en las pacientes del primer trimestre, pero después se desplaza hacia arriba y lateralmente hacia la vesícula biliar. El intestino puede desplazarse hacia la parte superior del abdomen.

• Considerar si está indicado el tacto vaginal y/o rectal:

  • No hagas nunca un tacto vaginal si sospechas una placenta previa (hemorragia vaginal en la segunda mitad del embarazo), ya que podría provocar una hemorragia masiva. Del mismo modo, si sospecha un embarazo ectópico, no palpe en busca de una masa abdominal, ya que podría romper un embarazo ectópico no diagnosticado. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) CKS recomienda realizar un "examen pélvico suave"; sin embargo, si esto no cambia su decisión de derivación, puede que no sea apropiado.

  • La sospecha de rotura de membranas requiere un examen estéril y debe realizarse en una unidad obstétrica.

  • En caso de aborto incompleto con hemorragia intensa, examine el orificio cervical. La presencia de productos en el orificio cervical puede causar hemorragia intensa y también bradicardia/shock debido a la estimulación vagal. Retire los productos del orificio cervical (con pinzas de esponja) para reducir la hemorragia y el dolor.

Investigaciones

Pruebas de cabecera

• Prueba de orina.

• Prueba de embarazo en orina. Es muy improbable que una mujer con una prueba de embarazo negativa tenga un embarazo ectópico, dada la sensibilidad de las pruebas modernas; sin embargo, si tiene motivos fundados para sospecharlo, puede ser conveniente remitirla para una evaluación hospitalaria en el mismo día, donde se puede acceder más fácilmente a un suero de HCG.

• Prueba de glucosa a pie de cama.

• Monitorización CTG fetal.
  

Investigaciones iniciales

• Análisis de sangre: en función del escenario clínico, las siguientes pruebas podrían realizarse en atención secundaria:

  • FBC.

  • Agrupar y guardar/cruzar.

  • Grupo sanguíneo Rhesus (si no se conoce).

  • Beta-hCG en suero: puede ayudar a tomar decisiones de diagnóstico/tratamiento en caso de sospecha de embarazo ectópico o aborto espontáneo.

  • Bioquímica: función renal y hepática, glucosa, calcio, amilasa, serología de la hepatitis.

  • Prueba de coagulación si se sospecha hemorragia, desprendimiento de placenta o enfermedad hepática.

  • Examen de células falciformes.

  • Película de sangre (para evidencia de hemólisis, si se sospecha síndrome HELLP).

• Análisis de orina:

  • Microscopía y cultivo de orina.

  • Cuantificación de proteínas en orina para sospecha de preeclampsia.

• ECG si dolor epigástrico atípico.

• Ecografía:

  • Primer trimestre: puede confirmar si el embarazo es intrauterino y viable. A partir de las 5 semanas es visible una bolsa y a partir de las seis semanas se observa el latido cardiaco fetal. La presencia de líquido libre en la pelvis sugiere un embarazo ectópico. La ecografía transvaginal es más sensible al principio del embarazo.

  • Segundo-tercer trimestre: ofrece información sobre el bienestar del feto, el útero y la placenta.

  • Puede ayudar al diagnóstico quirúrgico - por ejemplo, apendicitis aguda, quistes ováricos, cálculos biliares.

Otras investigaciones

• La RXC, si es necesaria, implica una dosis de radiación insignificante para el feto.

• Hisopos y/o hemocultivos si hay sospecha de infección/sepsis.

• La RM (si es factible) puede utilizarse para evaluar a las pacientes embarazadas con dolor abdominal inferior agudo en las que se sospeche una causa extrauterina.

• La tomografía computarizada se ha utilizado en el segundo y tercer trimestre, pero implica una radiación significativa.

• Puede ser necesaria una laparoscopia diagnóstica o una laparotomía. La laparoscopia es factible y útil en el embarazo.

Gestión posterior

Esto depende del diagnóstico, pero algunos puntos generales son:

• Mujeres Rh negativas: administrar inmunoglobulina anti-D si está indicado.

• Puede ser necesario el tratamiento combinado de un obstetra, un cirujano y/o un médico.

• Las indicaciones para la cirugía de urgencia son similares a las de las pacientes no embarazadas.

• Si se requiere cirugía no urgente durante el embarazo, es preferible el segundo trimestre.

• La laparoscopia se utiliza cada vez más para el diagnóstico y el tratamiento.