Polihidramnios

Sinónimo: hydramnios

¿Qué es el polihidramnios?

El polihidramnios, o trastorno del líquido amniótico, se define como un volumen anormalmente grande de líquido amniótico que rodea al bebé. Se sabe que está asociado a resultados adversos del embarazo y puede hacer sospechar de un problema con el embarazo. Las mayores desviaciones de la norma se asocian más estrechamente con la anormalidad.

Patogénesis¹

Fisiológicamente, el volumen de líquido amniótico aumenta con la gestación hasta alcanzar un máximo a las 36-37 semanas. Tiene varias finalidades, como proteger al feto de traumatismos e infecciones, permitir el desarrollo pulmonar y facilitar el desarrollo y movimiento de las extremidades y otras partes del esqueleto.

Entre los mecanismos que afectan al volumen de líquido amniótico se incluyen:

• Deglución fetal. A término, el feto traga entre 210 y 760 ml de líquido amniótico al día. Los trastornos de la deglución son una causa frecuente de polihidramnios, como la atresia del tracto gastrointestinal superior, la hipoxia fetal, los trastornos neuromusculares o las anomalías cerebrales.

• Micción fetal. Se trata de la principal fuente de líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo -casi no hay líquido amniótico en los casos de agenesia renal u obstrucción fetal de las vías urinarias-. El feto responde a los cambios ajustando la cantidad de orina, contribuyendo así a la regulación del volumen amniótico. A término, la producción de orina es de unos 700-900 ml al día. El aumento de la micción fetal -por ejemplo, debido a la anemia fetal y al consiguiente aumento del gasto cardiaco- puede ser una causa del aumento del volumen de líquido amniótico.

• Secreciones del líquido pulmonar fetal y de las cavidades oral y nasal fetales.

• Absorción por vía intramembranosa y transmembranosa. Esto incluye el movimiento de fluidos entre la sangre fetal y la placenta y a través de membranas intrauterinas como el amnios y el corion.

Los trastornos que afectan a cualquiera de estos mecanismos pueden dar lugar a cantidades anormales de líquido amniótico, ya sea polihidramnios (demasiado) u oligohidramnios (demasiado poco).

Causas del polihidramnios²

Las causas del polihidramnios son numerosas e incluyen:

• Idiopática (la más común; no se ha identificado ninguna causa - alrededor del 50% de los casos).

• Anomalías congénitas y trastornos genéticos. 8-24% de los casos. Las anomalías pueden ser aisladas o deberse a un trastorno genético (véase más abajo). Incluye afecciones como:

  • Atresia esofágica o duodenal³ .

  • Defectos cardiovasculares.

  • Microcefalia o anencefalia.

  • Defectos del tubo neural.

  • Defectos renales, incluido el síndrome de Bartter (un raro defecto hereditario en el asa de Henle del túbulo renal).⁴ .

• Los trastornos genéticos mencionados anteriormente incluyen

  • Trisomía 21, 18 y 13.

  • Síndrome de Peña-Shokeir (contracturas de las articulaciones (artrogriposis), problemas de crecimiento, pulmones subdesarrollados, deformidades faciales).

  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann (trastorno por sobrecrecimiento).

• Diabetes materna. 5-26% de los casos.

• Embarazo múltiple. 8-10% de los casos.

• Anemia fetal. 1-11% de los casos.

• Infecciones congénitas (por ejemplo, toxoplasmosis, parvovirus, rubéola, citomegalovirus).

• Hidropesía fetal (exceso de líquido amniótico en uno o varios compartimentos fetales -por ejemplo, el espacio pleural o abdominal-, frecuente en la enfermedad hemolítica rhesus).

• Abuso materno de sustancias.

• Anomalías metabólicas maternas como hipercalcemia⁵ .

Epidemiología del polihidramnios

El polihidramnios afecta hasta al 1,6% de todos los embarazos y, en general, es similar en los países de ingresos bajos y medios.⁶ . Sin embargo, las tasas son mucho más elevadas en los embarazos de mujeres diabéticas (8,5%).⁷ ) o diabetes gestacional.

Cuando el polihidramnios es leve, sólo se detecta una anomalía subyacente en el 17% de los casos, mientras que en el polihidramnios de moderado a grave, esta cifra aumenta hasta el 91%. También existe una asociación con el aumento de la edad materna y con la macrosomía fetal⁸ .

Síntomas del polihidramnios²

Se sospecha de polihidramnios cuando el examen prenatal revela un útero grande para las fechas. Las partes fetales pueden ser difíciles de palpar. Puede detectarse en la exploración clínica o ecográfica.

Cuando no se diagnostica en el examen prenatal rutinario, puede presentarse con disnea materna excesiva, inicio precoz del parto o rotura de membranas, prolapso del cordón umbilical o presentación fetal anormal.

En ocasiones, el útero aumenta de tamaño rápidamente. Esto se conoce como polihidramnios agudo y es más frecuente en los embarazos gemelares. En estos casos, la conexión anormal de los vasos sanguíneos de la placenta gemelar provoca una distribución desigual del flujo sanguíneo (síndrome de transfusión entre gemelos).⁹ . El gemelo que recibe la mayor cantidad de sangre se denomina receptor y el que recibe la menor cantidad, donante. El gemelo receptor produce una gran cantidad de orina y está rodeado de un exceso de líquido amniótico.

Diagnóstico diferencial

Cuando el útero parece grande para las fechas en el examen clínico, las ecografías suelen descartar los diagnósticos alternativos, incluyendo:

• Embarazo múltiple.

• Macrosomía fetal.

• Desprendimiento de placenta que puede provocar una rápida expansión del tamaño uterino debido al desarrollo de un hematoma intrauterino. Suele ser un diagnóstico diferencial fácil de realizar, ya que el dolor es una característica predominante.

• Corioangioma: lesión benigna de la placenta debida a un exceso de formación capilar en ausencia de diferenciación de las vellosidades. Puede causar un útero "grande para la fecha" o estar asociado a polihidramnios.

Investigaciones

Ultrasonidos¹

Los operadores experimentados pueden detectar el polihidramnios subjetivamente.

Existen dos métodos para cuantificar el volumen de líquido amniótico:

• Índice de líquido amniótico (ILA) o método de los cuatro cuadrantes: la cavidad uterina se divide en cuatro cuadrantes o bolsas. La bolsa vertical más grande de cada cuadrante se mide en centímetros y el volumen total se calcula sumando los cuatro. Un total superior a 24 cm define el polihidramnios.

• Método de la bolsa única más profunda (Single deepest pocket, SDP): la bolsa más profunda se mide verticalmente. Una medida inferior a 2 cm define el oligohidramnios y cuando es superior a 8 cm se trata de polihidramnios.

Con ambos métodos, la medición permite definir el polihidramnios como leve, moderado o grave. Cuanto mayor sea la medición, mayor será la probabilidad de anomalías fetales.¹⁰ .

Pruebas de laboratorio

Lo siguiente puede ser útil para excluir enfermedades asociadas:

• Glucemia y prueba de tolerancia oral a la glucosa.

• Pantalla de infección materna.

• Si se sospecha anemia fetal o hidropesía fetal, también puede ser apropiado lo siguiente:
  

  • Detección de anticuerpos maternos contra los glóbulos rojos fetales.

  • Detección de citomegalovirus, sífilis, rubéola, toxoplasmosis, parvovirus 19.

  • Genotipado.

Puede considerarse la amniocentesis y el cariotipo fetal.

Tratamiento y gestión del polihidramnios^{1 11}

• El tratamiento se lleva a cabo en atención secundaria. No existen directrices ni grandes estudios que orienten las decisiones de tratamiento.

• El primer paso es identificar si existe una causa subyacente.

• Las causas identificadas se tratan según proceda. La anemia por hidropesía fetal se trata con transfusión intravascular. Si se diagnostica diabetes gestacional, debe mantenerse un control estricto de la glucemia. Esto puede implicar la manipulación de la dieta, medicación oral o insulina.¹² .

• El polihidramnios leve puede controlarse simplemente y tratarse de forma conservadora.

• El parto prematuro es frecuente debido a la sobredistensión del útero, y deben tomarse medidas para minimizar esta complicación. Esto incluye controles prenatales regulares e inspección del útero. Deben realizarse ecografías seriadas para controlar el AFI y el crecimiento fetal.

• Debe considerarse la inducción del parto si aparece sufrimiento fetal. La inducción por rotura artificial de membranas (RAM) debe ser controlada, realizada por un obstetra y con consentimiento para proceder a una cesárea de segmento inferior si es necesario.

• Se deben administrar corticosteroides a la madre prenatalmente si el parto prematuro es inminente o se considera que lo es¹³ . Esto ayuda a mejorar la madurez pulmonar.

• Pueden utilizarse inhibidores de la prostaglandina sintetasa, en particular la indometacina. Actúa, al menos en parte, reduciendo el flujo sanguíneo renal y la micción fetal. Suele utilizarse durante un máximo de 48 horas y los regímenes varían. No se utiliza en el síndrome gemelar o después de las 32 semanas, ya que los efectos adversos superan a los beneficios en estos casos. El principal riesgo es la constricción del conducto arterioso fetal, que aumenta con la gestación. También se ha utilizado el sulindac, pero no existen ensayos que confirmen su eficacia y seguridad.

• La amniorreducción (drenaje de líquido amniótico bajo control ecográfico) también se utiliza en casos en los que la indometacina está contraindicada, en polihidramnios graves o en pacientes sintomáticas. Se utiliza con más frecuencia en el síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Existen pocos estudios, pero los que hay sugieren que es seguro y eficaz, aunque puede ser necesario realizar procedimientos en serie.¹⁴ .

• El polihidramnios asociado al síndrome gemelo a gemelo también puede beneficiarse de la ablación con láser de los vasos placentarios conectores⁹ .

Complicaciones del polihidramnios^{2 6}

Hay una mayor incidencia de parto prematuro. Otras complicaciones son la rotura prematura de membranas, el desprendimiento de la placenta (también notificado como consecuencia de la amniorreducción¹⁵ ), mala presentación, hemorragia posparto y prolapso del cordón umbilical. Hay una mayor incidencia de cesáreas.

Para la madre, aumenta el riesgo de infecciones urinarias debido a la mayor presión sobre las vías urinarias. La madre puede sufrir un aumento de la disnea debido a la mayor presión sobre el diafragma. También existe un mayor riesgo de hipertensión en el embarazo.

Los estudios de embarazos asociados a polihidramnios pero no a malformaciones congénitas mostraron que el polihidramnios era un factor de riesgo independiente de bajo peso al nacer, bajas puntuaciones de Apgar, muerte fetal y mortalidad neonatal^{16 17} .

Pronóstico

• Sólo el 17% de los embarazos con polihidramnios leve presentan un problema asociado significativo. Sin embargo, en el 91% de los casos de polihidramnios de moderado a grave se asocia una anomalía subyacente.¹¹ .

• Las malformaciones fetales o placentarias más graves tienen un mal pronóstico. La gravedad del pronóstico depende naturalmente de la gravedad de la anomalía.

• Cuanto más grave es el polihidramnios, más probabilidades hay de encontrar una causa subyacente¹⁰ .