Oligohidramnios

¿Qué es el oligohidramnios?

El oligohidramnios se define como una cantidad insuficiente de líquido amniótico. Existe una asociación entre el oligohidramnios y el retraso del crecimiento intrauterino y el aumento de la mortalidad perinatal.¹ . El volumen normal de líquido amniótico cambia con la edad gestacional y las formas de estimarlo con precisión han cambiado a lo largo de los años. El oligohidramnios se ha definido como² :

• Líquido amniótico inferior a 500 ml en la semana 32-36 de gestación

• Bolsillo vertical máximo (PVM) inferior a 2 cm a partir de la mitad tardía del trimestre.

• Índice de líquido amniótico (ILA) inferior a 5 cm o inferior al percentil 5, desde finales del trimestre medio.

Fisiología

El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta durante la mayor parte del embarazo, con un volumen de unos 30 ml a las 10 semanas de gestación y un pico de aproximadamente 1 L a las 34-36 semanas de gestación. El VLA disminuye hacia el término, con un VLA medio de 800 ml a las 40 semanas.

El líquido amniótico circula constantemente, con una tasa de intercambio estimada de hasta 3600 ml/hora. La excreción de orina por parte del feto es la principal fuente de producción de líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo. El líquido secretado por las vías respiratorias del feto también contribuye al VFA.

La deglución fetal es la principal vía de eliminación del líquido amniótico en la última mitad de la gestación. La piel fetal es muy permeable en la primera mitad del embarazo, pero se queratiniza a las 22-25 semanas de gestación, lo que reduce significativamente la transferencia.

El equilibrio de líquidos de la madre (y también, por tanto, del feto) tiene un efecto importante en la VFA. Se ha demostrado que una mayor ingesta de líquidos por parte de la madre aumenta la VFA en mujeres con oligohidramnios³ .

Patología

El oligohidramnios es secundario a una pérdida excesiva de líquido o a una disminución de la producción o excreción de orina fetal. El oligohidramnios suele asociarse a una de las siguientes afecciones:

• Ruptura de membranas amnióticas (ROM).

• Ausencia congénita de tejido renal funcional o uropatía obstructiva:
  

  • Afecciones que impiden la formación de orina o la entrada de orina en la bolsa amniótica.

  • Malformaciones fetales del tracto urinario, incluyendo agenesia renal, displasia quística y atresia ureteral.

• Disminución de la perfusión renal que conduce a una menor producción de orina:
  

  • Como secuela de la redistribución del gasto cardíaco fetal inducida por hipoxemia.

  • En los fetos con crecimiento restringido, la hipoxia crónica provoca un desvío de la sangre fetal de los riñones a órganos más vitales.

  • La anuria y la oliguria conducen al oligohidramnios.

• Gestación postérmino:
  

  • Se desconoce la causa de la disminución de la VFA en los embarazos postérmino.

  • Se ha propuesto como causa la disminución de la eficacia de la función placentaria, pero esto no se ha confirmado histológicamente.

  • Se ha demostrado una disminución del flujo sanguíneo renal fetal y de la producción de orina fetal más allá de las 42 semanas en embarazos con oligohidramnios.

Epidemiología del oligohidramnios

El oligohidramnios es una complicación en aproximadamente el 4,4% de todos los embarazos y el oligohidramnios grave es una complicación en el 0,7% de los embarazos.^{4 5} . El oligohidramnios es más frecuente en embarazos posteriores al término, ya que la VFA normalmente disminuye a término. Complica hasta el 12% de los embarazos que duran más de 41 semanas.

Oligohidramnios causas (etiología)

• Las causas fetales incluyen:
  

  • Factores cromosómicos.

  • Factores congénitos.

  • Retraso del crecimiento intrauterino.

  • Embarazo postérmino.

  • ROM prematuro (PROM).

  • Muerte fetal.

• Las causas placentarias incluyen:
  

  • Abrupción.

  • Síndrome de transfusión gemelo a gemelo (gemelos monocoriónicos)⁶ .

• Las causas maternas incluyen:
  

  • Deshidratación materna.

  • Insuficiencia uteroplacentaria.

  • Hipertensión.

  • Preeclampsia.

  • Diabetes (preexistente o gestacional).

  • Hipoxia crónica.

• Las causas inducidas por fármacos incluyen la indometacina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

• Idiopática.

Investigaciones

Prueba de lupus eritematoso sistémico (causa infartos inmunomediados en la placenta e insuficiencia placentaria). También deben evaluarse otros factores de riesgo maternos (como la hipertensión y la diabetes).

Ecografía

El diagnóstico se confirma mediante ecografía. Puede descubrirse incidentalmente durante una exploración rutinaria o detectarse durante la vigilancia anteparto de otras afecciones.

• La sospecha de oligohidramnios puede estar motivada por discrepancias en las mediciones secuenciales de la altura del fondo uterino, o por partes fetales que se palpan fácilmente a través del abdomen materno.

• Durante la ecografía, pueden observarse riñones fetales de aspecto normal y vejiga llena de líquido para descartar agenesia renal, displasia quística y obstrucción ureteral.

• Debe comprobarse el crecimiento fetal para excluir una restricción del crecimiento intrauterino que provoque oliguria. La ecografía Doppler podría utilizarse para evaluar la insuficiencia placentaria, si se sospecha.

Medición de AFV

• Los dos métodos objetivos más utilizados para determinar la VFA incluyen la medición de la profundidad máxima de la bolsa vertical y la suma de las profundidades de la bolsa vertical más grande de cada cuadrante, o el AFI. (El abdomen de la gestante se divide en cuatro cuadrantes utilizando el ombligo como punto de referencia para dividir el útero en mitades superior e inferior, y utilizando la línea nigra para dividir el útero en mitades izquierda y derecha). Las cuatro medidas se suman para obtener el AFI en centímetros.

• Las bolsas deben estar libres de extremidades fetales y del cordón umbilical. La VFA puede aumentar artificialmente si el transductor no se mantiene perpendicular al suelo. Una presión excesiva sobre el abdomen materno con el transductor puede provocar una reducción artificial de la medición.

• Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados ha concluido que la medición del MVP durante la vigilancia fetal es una mejor opción⁷ . El uso del AFI aumenta la tasa de diagnóstico de oligohidramnios y la tasa de inducción del parto sin ninguna mejora en los resultados periparto⁸ .

• Sin embargo, no hay pruebas de que la medición e identificación sistemática del oligohidramnios en embarazos a término normales reduzca la mortalidad perinatal.⁹ .

Examen con espéculo estéril

• Debe realizarse un examen con espéculo estéril para comprobar si hay ROM. El líquido amniótico puede acumularse en la vagina y puede observarse un patrón de fermentos cuando el líquido de la bóveda posterior se seca y se examina al microscopio.

• El moco cervical puede dar falsos positivos (al igual que el semen y la sangre).

• El papel o los bastoncillos de nitrazina se vuelven azules. (El líquido amniótico es más alcalino - pH 6,5-7,0 - que el flujo vaginal normal - pH 4,5.)

Tratamiento y gestión del oligohidramnios

El tratamiento del oligohidramnios se basa en la edad gestacional. Se recomienda el parto planificado en una unidad obstétrica.¹⁰ . El traslado a un centro de referencia terciario puede ser apropiado si el oligohidramnios es grave.

• Antes del plazo:
  

  • El manejo expectante es a menudo el curso de acción más apropiado, dependiendo del estado materno y fetal.

  • Es necesaria una vigilancia anteparto continua (incluida la evaluación del crecimiento fetal y el seguimiento de la VFA).

  • Se ha recomendado la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto en todos los embarazos complicados por oligohidramnios.

• A término:
  

  • El parto suele ser la gestión más adecuada.

  • Con pruebas fetales tranquilizadoras, el parto puede retrasarse con seguridad en función de la paridad, la edad gestacional, la inducibilidad del cuello uterino de la madre y la gravedad del oligohidramnios.

• Después del trimestre:
  

  • El oligohidramnios aislado en la paciente postérmino no tiene mayor riesgo de parto por cesárea y no hay pruebas suficientes para apoyar la inducción en mujeres con oligohidramnios.^{11 12} .

Se ha demostrado que el tratamiento de la deshidratación materna con rehidratación oral o intravenosa aumenta la VFA en un 30%.⁵ .

Amnioinfusión

El aumento de la cantidad de líquido dentro de la cavidad amniótica puede lograrse con el uso de la amnioinfusión. En este proceso, se infunde cloruro sódico o lactato de Ringer bajo control ecográfico a través de una aguja insertada en la pared uterina. La evidencia actual sobre la seguridad y eficacia de este procedimiento significa que sólo se lleva a cabo en el Reino Unido bajo acuerdos especiales que incluyen auditoría e investigación.³ .

La amnioinfusión también puede realizarse durante el parto por vía transcervical a través de un catéter intrauterino. Sin embargo, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists no lo recomienda en mujeres con rotura prematura de membranas.

Derivaciones vesicoamnióticas

Las derivaciones vesicoamnióticas pueden utilizarse para desviar la orina fetal a la cavidad del líquido amniótico en mujeres en las que se determina que la causa del oligohidramnios es una uropatía obstructiva fetal. Aunque es eficaz para revertir el oligohidramnios, su capacidad para lograr una buena función renal sostenible en la infancia es variable.¹³ . La función pulmonar no puede garantizarse con la restauración de la VFA. Aunque se trata de un procedimiento establecido, los datos sobre seguridad y eficacia son limitados y los criterios de selección inciertos, por lo que sólo se realiza en el Reino Unido en virtud de acuerdos especiales que incluyen auditoría e investigación¹⁴ .

Pronóstico¹⁵

• El pronóstico del oligohidramnios varía en función de la etiología subyacente, la edad gestacional en el momento del diagnóstico y la gravedad del oligohidramnios. El diagnóstico de oligohidramnios durante el segundo trimestre tiene más probabilidades de estar asociado a anomalías fetales o maternas, mientras que el diagnóstico en el tercer trimestre tiene más probabilidades de ser de origen inexplicable.

• La evaluación de la VFA es importante en los embarazos complicados por un crecimiento fetal anormal o una restricción del crecimiento intrauterino. El oligohidramnios es un hallazgo frecuente en embarazos con restricción del crecimiento intrauterino y es muy probable que sea secundario a una disminución del volumen sanguíneo fetal, del flujo sanguíneo renal y, en consecuencia, de la diuresis fetal. Se ha demostrado que los embarazos complicados por un oligohidramnios grave presentan un mayor riesgo de morbilidad fetal.

• En comparación con las mujeres con AFI normal, se ha observado que las que presentan oligohidramnios aislado tienen tasas significativamente mayores de síndrome de aspiración meconial (riesgo relativo [RR], 2,83; IC 95%, 1,38-5,77), parto por cesárea por sufrimiento fetal (RR, 2,16; IC 95%, 1,64-2,85) e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR, 1,71; IC 95%, 1,20-2,42).¹⁶ . Las pacientes con oligohidramnios y comorbilidades tenían más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (RR, 2,35; IC 95%, 1,27-4,34).

Complicaciones

• Síndrome de Potter¹⁷ .

• Hipoplasia pulmonar.

• Síndrome de compresión fetal.

• Síndrome de la banda amniótica.

• Aumenta el riesgo de infección fetal (por la presencia de ROM prolongado).