Diabetes gestacional

Este artículo trata únicamente de la diabetes gestacional. Existe un artículo aparte sobre la diabetes en el embarazo, que proporciona información sobre el embarazo en mujeres con diabetes preexistente.

¿Qué es la diabetes gestacional?

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es cualquier grado de intolerancia a la glucosa con su inicio (o primer diagnóstico) durante el embarazo y que suele resolverse poco después del parto.¹ Las hormonas del embarazo disminuyen los niveles de glucosa en ayunas, aumentan la deposición de grasa, retrasan el vaciado gástrico y aumentan el apetito. Sin embargo, a lo largo del embarazo, las concentraciones posprandiales de glucosa aumentan a medida que se incrementa la resistencia a la insulina. Normalmente, esto se contrarresta con un aumento de la producción de insulina, pero en las mujeres con DMG el aumento compensatorio es insuficiente.²

No existe un acuerdo claro sobre los criterios diagnósticos.³ La hiperglucemia del embarazo que no cumple los criterios diagnósticos de la DMG afecta a una proporción significativa de mujeres embarazadas cada año y se asocia a una serie de resultados adversos del embarazo.⁴

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que se diagnostique la DMG si la mujer embarazada presenta alguna de estas dos características⁵

• Nivel de glucosa en plasma en ayunas igual o superior a 5,6 mmol/L; o

• Nivel de glucosa en plasma a las dos horas igual o superior a 7,8 mmol/L.

Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda actualmente que la HbA1c pueda utilizarse como prueba diagnóstica de la diabetes, actualmente no se recomienda para el diagnóstico durante el embarazo.⁶

Muchos de los problemas asociados a la DMG son comunes a la diabetes establecida durante el embarazo: la hiperglucemia favorece el nacimiento de bebés de gran tamaño y se asocia a resultados fetales y maternos adversos. No hay acuerdo sobre el umbral glucémico para estos resultados adversos; de hecho, grandes estudios han indicado una asociación fuerte y continua de los niveles de glucosa maternos (por debajo de los diagnósticos de diabetes) con un mayor peso al nacer, y asociaciones significativas con resultados secundarios como parto prematuro, distocia de hombros, lesiones en el parto, necesidad de cuidados intensivos neonatales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia. La DMG aumenta el riesgo de desarrollar diabetes en etapas posteriores de la vida.⁷

¿Es frecuente la diabetes gestacional? (epidemiología)

La diabetes gestacional (DMG) es un problema sanitario creciente en muchas partes del mundo: se da en el 2-5% de los embarazos, pero las cifras varían considerablemente según los criterios utilizados. La prevalencia de la DMG está aumentando en todo el mundo en paralelo al espectacular incremento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en las mujeres en edad fértil.⁸

Se sabe poco sobre la carga que supone la diabetes mellitus durante el embarazo en los países de ingresos bajos y medios, a pesar de las elevadas tasas de prevalencia y mortalidad en estos países.⁹

Factores de riesgo de la diabetes gestacional²

La diabetes gestacional es más probable con:

• Aumento de la edad.

• Determinados grupos étnicos (asiáticos, afroamericanos, hispano/latinoamericanos e indios pima).

• IMC elevado antes del embarazo (riesgo tres veces mayor en las mujeres obesas que en las no obesas).

• Fumar duplica el riesgo de DMG.

• Cambio de peso entre embarazos: un aumento entre embarazos de más de tres unidades (de IMC) duplica el riesgo de DMG.

• Intervalo corto entre embarazos.

• Anteriores mortinatos inexplicados.

• Macrosomía previa.

• Antecedentes familiares de diabetes de tipo 2 o DMG: más relevantes en nulíparas que en multíparas.

Factores de protección

• Actividad física: sólo se dispone de pruebas limitadas sobre el efecto del ejercicio durante el embarazo para prevenir la DMG.¹⁰

• La cirugía bariátrica reduce el riesgo futuro de desarrollar DMG en mujeres obesas.¹¹

Diagnóstico de diabetes gestacional

Proyección

La diabetes gestacional suele ser asintomática, pero tiene consecuencias graves que pueden reducirse con tratamiento.

NICE recomienda:⁵

• Una glucosuria igual o superior a 2+ en una ocasión, o igual o superior a 1+ en dos o más ocasiones, detectada mediante tiras reactivas durante la atención prenatal rutinaria, puede indicar una DMG no diagnosticada. Considere la posibilidad de realizar más pruebas para excluir la DMG.

• Utilizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de dos horas y 75 g para detectar la DMG en mujeres con factores de riesgo.

• Ofrecer a las mujeres que hayan padecido DMG en un embarazo anterior:

  • Autocontrol precoz de la glucemia; o

  • Una SOG de 75 g y dos horas lo antes posible tras la reserva (ya sea en el primer o en el segundo trimestre), y otra SOG de 75 g y dos horas a las 24-28 semanas si los resultados de la primera SOG son normales.

• Ofrecer a las mujeres con cualquiera de los otros factores de riesgo de DMG una SOG de 75 g en dos horas a las 24-28 semanas.

• NB: la glucosa plasmática en ayunas, la glucemia aleatoria, la HbA1c, la prueba de provocación con glucosa y el análisis de orina para detectar glucosa no deben utilizarse para evaluar el riesgo de desarrollar DMG.

• Las revisiones sistemáticas Cochrane aún no han identificado una estrategia óptima para el diagnóstico de la DMG.^{12 13}

La tolerancia a la glucosa cambia con la duración del embarazo, por lo que debe registrarse la gestación en la que se realizó el diagnóstico y, si se realiza en el tercer trimestre, debe tenerse cierta precaución sobre las implicaciones clínicas de la intolerancia a la glucosa. El informe de la US Preventive Services Task Force sugiere hacer el diagnóstico a las 24 semanas de gestación o después.¹⁴

Tratamiento y control de la diabetes gestacional⁵

El tratamiento de la DMG y un buen control glucémico reducen la morbilidad perinatal grave y también pueden mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de la mujer.^{15 16}

It is often controversial as to when GDM requires treatment. A study showed that the treatment (dietary intervention, self-monitoring of blood glucose, and insulin therapy, if deemed necessary) of mild GDM (defined as positive OGTT but fasting glucose <5.3 mmol/L) did reduce the risks of fetal overgrowth, shoulder dystocia, caesarean delivery and hypertensive disorders but not a composite primary outcome (based upon stillbirth or perinatal death and neonatal complications, including hyperbilirubinaemia, hypoglycaemia, hyperinsulinaemia and birth trauma).¹⁷

Atención prenatal⁵

Las mujeres deben recibir atención prenatal rutinaria, pero además:

Control de la glucemia

Aconsejar a las mujeres embarazadas con DMG que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina que midan diariamente sus niveles de glucosa en ayunas antes de las comidas, una hora después de las comidas y antes de acostarse durante el embarazo.

Aconsejar a las mujeres embarazadas con DMG que midan diariamente sus niveles de glucosa en sangre en ayunas y una hora después de las comidas durante el embarazo si están en tratamiento con dieta y ejercicio, o tomando tratamiento oral (con o sin dieta y ejercicio) o una dosis única de insulina de acción intermedia o prolongada.

Objetivos de glucemia
Acordar objetivos individualizados para el autocontrol de la glucemia, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.

Aconsejar mantener la glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo, si son alcanzables sin causar hipoglucemia problemática: glucosa en ayunas 5,3 mmol/L y niveles de glucosa 7,8 mmol/L una hora después de las comidas, o 6,4 mmol/L dos horas después de las comidas.

Aconsejar a las mujeres con DMG, que estén en tratamiento con insulina o glibenclamida, que mantengan su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/L.

Control de la HbA1c

• Medir los niveles de HbA1c en todas las mujeres con DMG en el momento del diagnóstico para identificar a las que puedan tener diabetes de tipo 2 preexistente.

• No utilice los niveles de HbA1c de forma rutinaria para evaluar el control de la glucemia de una mujer en el segundo y tercer trimestre del embarazo.

Detección de malformaciones congénitas
Ofrecer a las mujeres con diabetes preexistente o DMG una ecografía para detectar anomalías estructurales fetales, incluido el examen del corazón del feto, a las 20 semanas.

Control del crecimiento y el bienestar fetales
Ofrecer a las embarazadas con diabetes preexistente o DMG un control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada cuatro semanas entre las semanas 28 y 36.

Tratamiento no farmacológico de la diabetes gestacional

El 70-85% de las mujeres con DMG pueden tratarse con modificaciones del estilo de vida.¹⁸

• Peso corporal: se debe intentar perder peso en las mujeres con un IMC >27.

• Dieta: todas las mujeres con diabetes mellitus gestacional deben recibir asesoramiento dietético de un dietista especializado. La elección de alimentos debe reflejar las exigencias nutricionales del embarazo y centrarse en la necesidad de alimentos ricos en micronutrientes.

• Actividad física:

  • Fomentar al menos 30 minutos de actividad física al día, suficiente para inducir una ligera disnea.

  • Existen pruebas de calidad moderada sobre el efecto combinado de la dieta y el ejercicio durante el embarazo para prevenir la intolerancia a la glucosa durante el embarazo o la DMG.¹⁹

Medicamentos para la diabetes gestacional¹⁸
La insulina es el tratamiento de referencia de la hiperglucemia durante el embarazo, cuando las medidas relacionadas con el estilo de vida no permiten mantener el control glucémico. Sin embargo, algunos hipoglucemiantes orales pueden ser alternativas seguras y aceptables.²⁰

NICE recomienda:

• Ofrecer un ensayo de cambios en la dieta y el ejercicio a las mujeres con DMG que tengan un nivel de glucosa plasmática en ayunas inferior a 7 mmol/L en el momento del diagnóstico.

• Ofrecer metformina a las mujeres con DMG si no se alcanzan los objetivos de glucemia con cambios en la dieta y ejercicio en 1-2 semanas.

• Ofrecer insulina en lugar de metformina a las mujeres con DMG si la metformina está contraindicada o es inaceptable para la mujer.

• Ofrecer la adición de insulina a los tratamientos de cambios en la dieta, ejercicio y metformina para las mujeres con DMG si no se alcanzan los objetivos de glucemia.

• Ofrecer tratamiento inmediato con insulina, con o sin metformina, así como cambios en la dieta y el ejercicio, a las mujeres con DMG que tengan un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 7,0 mmol/L o superior en el momento del diagnóstico.

• Considerar el tratamiento inmediato con insulina, con o sin metformina, así como cambios en la dieta y el ejercicio, para las mujeres con DMG que tengan un nivel de glucosa plasmática en ayunas de entre 6,0 y 6,9 mmol/L, si existen complicaciones como macrosomía o hidramnios.

• Considerar la glibenclamida para mujeres con DMG en las que no se alcanzan los objetivos de glucemia con metformina pero que rechazan el tratamiento con insulina, o que no toleran la metformina.

Tratamiento con insulina de la diabetes gestacional

Los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) presentan ventajas frente a la insulina humana soluble durante el embarazo.

Aconsejar a las mujeres con diabetes insulinodependiente sobre los riesgos de hipoglucemia y la falta de conciencia de hipoglucemia durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tratada con insulina que dispongan siempre de una forma de glucosa de acción rápida (por ejemplo, comprimidos de dextrosa o bebidas que contengan glucosa).

Ofrecer a las mujeres con diabetes tratada con insulina infusión subcutánea continua de insulina (CSII) durante el embarazo si no se obtiene un control adecuado de la glucemia mediante múltiples inyecciones diarias de insulina sin hipoglucemias incapacitantes significativas.

Análisis de cetonas y cetoacidosis diabética para la diabetes gestacional

Aconsejar a las mujeres embarazadas con DMG que acudan urgentemente al médico si presentan hiperglucemia o malestar. Realizar pruebas urgentes de cetonemia si una mujer embarazada con cualquier forma de diabetes presenta hiperglucemia o se encuentra mal, para excluir la cetoacidosis diabética.

Atención intraparto para la diabetes gestacional⁵

Parto prematuro
La diabetes no debe considerarse una contraindicación de los corticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal ni de la tocólisis. No utilizar medicamentos betamiméticos para la tocólisis en mujeres diabéticas.

Momento y modo del parto
Aconsejar a las mujeres con DMG que den a luz no más tarde de las 40+6 semanas, y ofrecer un parto electivo (mediante inducción del parto o cesárea si está indicado) a las mujeres que no hayan dado a luz en ese momento. Considerar el parto electivo antes de las 40+6 semanas para las mujeres con DMG si existen complicaciones maternas o fetales.

La diabetes no debe considerarse en sí misma una contraindicación para intentar un parto vaginal tras una cesárea previa.

Explicar a las embarazadas diabéticas con un feto macrosómico diagnosticado por ecografía los riesgos y beneficios del parto vaginal, la inducción del parto y la cesárea.

Cuidados posparto para la diabetes gestacional⁵

Las mujeres a las que se ha diagnosticado diabetes gestacional deben interrumpir el tratamiento hipoglucemiante inmediatamente después del parto.

Para las mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional y cuyos niveles de glucosa en sangre se normalizaron tras el parto: ofrecer consejos sobre el estilo de vida (incluido el control del peso, la dieta y el ejercicio).

Ofrecer una prueba de glucosa plasmática en ayunas entre 6 y 13 semanas después del parto para excluir la diabetes. Si no se ha realizado una prueba de glucosa plasmática en ayunas a las 13 semanas, ofrecer una prueba de glucosa plasmática en ayunas, o una prueba de HbA1c si no es posible realizar una prueba de glucosa plasmática en ayunas, después de 13 semanas. No ofrecer rutinariamente una PTGO de 75 g a las dos horas.

• Aconsejar a las mujeres con un nivel de glucosa plasmática en ayunas inferior a 6,0 mmol/L o un nivel de HbA1c inferior a 39 mmol/mol (5,7%) que:

  • Tienen una baja probabilidad de padecer diabetes en la actualidad.

  • Deben seguir los consejos sobre el estilo de vida (incluidos el control del peso, la dieta y el ejercicio) que se les hayan dado después del parto.

  • Necesitarán una prueba anual para comprobar que sus niveles de glucosa en sangre son normales.

  • Tienen un riesgo moderado de desarrollar diabetes de tipo 2. Ofrézcales consejos para prevenir la diabetes de tipo 2. Consulte el artículo Prevención de la diabetes de tipo 2.

• Aconsejar a las mujeres con un nivel de glucosa plasmática en ayunas entre 6,0 y 6,9 mmol/L, o un nivel de HbA1c entre 39 y 47 mmol/mol (5,7% y 6,4%), que tienen un riesgo elevado de desarrollar diabetes de tipo 2, y ofrecerles asesoramiento, orientación e intervenciones para ayudar a prevenir la diabetes de tipo 2.

• Aconsejar a las mujeres con un nivel de glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 7,0 mmol/L que es probable que padezcan diabetes de tipo 2. Ofrézcales una prueba diagnóstica para confirmar la diabetes.

• Aconsejar a las mujeres con un nivel de HbA1c igual o superior a 48 mmol/mol (6,5%) que padecen diabetes de tipo 2 y remitirlas para que reciban más atención.

Ofrecer una prueba anual de HbA1c a las mujeres diagnosticadas de DMG que tengan una prueba postnatal negativa para la diabetes.

Ofrecer a las mujeres diagnosticadas de DMG un autocontrol precoz de la glucemia o una SOG en futuros embarazos. Ofrecer una SOG posterior si los resultados de la primera SOG al inicio del embarazo son normales.

Complicaciones de la diabetes gestacional⁷

• Cuando se utilizan los criterios diagnósticos de la OMS, la diabetes gestacional se asocia a macrosomía, gran tamaño para la edad gestacional, mortalidad perinatal, preeclampsia y parto por cesárea.²¹ Otras complicaciones para el bebé son la distocia de hombros, las lesiones en el parto (por ejemplo, fracturas óseas y parálisis nerviosas) y la hipoglucemia.

• Los resultados adversos a largo plazo para la salud de los bebés nacidos de madres con DMG pueden incluir:
  

  • Alteración sostenida de la tolerancia a la glucosa.

  • Obesidad posterior (aunque no cuando se ajusta por tamaño).

  • Deterioro del rendimiento intelectual.

Pronóstico

• Los riesgos perinatales para la madre y el bebé son similares a los de la diabetes conocida, principalmente relacionados con los problemas de un bebé grande.

• El tratamiento de la DMG es eficaz para reducir la macrosomía, la preeclampsia y la distocia de hombros.²²

• Las pruebas actuales no demuestran que el tratamiento de la DMG tenga un efecto sobre la hipoglucemia neonatal o los malos resultados metabólicos futuros.²³

• Aparentemente, la mayoría de las mujeres se recuperan tras el embarazo, pero existe una probabilidad de 1 entre 2 de que reaparezca en un futuro embarazo.²⁴

• Para las propias mujeres, la DMG es un importante factor de riesgo de diabetes y síndrome metabólico.²⁵ Las mujeres con DMG tienen casi tres veces más probabilidades de sufrir una cardiopatía coronaria que las mujeres sin DMG, y el riesgo es independiente del desarrollo de diabetes de tipo 2.²⁶

• Los niños cuyas madres padecieron DMG tienen más probabilidades de ser obesos.