Diabetes en el embarazo

Este artículo trata del embarazo en pacientes con diabetes preexistente. Véase también el artículo independiente Diabetes gestacional.

También hay artículos sobre la gestión de la diabetes de tipo 1, el tratamiento y la gestión de la diabetes de tipo 2 y el autocontrol de la diabetes mellitus.

¿Es frecuente la diabetes durante el embarazo? (Epidemiología)

• La diabetes es el trastorno médico preexistente que con más frecuencia complica el embarazo en el Reino Unido.

• Hasta un 5% de las mujeres que dan a luz en Inglaterra y Gales padecen diabetes preexistente o diabetes gestacional.¹

• El número de personas con diabetes de tipo 1 y la prevalencia de diabetes de tipo 2 entre las mujeres en edad fértil están aumentando.

• Los embarazos de mujeres con diabetes se consideran de alto riesgo tanto para la mujer como para el bebé.²

• Se calcula que aproximadamente el 87,5% de las mujeres que padecen diabetes durante el embarazo tienen diabetes gestacional, el 7,5% diabetes de tipo 1 y el 5% restante diabetes de tipo 2.¹

Posibles complicaciones^{3 4}

La diabetes en el embarazo se asocia a riesgos para la mujer y para el feto en desarrollo.¹

• El aborto espontáneo, la preeclampsia y el parto prematuro son más frecuentes en mujeres con diabetes preexistente. La retinopatía diabética puede empeorar rápidamente durante el embarazo.

• La mortinatalidad, las malformaciones congénitas, la macrosomía, las lesiones en el parto, la mortalidad perinatal y los problemas de adaptación postnatal (por ejemplo, la hipoglucemia) son más frecuentes en los bebés nacidos de mujeres con diabetes preexistente.

Los cuidados previos a la concepción y un buen control de la glucosa antes y durante el embarazo pueden reducir estos riesgos.

Mayor riesgo de complicaciones de la diabetes

• Puede producirse cetoacidosis durante el embarazo.

• Hipoglucemia.⁵

• Progresión de las complicaciones microvasculares, incluidas la retinopatía y la nefropatía: el mal control glucémico en el primer trimestre y la hipertensión crónica o inducida por el embarazo se asocian de forma independiente con la progresión de la retinopatía. El empeoramiento de la nefropatía puede afectar a la presión arterial materna, y la nefropatía con preeclampsia superpuesta es la causa más frecuente de parto prematuro en mujeres con diabetes.

Mayor riesgo de complicaciones obstétricas

• Hipertensión inducida por el embarazo: las mujeres con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de hipertensión durante el embarazo.⁶

• Las tasas de tromboembolismo son más elevadas.

• Parto prematuro: los bebés tienen cinco veces más probabilidades de nacer antes de las 37 semanas.

• Las tasas de aborto espontáneo son más elevadas en las mujeres con diabetes pregestacional.

• Parto obstruido: asociado a un mayor riesgo de macrosomía y distocia de hombros.^{7 8}

• El polihidramnios es más frecuente en los embarazos en los que la mujer padece diabetes preexistente.

• Es más probable que se produzca una infección materna.

• Cesárea.⁹

Mayor riesgo de complicaciones fetales y neonatales

• Muerte intrauterina tardía/parto de feto muerto.

• Durante el parto puede producirse sufrimiento fetal.

• Malformación congénita: las anomalías neurológicas y cardíacas son especialmente frecuentes.

• Puede producirse macrosomía fetal y sus complicaciones asociadas.

• La hipoglucemia y las complicaciones de adaptación postnatal son más frecuentes en los bebés de madres con diabetes preexistente.

• El síndrome de dificultad respiratoria es más probable.

• La ictericia es más frecuente.

• Lesión de nacimiento, por ejemplo, parálisis de Erb (el riesgo aumenta en un bebé macrosómico que puede tener un parto difícil).

• Aumento de la mortalidad perinatal.

Atención preconcepcional¹⁰

La atención debe centrarse en la información, el asesoramiento y el apoyo para ayudar a reducir los riesgos de resultados adversos del embarazo para la madre y el bebé. Antes del embarazo debe realizarse una revisión de la diabetes de la mujer, que incluya objetivos glucémicos, control de la glucosa, medicación y detección de complicaciones. A las mujeres que planean quedarse embarazadas debe ofrecérseles un programa educativo estructurado si no han asistido a ninguno anteriormente.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja lo siguiente:¹

• Dar consejos para evitar embarazos no deseados. Debe darse regularmente a partir de la adolescencia.

• Anticoncepción: las mujeres con diabetes pueden utilizar anticonceptivos orales si no existen contraindicaciones estándar para su uso.

• Dar consejos sobre un buen control de la glucemia antes de la concepción y durante el embarazo, para reducir los riesgos de mortinatos, abortos, malformaciones congénitas y muerte neonatal:
  

  • Acordar objetivos individualizados para el autocontrol de la glucemia con las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia. Aconsejar a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas que se fijen los mismos objetivos de glucosa plasmática capilar que se recomiendan para todas las personas con diabetes tipo 1.

  • Ofrecer mediciones mensuales de los niveles de HbA1c a las mujeres diabéticas que planean un embarazo.

  • Aconsejar a las mujeres con diabetes que planeen quedarse embarazadas que intenten mantener su nivel de HbA1c por debajo de 48 mmol/mol (6,5%), si es posible sin causar hipoglucemias problemáticas. Es probable que cualquier reducción del nivel de HbA1c hacia el objetivo de 48 mmol/mol (6,5%) reduzca el riesgo de malformaciones congénitas en el bebé.

  • Aconsejar a las mujeres con diabetes cuyo nivel de HbA1c sea superior a 86 mmol/mol (10%) que no se queden embarazadas debido a los riesgos asociados.

• Discutir cómo afecta la diabetes al embarazo y cómo afecta el embarazo a la diabetes, incluyendo:
  

  • El papel de la dieta, el peso y el ejercicio: a las mujeres con diabetes que estén planeando quedarse embarazadas y que tengan un índice de masa corporal >27 ^kg/m2, se les debe ofrecer asesoramiento sobre cómo perder peso (de acuerdo con las directrices sobre obesidad del NICE).¹¹

  • Riesgos de hipoglucemia y su desconocimiento durante el embarazo.

  • Efectos de las náuseas y los vómitos en el control glucémico.

  • Mayor riesgo de tener un bebé grande para la edad gestacional y sus posibles complicaciones (traumatismo del parto, inducción del parto, cesárea).

  • La retinopatía diabética y la importancia de evaluarla antes del embarazo. La evaluación de la retina debe ofrecerse en la primera cita previa a la concepción (si no se ha realizado en los seis meses anteriores). Si no se detecta retinopatía, debe ofrecerse cada año.

  • Diabetic nephropathy and the importance of assessment for this before and during pregnancy. This should include a measure of microalbuminuria and serum creatinine/eGFR. If serum creatinine is ≥120 μmol/L, or the eGFR is <45 ml/minute/1.73 m², a referral should be made to a nephrologist before contraception is discontinued.

  • Por qué es importante lograr un buen control glucémico de la madre durante el parto y el nacimiento y la importancia de la alimentación precoz del bebé para reducir el riesgo de hipoglucemia neonatal.

  • Posibilidad de ingreso del bebé en la unidad neonatal durante el periodo neonatal, debido a morbilidad transitoria.

  • El riesgo de que el bebé desarrolle obesidad y/o diabetes en etapas posteriores de su vida.

• Comente que los riesgos asociados al embarazo aumentan con la duración de la diabetes.

• Debe advertirse a las mujeres de que necesitarán un contacto frecuente con los profesionales sanitarios durante el embarazo.

• Las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas deben tomar 5 mg de ácido fólico al día hasta las 12 semanas de gestación, para reducir el riesgo de defectos del tubo neural.

• Deben ofrecerse tiras reactivas de cetonas a las mujeres, a las que se debe aconsejar que comprueben si tienen cetonuria o cetonemia en caso de hiperglucemia o malestar.

Además, puede ser una buena práctica debatir también:

• Abandono del tabaquismo: debe proporcionarse asesoramiento y apoyo según proceda.

• Consejos para reducir o disminuir el consumo de alcohol: deben darse según proceda.

• Documentación de la atención y el asesoramiento prestados: debe llevarse a cabo.

• Considerar la derivación de la mujer a una clínica de diabetes preconcepcional, si existe, o a su equipo local de atención diabética. La anticoncepción debe continuar hasta que la mujer sea atendida.

• Podría considerarse la metildopa si aún se necesitan antihipertensivos. También pueden utilizarse el labetalol y el nifedipino. Los diuréticos y los betabloqueantes no se aconsejan en el embarazo y deben suspenderse/cambiarse.

• Se deben explicar los beneficios de la lactancia materna (mejor control de la glucemia, pérdida de peso más fácil).

Medicación para la diabetes y las complicaciones diabéticas antes y durante el embarazo¹

• La metformina debe utilizarse como complemento o alternativa a la insulina en el periodo preconcepcional y durante el embarazo, cuando los beneficios probables de un mejor control glucémico superen el potencial de daño.

• Todos los demás agentes hipoglucemiantes deben suspenderse antes del embarazo y sustituirse por insulina.

• Los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) no parecen afectar negativamente al embarazo ni a la salud del feto o del recién nacido.

• Utilizar la insulina isófana (insulina NPH) como primera opción de insulina de acción prolongada durante el embarazo. Considerar la posibilidad de continuar el tratamiento con análogos de insulina de acción prolongada (insulina detemir o insulina glargina) en mujeres con diabetes que hayan establecido un buen control de la glucemia antes del embarazo.

• Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben suspenderse antes de la concepción o en cuanto se confirme el embarazo. Deben sustituirse por antihipertensivos alternativos que se sepa que son seguros durante el embarazo.

• Las estatinas deben suspenderse antes del embarazo o en cuanto éste se confirme.

Atención prenatal¹

A las mujeres diabéticas embarazadas debe ofrecérseles un contacto inmediato con una clínica conjunta de diabetes y atención prenatal. Durante el embarazo, el equipo de atención diabética debe visitarlas cada 1-2 semanas.

Deben recibir atención prenatal rutinaria según las directrices NICE.¹² Además, las mujeres con diabetes preexistente deben someterse a un seguimiento y unos cuidados adicionales.

Control y seguimiento de la glucemia

Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 que se midan la glucemia en ayunas antes de las comidas y una hora después de las comidas, y que se midan diariamente la glucemia antes de acostarse durante el embarazo.

Ofrecer la monitorización continua de la glucosa en tiempo real a todas las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 para ayudarlas a alcanzar sus objetivos de glucemia durante el embarazo y mejorar los resultados neonatales.

Ofrecer la monitorización continua de glucosa con escáner intermitente (isCGM o "flash") a las embarazadas con diabetes tipo 1 que no puedan utilizar la rtCGM o expresen una clara preferencia por la isCGM.

Considerar la rtCGM para mujeres embarazadas que están en tratamiento con insulina pero no tienen diabetes tipo 1, si:

• Tienen hipoglucemia grave problemática (con o sin alteración de la conciencia de la hipoglucemia), o

• Presentan niveles inestables de glucosa en sangre que son motivo de preocupación a pesar de los esfuerzos por optimizar el control glucémico.

Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 que siguen una pauta de inyecciones diarias múltiples de insulina que midan su glucemia en ayunas antes de las comidas y una hora después de las comidas, y que midan diariamente su glucemia antes de acostarse durante el embarazo.

Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 que midan diariamente sus niveles de glucosa en ayunas y una hora después de las comidas durante el embarazo si están en tratamiento con dieta y ejercicio, o tomando tratamiento oral (con o sin dieta y ejercicio) o una dosis única de insulina de acción intermedia o prolongada.

Objetivos de glucemia
Acordar objetivos individualizados de autocontrol de la glucemia con las mujeres diabéticas embarazadas, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.

Aconsejar a las mujeres embarazadas con cualquier forma de diabetes que mantengan su glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo, si son alcanzables sin causar una hipoglucemia problemática: glucosa en ayunas 5,3 mmol/L y niveles de glucosa 7,8 mmol/L una hora después de las comidas, o 6,4 mmol/L dos horas después de las comidas.

Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes que estén tomando insulina que mantengan su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/L.

Monitorización de HbA1c
Medir los niveles de HbA1c en todas las embarazadas con diabetes preexistente en la cita de reserva para determinar el nivel de riesgo para el embarazo.

Considere la posibilidad de medir los niveles de HbA1c en el segundo y tercer trimestre del embarazo en mujeres con diabetes preexistente, para evaluar el nivel de riesgo para el embarazo. El nivel de riesgo para el embarazo de las mujeres con diabetes preexistente aumenta con un nivel de HbA1c superior a 48 mmol/mol (6,5%).

No utilice los niveles de HbA1c de forma rutinaria para evaluar el control de la glucemia de una mujer en el segundo y tercer trimestre del embarazo.

Tratamiento con insulina y riesgos de hipoglucemia
Los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) presentan ventajas frente a la insulina humana soluble durante el embarazo.

Aconsejar a las mujeres con diabetes insulinodependiente sobre los riesgos de hipoglucemia y la falta de conciencia de hipoglucemia durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tratada con insulina que dispongan siempre de una forma de glucosa de acción rápida (por ejemplo, comprimidos de dextrosa o bebidas que contengan glucosa). Proporcionar glucagón a las embarazadas con diabetes tipo 1 para que lo utilicen en caso necesario.

Ofrecer a las mujeres con diabetes tratada con insulina infusión subcutánea continua de insulina (CSII) durante el embarazo si no se obtiene un control adecuado de la glucemia mediante múltiples inyecciones diarias de insulina sin hipoglucemias incapacitantes significativas.

Sin embargo, una revisión Cochrane que analizaba la CSII frente a las inyecciones diarias múltiples de insulina para las mujeres embarazadas con diabetes descubrió que actualmente no existen pruebas que apoyen el uso de una forma concreta de administración de insulina frente a otra para las mujeres embarazadas con diabetes.¹³

Pruebas de cetona y cetoacidosis diabética
Ofrezca a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 tiras reactivas de cetona en sangre y un medidor; aconséjeles que comprueben si tienen cetonaemia y que acudan urgentemente al médico si presentan hiperglucemia o malestar.

Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 2 o diabetes gestacional que acudan urgentemente al médico en caso de hiperglucemia o malestar.

Si una mujer embarazada con cualquier forma de diabetes presenta hiperglucemia o se encuentra mal, realice urgentemente una prueba de cetonemia para descartar una cetoacidosis diabética.

Evaluación de la retina durante el embarazo
Ofrecer a las mujeres embarazadas con diabetes preexistente una evaluación de la retina mediante imagen digital con midriasis utilizando tropicamida tras su primera consulta prenatal (a menos que se hayan sometido a una evaluación de la retina en los tres meses anteriores), y de nuevo a las 28 semanas. Si hay retinopatía diabética en el momento de la reserva, realizar una evaluación retiniana adicional a las 16-20 semanas.

La retinopatía diabética no debe considerarse una contraindicación para la optimización rápida del control de la glucemia en mujeres que presentan una HbA1c elevada al inicio del embarazo.

Garantizar que las mujeres con retinopatía diabética preproliferativa o cualquier forma de retinopatía referible diagnosticada durante el embarazo, tengan un seguimiento oftalmológico durante al menos seis meses después del nacimiento del bebé.

La retinopatía diabética no debe considerarse una contraindicación para el parto vaginal.

Evaluación renal durante el embarazo
Si no se ha realizado una evaluación renal en los tres meses anteriores en mujeres con diabetes preexistente, organícela en el primer contacto del embarazo. Si la creatinina sérica es anormal (120 micromol/L o más), la relación albúmina:creatinina urinaria es superior a 30 mg/mmol o la excreción total de proteínas supera los 2 g/día, se debe considerar la derivación a un nefrólogo (no se debe utilizar el FGe durante el embarazo). Debe considerarse la tromboprofilaxis en mujeres con proteinuria superior a 5 g/día (macroalbuminuria).

Prevención de la preeclampsia
El NICE aconseja a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia (lo que incluye a las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2) que tomen 75 mg de aspirina al día desde la semana 12 hasta el nacimiento del bebé.¹⁴

Detección de malformaciones congénitas
Ofrecer a las mujeres con diabetes una ecografía para detectar anomalías estructurales fetales, incluido el examen del corazón del feto, a las 20 semanas.

Control del crecimiento y el bienestar fetales
Ofrezca a las embarazadas diabéticas un control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada cuatro semanas a partir de la semana 28-36.

Cuidados intraparto¹

Parto pretérmino
La diabetes no debe considerarse una contraindicación para los corticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal o para la tocólisis.¹⁵ No utilizar medicamentos betamiméticos para la tocólisis en mujeres diabéticas.

Momento y modo del parto
Aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y sin otras complicaciones que tengan un parto electivo por inducción del parto, o por cesárea electiva si está indicado, entre las 37+0 semanas y las 38+6 semanas de embarazo. Considerar el parto electivo antes de las 37+0 semanas para las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 si existen complicaciones metabólicas o cualquier otra complicación materna o fetal.

La diabetes no debe considerarse en sí misma una contraindicación para intentar un parto vaginal tras una cesárea previa.

Explicar a las embarazadas diabéticas con un feto macrosómico diagnosticado por ecografía los riesgos y beneficios del parto vaginal, la inducción del parto y la cesárea.

Cuidados del bebé una vez nacido¹

• El bebé sólo debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos neonatales si existe una complicación específica (p. ej., hipoglucemia, dificultad respiratoria, signos de descompensación cardiaca, encefalopatía neonatal).

• Los bebés deben alimentarse lo antes posible tras el nacimiento (en los 30 minutos siguientes) y después cada 2-3 horas hasta que los niveles de glucosa previos a la alimentación sean de al menos 2 mmol/L.

• Los análisis de glucosa en sangre deben realizarse de forma rutinaria en los bebés de mujeres con diabetes, entre 2 y 4 horas después del nacimiento.

• Medir la glucosa en sangre en bebés que muestren signos de hipoglucemia (tono muscular anormal, nivel de consciencia, ataques o apnea) y tratar con dextrosa intravenosa lo antes posible.

• Los bebés deben someterse a un ecocardiograma si presentan signos clínicos asociados a cardiopatías congénitas o miocardiopatías.

• Los bebés no deben recibir el alta hospitalaria hasta que tengan al menos 24 horas de vida, mantengan los niveles de glucosa en sangre y se alimenten bien.

Cuidados postnatales¹

Las mujeres con diabetes preexistente tratada con insulina deben reducir su insulina inmediatamente después del parto y controlar cuidadosamente sus niveles de glucosa en sangre para establecer la dosis adecuada.

Las mujeres con diabetes preexistente tratada con insulina corren un mayor riesgo de hipoglucemia en el periodo posparto, especialmente durante la lactancia. Aconsejar que se disponga de una comida o un tentempié antes o durante las tomas.

Las mujeres con diabetes tipo 2 preexistente que estén en periodo de lactancia pueden reanudar o seguir tomando metformina inmediatamente después del parto, pero deben evitar otros hipoglucemiantes orales durante la lactancia.

Las mujeres diabéticas en periodo de lactancia deben seguir evitando cualquier medicamento para el tratamiento de las complicaciones de la diabetes que se haya suspendido por motivos de seguridad en el periodo anterior a la concepción.

Remitir a las mujeres con diabetes preexistente a sus centros habituales de atención diabética.