Cetoacidosis diabética

Véase también el artículo separado Cetoacidosis infantil.

¿Qué es la cetoacidosis diabética?

La cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia médica con una morbilidad y mortalidad significativas. Debe diagnosticarse rápidamente y tratarse de forma intensiva. La CAD se caracteriza por hiperglucemia, acidosis y cetonemia:¹

• Cetonemia (3 mmol/L o más), o cetonuria significativa (más de 2+ en las punciones de orina estándar).

• Glucemia superior a 11 mmol/L o diabetes mellitus conocida (el grado de hiperglucemia no es un indicador fiable de CAD y la glucemia puede ser raramente normal o sólo ligeramente elevada en la CAD).

• Bicarbonato inferior a 15 mmol/L y/o pH venoso inferior a 7,3.

However, hyperglycaemia may not always be present and low blood ketone levels (<3 mmol/L) do not always exclude DKA.²

¿Es frecuente la cetoacidosis diabética? ( Epidemiología)

La CAD se observa normalmente en personas con diabetes tipo 1. Los datos de la Auditoría Nacional de Diabetes del Reino Unido muestran una incidencia bruta anual del 3,6% entre los diabéticos de tipo 1. En el Reino Unido, casi el 4% de los diabéticos de tipo 1 sufren CAD cada año. En el Reino Unido, casi el 4% de los diabéticos de tipo 1 sufren CAD cada año. Alrededor del 6% de los casos de CAD se dan en adultos que presentan diabetes tipo 1 por primera vez. Alrededor del 8% de los episodios se producen en pacientes hospitalizados que no presentaban CAD de forma primaria.²

Sin embargo, la CAD también puede producirse en personas con diabetes de tipo 2, aunque es mucho más probable que presenten un estado hiperglucémico hiperosmolar. La diabetes tipo 2 propensa a la cetosis tiende a ser más frecuente en personas de edad avanzada, con sobrepeso y de raza no blanca, y la CAD puede ser su primera manifestación de diabetes.³

Condiciones de precipitación

Puede que no haya un factor precipitante obvio, pero entre los posibles factores se incluyen:²

• Infección.

• Interrupción de la insulina (involuntaria o deliberada).

• Insulina inadecuada.

• Enfermedad cardiovascular: por ejemplo, ictus o infarto de miocardio.

• Tratamientos farmacológicos: la medicación (en particular los corticosteroides, los simpaticomiméticos, los alfabloqueantes, los betabloqueantes y los diuréticos e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)) puede provocar un episodio de CAD.

• Cualquier estrés fisiológico (incluidos el embarazo, los traumatismos o la cirugía) puede desencadenar una CAD.

• Algunas mujeres son más propensas a sufrir CAD en el momento de la menstruación.⁴

Síntomas de la cetoacidosis diabética⁵

El diagnóstico no siempre es evidente y debe considerarse en cualquier persona con diabetes que se encuentre mal.²

La CAD suele desarrollarse en 24 horas. La CAD suele cursar con poliuria y polidipsia, vómitos, deshidratación y, si es grave, alteración del estado mental, incluido el coma. Otros signos y síntomas son pérdida de peso, debilidad y letargo, respiración de Kussmaul (hiperventilación profunda) y olor a acetona (como gotas de pera) en el aliento.²

Examen

• Malestar, deshidratación con tendencia a un rápido deterioro. Habrá signos de deshidratación grave como:

  • Sequedad de las mucosas.

  • Disminución de la turgencia de la piel/arrugas cutáneas.

  • Ojos hundidos.

  • Relleno capilar lento.

  • Taquicardia con pulso débil.

  • Hipotensión.

• Compruebe la temperatura, el pulso y la tensión arterial.

• Huela el aliento para detectar el característico olor afrutado/mohoso de las cetonas: el olor es parecido al del caramelo de pera o al quitaesmalte de uñas.

• La compensación respiratoria de la acidosis puede provocar taquipnea o respiración de Kussmaul (respiración muy profunda y lentamente rítmica).

• Examinar el tórax en busca de signos de consolidación neumónica.

• Comprobar el sistema cardiovascular en busca de signos de insuficiencia cardiaca, roce pericárdico y soplos.

• Examinar el abdomen para identificar cualquier precipitante intraabdominal.

• Evaluar el estado mental y la orientación.

• Realizar un examen neurológico de cribado.

• Compruebe si la superficie de la piel presenta abscesos, forúnculos u otras erupciones.

Diagnóstico diferencial⁵

• Cetoacidosis alcohólica.

• Estado hiperglucémico hiperosmolar.

• Acidosis láctica.

• Otras causas de acidosis metabólica - p. ej., sobredosis de aspirina o ingestión de metanol/etilenglicol.

• Pancreatitis aguda.

• Sepsis sin cetoacidosis.

• Abdomen agudo.

• Cetoacidosis por inanición.

Investigaciones⁶

• Glucemia capilar (recuerde enviar también una glucemia plasmática).

• El análisis de orina con tira reactiva muestra glucosuria y cetonuria marcadas (enviar también orina para microscopía y cultivo).

• La determinación de cetonas capilares es más sensible y específica para detectar la cetonemia.

• Análisis de sangre:⁷

  • La glucosa plasmática será elevada.

  • Hemograma: a menudo se observa un CMI elevado, pero esto no indica necesariamente sepsis, ya que puede ocurrir en la CAD.

  • Electrolitos - ^Na+ puede estar alto debido a deshidratación, bajo debido a interferencia de glucosa/cetonas con el ensayo, o normal; ^K+ puede estar alto debido al efecto de acidosis, normal u ocasionalmente bajo pero en general hay depleción celular de ^K+. Monitorización en analizador de gases en sangre con confirmación intermitente del laboratorio.

  • Urea y creatinina: elevadas debido a lesión renal aguda prerrenal o cuando la causa principal es la insuficiencia renal.

  • pH venoso y niveles de bicarbonato - acidosis metabólica con pH bajo y _HCO3 bajo; la _pCO2 debe ser normal pero puede estar deprimida por compensación respiratoria; la _pO2 baja puede indicar un problema respiratorio primario como precipitante.

  • Enzimas cardíacas - si se sospecha isquemia/infarto de miocardio - p. ej., troponina.

  • Creatina cinasa: también puede existir rabdomiólisis (también aumenta en el infarto de miocardio).

  • Amilasa - si se sospecha pancreatitis.

  • Hemocultivos.

• ECG de 12 derivaciones.

• CXR.

• Radiografía abdominal: si está indicada por los antecedentes y la exploración.

• Tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza: si hay alteración de la consciencia o neurología focal.

• Punción lumbar: puede estar indicada si la meningitis es un posible precipitante.

Osmolalidad plasmática y brecha aniónica

• Osmolalidad plasmática: debe comprobarse o calcularse (véase el recuadro siguiente). Está aumentada tanto en la CAD como en el coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (HONK), ya que ambos son estados hiperosmolares. Sin embargo, en el HONK es mucho mayor.

• Calcular el gap aniónico (como se detalla en el recuadro, abajo), que debe ser elevado (>13 mmol/L).

Tratamiento de la cetoacidosis diabética

Evaluación de la gravedad

La presencia de uno o más de los siguientes síntomas puede indicar una CAD grave y debe motivar una revisión por parte del superior y un posible traslado a una unidad de alta dependencia:¹

• Cetonas en sangre por encima de 6 mmol/L.

• Nivel de bicarbonato por debajo de 5 mmol/L.

• pH venoso/arterial inferior a 7,0.

• Hipopotasemia al ingreso (menos de 3,5 mmol/L).

• Escala de coma de Glasgow (GCS) inferior a 12.

• Saturación de oxígeno inferior al 92% en aire (suponiendo una función respiratoria basal normal).

• Tensión sistólica inferior a 90 mm Hg.

• Pulso superior a 100 o inferior a 60.

• Hueco aniónico superior a 16.

Gestión inicial y seguimiento

• Reanimación inmediata en caso necesario.

• Ponga al paciente un monitor de _SaO2, un monitor de ECG continuo y un monitor de presión arterial/frecuencia cardiaca.

• Obtener un acceso intravenoso (IV) periférico de gran calibre o insertar un catéter venoso central.

• El sondaje urinario suele realizarse para controlar la diuresis y también permitirá realizar análisis de orina.

• La heparina de bajo peso molecular y las medias de disuasión tromboembólica (DET) se administran de forma profiláctica (pero véanse las directrices locales). Deben tenerse en cuenta para las personas obtusas o en coma, o con otros factores de riesgo de tromboembolia venosa, aunque todavía no hay datos concretos de ensayos que respalden este enfoque.

• En pacientes inconscientes, somnolientos o con vómitos, considere la posibilidad de pasar una sonda nasogástrica.

Cuestiones generales de gestión¹⁸

Grupos especiales de pacientes
Los siguientes grupos de pacientes necesitan la intervención de especialistas lo antes posible y debe prestarse especial atención a su equilibrio hídrico:

• Los ancianos.

• Mujeres embarazadas.⁹

• Jóvenes de 18 a 25 años.

• Insuficiencia cardíaca o renal.

• Otras comorbilidades graves.

Administración de fluidos y déficits
La intervención inicial más importante es la reposición adecuada de fluidos seguida de la administración de insulina. Los principales objetivos de la reposición de líquidos son restablecer el volumen circulatorio, eliminar las cetonas y corregir el desequilibrio electrolítico. Los déficits típicos de la CAD en adultos son: agua 100 ml/kg, ^Na+ 7-10 mmol/kg, ^Cl-3-5mmol/kg y ^K+ 3-5 mmol/kg.

El déficit debe reponerse como cristaloide. En pacientes con insuficiencia renal o cardiaca, así como en ancianos y adolescentes, puede ser necesario modificar la velocidad y el volumen de la reposición de líquidos. El objetivo de los primeros litros de líquido es corregir cualquier hipotensión, reponer el déficit intravascular y contrarrestar los efectos de la diuresis osmótica con la corrección de la alteración electrolítica.

Deben administrarse líquidos por vía intravenosa a niños y jóvenes si no están alerta, sufren náuseas o vómitos o están clínicamente deshidratados. No se debe comenzar a administrar líquidos por vía oral a un niño o joven que esté recibiendo líquidos por vía intravenosa a menos que su cetosis se esté resolviendo, esté alerta y no tenga náuseas ni vómitos.

Terapia con insulina
Se recomienda una infusión de insulina IV de tasa fija calculada en 0,1 unidades/por kg de peso corporal/hora. La insulina tiene varios efectos, pero los más importantes son la supresión de la cetogénesis, la reducción de la glucemia y la corrección de las alteraciones electrolíticas.

Objetivos del tratamiento metabólico
Los objetivos recomendados son una reducción de la concentración de cetonas en sangre de 0,5 mmol/L/hora, un aumento del bicarbonato venoso de 3,0 mmol/L/hora, una reducción de la glucemia capilar de 3,0 mmol/L/hora y mantener el ^K+ entre 4,0 y 5,5 mmol/L. Si no se alcanzan estos índices, debe aumentarse la velocidad de infusión de insulina.

La acidosis hiperclorémica puede desarrollarse en un niño o un adulto joven. Se trata de un fenómeno temporal que no requiere tratamiento.

El nivel de sodio sérico debe aumentar a medida que disminuye el nivel de glucosa en sangre. El descenso del sodio sérico puede ser un signo de edema cerebral. Un aumento rápido y continuo del sodio sérico también puede indicar edema cerebral.

Concentración de glucosa IV
El objetivo debe ser eliminar las cetonas y normalizar la glucemia. En los adultos, cuando la glucosa plasmática es inferior a 12 mmol/L, se sustituye la solución salina normal por dextrosa al 5% para evitar una corrección demasiado rápida de la glucemia y la hipoglucemia. Puede ser necesaria una glucosa al 10%. Es importante continuar con la solución de cloruro sódico al 0,9% para corregir el volumen circulatorio. A menudo es necesario infundir estas soluciones simultáneamente. La glucosa debe continuarse hasta que el paciente coma y beba con normalidad.

En un niño o un joven, sustituir la solución salina normal por dextrosa cuando la glucosa plasmática descienda por debajo de 14 mmol/L. Si la glucosa plasmática desciende por debajo de 6 mmol/L, aumentar la concentración de glucosa en el líquido intravenoso. Si persiste la cetosis, seguir administrando insulina a una dosis mínima de 0,05 unidades/kg/hora.

Tratar cualquier enfermedad precipitante

• Deben adoptarse medidas para detectar activamente una causa precipitante.

• Un indicio de la posibilidad de una causa subyacente no reconocida es que el pH y la brecha aniónica no mejoren a pesar de las medidas antes mencionadas. En este caso, revise el tratamiento con insulina y considere otras investigaciones, como ECG seriados en caso de isquemia cardiaca silente.

• Si se identifica una causa subyacente, también debe tratarse, según proceda.

• Si existen motivos clínicos razonables para sospechar que el precipitante es una infección, debe administrarse una terapia antibiótica adecuada (normalmente un tratamiento ciego de amplio espectro); no se aconsejan los antibióticos de rutina.

Control de la cetoacidosis diabética

Para reducir el riesgo de resultados catastróficos en adultos con CAD, hay que garantizar que la monitorización sea continua y que la revisión abarque todos los aspectos del tratamiento clínico a intervalos frecuentes.¹⁰

• Lo ideal sería tratar a los pacientes en una UHD, o incluso en una UCI si se encuentran muy mal.

• Los electrolitos y el bicarbonato venoso deben comprobarse al menos cada 1-2 horas durante las primeras 2-4 horas y después cada 2-4 horas (la frecuencia dependerá del escenario clínico individual).

• Controlar cada hora el balance de líquidos.

• Controlar la glucemia capilar cada hora con el objetivo de reducir la glucemia plasmática en 3-5 mmol/L/hora.

• También debe medirse regularmente la glucosa plasmática, ya que la glucemia capilar puede ser inexacta en la CAD.

• Si la glucosa capilar/plasmática no ha descendido al menos 4 mmol/L en la primera hora, compruebe la adecuación de la rehidratación y la permeabilidad de las vías de infusión; si no es así, duplique la dosis de insulina para la siguiente hora.

• When plasma glucose is <12 mmol/L then replace normal saline with 5% dextrose to prevent over-rapid correction of blood glucose and hypoglycaemia.

Complicaciones¹

• Edema cerebral:¹¹

  • El edema cerebral que causa síntomas es poco frecuente en adultos durante la CAD, aunque puede ser frecuente el edema cerebral asintomático.

  • El edema cerebral es la complicación más grave de la CAD, con una tasa de mortalidad del 20-40%.

  • El edema cerebral suele producirse a las pocas horas del inicio del tratamiento. Se presenta en las primeras 24 horas con cefalea, cambios de comportamiento e incontinencia urinaria, progresando a un deterioro neurológico brusco y coma.

  • El edema cerebral asociado a la CAD es más frecuente en niños que en adultos, desarrollándose hasta en un 1% de los casos de CAD en individuos menores de 20 años. ¹²

• Edema pulmonar:

  • El edema pulmonar sólo se ha descrito en raras ocasiones en la CAD. El edema pulmonar suele aparecer a las pocas horas de iniciarse el tratamiento.

  • Los pacientes de edad avanzada y los que tienen una función cardiaca alterada corren un riesgo especial, por lo que debe considerarse la monitorización de la presión venosa central.

• Hipoglucemia iatrogénica: la hipoglucemia grave también se asocia a arritmias cardiacas, lesiones cerebrales agudas y muerte.

• Hipopotasemia iatrogénica.

• Disritmia cardiaca debida a alteraciones electrolíticas (especialmente ^K+) o acidosis metabólica.

• Supresión miocárdica por acidosis metabólica.

• Tromboembolismo venoso.

• Infarto de miocardio (puede ser una causa o una complicación de la CAD).

• Pueden observarse cambios retinopáticos diabéticos antes o después del tratamiento de la CAD.

• Hipofosfatemia: rara vez tiene efectos clínicos significativos. Aunque hay una gran pérdida de fosfato corporal total en la CAD, no hay pruebas de que la reposición de fosfato sea beneficiosa, pero debe considerarse la medición y la reposición de fosfato en presencia de debilidad respiratoria y muscular esquelética.

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Pronóstico¹

• Las tasas de mortalidad han descendido significativamente en un periodo de 20 años: del 7,96% al 0,67%. La tasa de mortalidad sigue siendo elevada en los países en desarrollo y entre los pacientes no hospitalizados.

• El pronóstico empeora con la edad y la naturaleza y gravedad de la patología precipitante subyacente (en particular, infarto de miocardio, sepsis y neumonía).

• La presencia de coma en el momento de la presentación, la hipotermia o la oliguria persistente son indicadores de mal pronóstico.

• El edema cerebral sigue siendo la causa más frecuente de mortalidad, sobre todo en niños pequeños y adolescentes.

• Las principales causas de mortalidad en la población adulta son la hipopotasemia grave, el síndrome de dificultad respiratoria del adulto y estados comórbidos como la neumonía, el infarto agudo de miocardio y la sepsis.

Prevención de la cetoacidosis diabética²⁵

• Los pacientes con diabetes tipo 1 establecida deben recibir toda la información posible sobre los factores de riesgo de CAD y sobre cómo controlar sus propios niveles de glucosa y cetonas.

• Programas de educación para pacientes con diabetes, en particular sobre qué hacer en caso de enfermedad ("normas de baja por enfermedad"). Véase el artículo Diabetes y enfermedades intercurrentes.

• Los programas educativos estructurados proporcionan consejos sobre cómo evitar la omisión de insulina, cómo aumentar las dosis de insulina en caso de malestar y cuándo realizar la prueba de cetonas.

• Se debe aconsejar a los pacientes que midan sus niveles de cetonas si se encuentran mal, ya que esto puede identificar una cetosis precoz, que puede abordarse aumentando las dosis de insulina. También debe animárseles a buscar atención médica si los niveles aumentan.

• No se ha demostrado que el análisis de cetonas en sangre capilar sea mejor para prevenir la CAD que el análisis de orina.

• Las personas con CAD recurrente pueden tener factores precipitantes subyacentes y el apoyo psicológico puede ser beneficioso.

• Los fármacos como los inhibidores de SGLT2 deben utilizarse con precaución en personas con alto riesgo de CAD.