Traumatismo abdominal

Identificar una patología intraabdominal grave puede ser todo un reto. El modo de lesión abdominal puede causar otras lesiones que pueden distraer la atención de problemas más graves que no se diagnostican en el momento de la presentación.

Existen dos tipos de traumatismo abdominal:

Traumatismo abdominal cerrado

Puede producirse por compresión (secundaria a un golpe directo o contra un objeto externo fijo, por ejemplo, un cinturón de seguridad) o por fuerzas de desaceleración. El hígado y el bazo son los órganos dañados con mayor frecuencia. La tomografía computarizada ha aumentado la identificación de las lesiones abdominales.

Traumatismo abdominal penetrante

Esto implica que en la cavidad abdominal ha entrado una herida de bala (u otro misil/fragmento de alta velocidad), metralla o una herida de arma blanca.

• Una herida de bala está asociada a una transferencia de alta energía y el alcance de las lesiones intraabdominales es difícil de predecir. La trayectoria del proyectil es impredecible y los proyectiles secundarios -por ejemplo, fragmentos óseos o fragmentos de la bala- pueden infligir otras lesiones. La velocidad de las armas de fuego militares y de los rifles de caza es mucho mayor que la de las pistolas civiles y, por tanto, la transferencia de energía es mucho mayor. Las lesiones por escopeta, especialmente a corta distancia, se asocian con frecuencia a lesiones tisulares masivas y deben considerarse lesiones por transferencia de alta energía.

• Las puñaladas pueden producirse con muchos objetos distintos de los cuchillos, como agujas de hacer punto, horquillas de jardín, alambre, rejas de vallas, tuberías y lápices. Suelen ser más predecibles en cuanto a los órganos lesionados. Sin embargo, debe mantenerse un alto índice de sospecha para evitar pasar por alto lesiones ocultas.

Evaluación

Historia

Inicialmente, la evaluación y la reanimación se producen simultáneamente.

En general, no se debe obtener un historial detallado hasta que se hayan identificado las lesiones potencialmente mortales y se haya iniciado el tratamiento. Sin embargo, para predecir mejor los patrones de lesiones e identificar posibles trampas, averigüe el mecanismo de la lesión a través de los transeúntes, los paramédicos o la policía.

La hipotensión y la taquicardia son predictores de lesiones intraabdominales significativas¹ . Incluso si es normotenso a su llegada al servicio de urgencias, considere que el paciente tiene un riesgo elevado.

Examen abdominal

• Exploración inicial. Tras una exploración primaria adecuada y el inicio de la reanimación, centrar la atención en la exploración secundaria del abdomen.

• En el caso de lesiones potencialmente mortales que requieran cirugía de urgencia, el estudio secundario exhaustivo debe retrasarse hasta que el paciente se haya estabilizado.

• Las víctimas de traumatismos contusos que presentan un abdomen benigno en la presentación inicial deben someterse a frecuentes exploraciones seriadas, junto con los estudios diagnósticos apropiados, como la TC abdominal y la ecografía a pie de cama. Esto garantizará que las lesiones abdominales ocultas se detecten rápidamente.

Inspección

• Examine el abdomen para determinar la presencia de signos externos de lesión. Observe los patrones de abrasión y/o hematomas.

• Los heridos en colisiones de vehículos de motor pueden presentar el "signo del cinturón de seguridad" (hematoma a lo largo del cinturón de seguridad), que se asocia con un alto índice de lesiones en los órganos abdominales.² . El signo del cinturón de seguridad se asocia especialmente con un mayor riesgo de lesiones gastrointestinales y pancreáticas en niños.³ .

• Observe el patrón respiratorio, ya que la respiración abdominal puede indicar lesión medular. Observe la distensión abdominal y cualquier decoloración.

• La bradicardia puede indicar la presencia de sangre libre intraperitoneal en un paciente con lesiones abdominales contusas.

• El signo de Cullen, es decir, la equimosis periumbilical, puede indicar una hemorragia retroperitoneal. Sin embargo, este síntoma suele tardar varias horas en desarrollarse. Los hematomas y la hinchazón del flanco pueden hacer sospechar una lesión retroperitoneal.

• Inspeccionar los genitales y el perineo en busca de lesiones de partes blandas, hemorragias y hematomas.

Auscultación

• El soplo abdominal puede indicar una enfermedad vascular subyacente o una fístula arteriovenosa traumática.

• Durante la auscultación, palpe suavemente el abdomen mientras observa las reacciones del paciente.

Percusión

• La sensibilidad a la percusión constituye un signo peritoneal.

• La sensibilidad indica una evaluación adicional y probablemente sea necesaria una derivación quirúrgica.

Palpación

• Palpe cuidadosamente todo el abdomen mientras evalúa la respuesta del paciente. Observe las masas anormales, la sensibilidad y las deformidades.

• La plenitud y la consistencia pastosa pueden indicar una hemorragia intraabdominal. La crepitación o inestabilidad de la parte inferior de la caja torácica indica la posibilidad de lesiones esplénicas o hepáticas asociadas a lesiones de las costillas inferiores.

• La inestabilidad pélvica indica la posibilidad de lesiones del tracto urinario inferior, así como de hematomas pélvicos y retroperitoneales. Las fracturas pélvicas abiertas se asocian a una mortalidad superior al 50%.

• Realizar exámenes pélvicos vaginales rectales y bimanuales para identificar posibles hemorragias y lesiones.

• Realice una exploración sensorial del tórax y el abdomen para evaluar la posibilidad de lesión medular. La lesión medular puede interferir en la evaluación precisa del abdomen al provocar una disminución o ausencia de la percepción del dolor.

• La distensión abdominal puede deberse a la dilatación gástrica secundaria a la ventilación asistida o a la deglución de aire.

• Los signos de peritonitis (por ejemplo, guardia involuntaria o rigidez poco después de una lesión) sugieren una fuga del contenido intestinal. La peritonitis debida a una hemorragia intraabdominal puede tardar varias horas en desarrollarse.

Investigaciones

• Hemograma: los resultados normales de hemoglobina y hematocrito no descartan una hemorragia significativa. No se debe suspender la transfusión de sangre en pacientes con hematocrito relativamente normal pero que presenten signos clínicos de shock, lesiones graves (por ejemplo, fractura de pelvis a libro abierto) o una pérdida de sangre significativa.

• Determinación rápida de la glucemia a pie de cama: especialmente importante en pacientes con alteración del estado mental.

• Análisis de orina: las indicaciones para realizar un análisis de orina diagnóstico incluyen traumatismo significativo en el abdomen y/o flanco, hematuria macroscópica, hematuria microscópica asociada a hipotensión y mecanismo de desaceleración significativo de la lesión.

• Prueba de embarazo en suero u orina: obténgala para todas las mujeres en edad fértil.

• Perfil de coagulación: obtener el tiempo de protrombina (TP)/tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) en pacientes con antecedentes de trastornos sanguíneos o con problemas sintéticos (por ejemplo, cirrosis), o en pacientes que toman anticoagulantes.

• Grupo sanguíneo, cribado y pruebas cruzadas: hasta que se disponga de sangre cruzada, utilice sangre O negativo o de tipo específico.

• Gasometría arterial (GSA): la acidemia metabólica inicial es el resultado de la acidosis láctica que acompaña al shock. Un déficit moderado de bases indica la necesidad de una reanimación agresiva y la determinación de la etiología.

• Análisis de drogas y alcohol: deben realizarse en pacientes traumatizados que presenten alteraciones del nivel de conciencia.

• Ecografía abdominal focalizada para traumatismos (FAST):
  

  • La ecografía se considera la investigación de elección para el diagnóstico precoz en pacientes con sospecha de traumatismo abdominal cerrado.⁴ .

  • FAST es la investigación de elección en pacientes hemodinámicamente inestables⁵ .

  • La precisión diagnóstica del FAST suele ser igual a la del lavado peritoneal diagnóstico (LPD). El líquido libre en un paciente hemodinámicamente inestable indica la necesidad de una laparotomía de urgencia⁶ .

  • Aunque la sensibilidad de la ecografía es demasiado baja para excluir definitivamente las lesiones de órganos abdominales, algunos han argumentado que las vías clínicas basadas en la ecografía mejoran la rapidez de la evaluación primaria de los traumatismos, reducen el número de TC y abaratan los costes.

  • Sin embargo, una revisión Cochrane halló que no hay pruebas suficientes para justificar la promoción de vías clínicas basadas en ecografía en el diagnóstico de pacientes con sospecha de traumatismo abdominal cerrado⁴ .

• Tomografía computarizada:
  

  • Aunque es cara y puede llevar mucho tiempo, la TC suele proporcionar las imágenes más detalladas del traumatismo abdominal. Es la exploración de elección en pacientes hemodinámicamente estables.⁵ .

  • Un FAST negativo sin confirmación por TC puede hacer que se pasen por alto lesiones intraabdominales⁷ .

  • Para los pacientes estables con traumatismo abdominal cerrado que son FAST-positivos pero hemodinámicamente estables, se prefiere la confirmación por TC para una mejor comprensión de las lesiones intraabdominales y para decidir entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.⁷ .

• Laparoscopia: en pacientes traumatizados ha demostrado ser eficaz, con mejores resultados diagnósticos que las laparotomías tradicionales en algunos pacientes.^{8 9} .

• Sigmoidoscopia rígida: está indicada en pacientes que presentan lesiones en la pelvis o si se encuentra sangre en el tacto rectal.

Tratamiento de traumatismos abdominales

El transporte prehospitalario rápido de pacientes con lesiones abdominales penetrantes a un centro de traumatología es esencial. El intervalo de tiempo desde la lesión abdominal hasta el control de la hemorragia es la variable dominante que define la supervivencia del paciente. Por ello, los centros urbanos con sistemas prehospitalarios avanzados y cirujanos traumatólogos experimentados suelen presentar tasas de supervivencia impresionantes a pesar de las lesiones vasculares importantes de los pacientes.¹⁰ .

Gestión inicial

• Realice un reconocimiento primario rápido para identificar problemas inmediatos que pongan en peligro la vida.

• Reanimación según sea necesario.

Gestión posterior

• Puede ser necesaria una laparotomía. Aunque la tasa de laparotomías no terapéuticas tras heridas penetrantes en el abdomen debe reducirse al mínimo, esto nunca debe hacerse a expensas de un retraso en el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones abdominales.¹¹ . No obstante:
  

  • Cada vez se recurre más al tratamiento no quirúrgico de las lesiones traumáticas contusas, gracias a la disponibilidad de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y al desarrollo de opciones de intervención mínimamente invasivas, como la angioembolización.¹² .

  • Las lesiones de órganos sólidos en pacientes hemodinámicamente estables a menudo pueden tratarse sin cirugía⁵ .

  • La laparotomía rutinaria no está necesariamente indicada en pacientes hemodinámicamente estables con heridas punzantes abdominales sin signos de peritonitis o sensibilidad abdominal difusa.¹¹ .

• Los pacientes sometidos a laparotomía pueden requerir antibióticos perioperatorios de rutina.

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden provocar hemorragias y probablemente deberían evitarse. Minimizar el uso de analgesia en pacientes ingresados en observación.

• Tenga cuidado al prescribir analgesia a los pacientes que reciben el alta.

• En el momento del alta, los pacientes deben recibir información escrita en la que se describan los signos de lesiones no diagnosticadas; el aumento del dolor o la distensión abdominal, las náuseas y/o los vómitos, la debilidad, el mareo, los desmayos o la aparición de nuevas hemorragias en la orina o las heces deben motivar el regreso inmediato para un examen más exhaustivo.

La "tríada letal" de acidosis, hipotermia y coagulopatía ha sido reconocida como una causa importante de muerte en pacientes con lesiones traumáticas. Para prevenir la tríada letal, son esenciales dos factores: el control precoz de la hemorragia y la prevención de una mayor pérdida de calor. En pacientes con traumatismos abdominales graves, la cirugía de control de daños (CCD) evita procedimientos extensos en pacientes inestables, estabiliza problemas potencialmente mortales en la operación inicial y aplica la cirugía por etapas tras una reanimación inicial satisfactoria. Actualmente se desconoce si la CCD es superior a la cirugía inmediata en pacientes con traumatismo abdominal grave.¹³ .

La reanimación de control de daños puede provocar hipertensión intraabdominal postoperatoria o síndrome compartimental abdominal. Además, en algunas situaciones clínicas, el abdomen no puede cerrarse debido al edema visceral, la incapacidad de controlar cualquier foco de infección o la necesidad de volver a explorar (como una laparotomía de "segunda exploración planificada") o completar procedimientos de control de daños iniciados previamente, o en casos de disrupción de la pared abdominal. Se ha propuesto que el abdomen abierto en pacientes traumatizados y no traumatizados es eficaz para prevenir o tratar alteraciones fisiológicas en pacientes con lesiones graves o enfermedades críticas cuando no existen otras opciones. Su uso, sin embargo, sigue siendo controvertido y sólo debe considerarse en los pacientes que más se beneficiarían de ella¹⁴ .