Otitis media aguda en niños

¿Qué es la otitis media?

La otitis media (OM), también conocida como infección de oído, es un problema muy frecuente en medicina general. Describe dos condiciones que forman parte de un continuo de la enfermedad: la otitis media aguda (OMA) y la otitis media con derrame (OME). Ambas se dan principalmente en la infancia y pueden estar causadas por una infección bacteriana o vírica.

Espectro de la otitis media¹

La otitis media (OM) es un término genérico que engloba un grupo de enfermedades infecciosas e inflamatorias complejas que afectan al oído medio. Todas las OM implican una patología del oído medio y de la mucosa del oído medio. La OM es una de las principales causas de visitas sanitarias en todo el mundo y sus complicaciones son causas importantes de pérdida de audición evitable, especialmente en los países en vías de desarrollo.^{2 3}

Existen varios subtipos de OM. Entre ellos se incluyen la otitis media aguda, la otitis media con derrame(OMD), la otitis media supurativa crónica (OMSCS), la mastoiditis y el colesteatoma. Generalmente se describen como enfermedades diferenciadas, pero en realidad existe un gran grado de solapamiento entre los distintos tipos. La OM puede considerarse como un continuo/espectro de enfermedades.

• La otitis media aguda es una inflamación aguda del oído medio y puede estar causada por bacterias o virus. Un subtipo de OMA es la OMA supurativa aguda, caracterizada por la presencia de pus en el oído medio. Aproximadamente en el 5% de los casos se perfora el tímpano.

• La OME es una afección inflamatoria crónica sin inflamación aguda, que a menudo sigue a una OMA que se resuelve lentamente. Existe un derrame de líquido pegajoso detrás de una membrana timpánica intacta en ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda.

• La OMSC es una inflamación supurativa del oído medio de larga duración, generalmente con una membrana timpánica persistentemente perforada.

• La mastoiditis es una inflamación aguda del periostio mastoideo y de las celdillas aéreas que se produce cuando la infección por OMA se extiende desde el oído medio.

• El colesteatoma se produce cuando el epitelio escamoso queratinizante (piel) está presente en el oído medio como resultado de la retracción de la membrana timpánica.

La mayoría de los niños con otitis media aguda experimentan una enfermedad autolimitada y muchos no acudirán al médico. Unos pocos tendrán problemas recurrentes o crónicos y pueden requerir derivación.

Otitis media

Fisiopatología⁴

Los organismos infecciosos llegan al oído medio desde la nasofaringe. Los niños son especialmente vulnerables a la transferencia de organismos de la nasofaringe al oído. A medida que los niños crecen, el ángulo entre la trompa de Eustaquio y la pared de la faringe se hace más agudo, de modo que al toser o estornudar tiende a cerrarse. En los niños pequeños, el ángulo menos agudo facilita la transmisión de material infectado a través de la trompa hasta el oído medio. En algunos estudios se ha observado que una mejor función de la trompa de Eustaquio (en términos de apertura muscular activa) es protectora.^{5 6}

• En la mayoría de los casos, la otitis media aguda puede considerarse una complicación de una infección respiratoria superior precedente o concomitante.⁷

• Los patógenos bacterianos más comunes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes.

• El cultivo del líquido obtenido del oído medio revela bacterias patógenas hasta en el 70% de los casos. S. pneumoniae y H. influenzae constituyen conjuntamente el 60-80% de estos casos.

• Desde la introducción de la vacuna antineumocócica, el patógeno más común puede estar cambiando de S. pneumoniae a H. influenzae.

• Los patógenos bacterianos no pueden aislarse del líquido del oído medio en alrededor del 30% de los casos de OMA.⁷

• Los patógenos virales más comunes son el virus respiratorio sincitial (VRS) y el rinovirus.

• El virus COVID-19 (SARS-CoV-2) se ha aislado del oído medio de pacientes fallecidos, aunque algunos no presentaban evidencia clínica previa de otitis media aguda.⁸

Epidemiología de la otitis media

• Al menos el 70% de los niños experimentarán uno o más ataques de otitis media aguda a la edad de 2 años y aproximadamente la mitad experimentan más de tres episodios:⁹

  • La edad de máxima incidencia es a los 6-15 meses y disminuye con la edad. Es menos frecuente en la edad escolar.

• Más del 75% de los episodios se producen en niños menores de 10 años.

• La otitis media se da más en invierno que en verano, ya que suele ir asociada a un resfriado.¹⁰

• La otitis media es ligeramente más frecuente en niños que en niñas.

• La OMA es un problema particular en los países en desarrollo. Una revisión bibliográfica de 2012 sugirió que la incidencia mundial anual de la OMA es de alrededor del 10%, más de 700 millones de casos al año y aproximadamente la mitad en menores de 5 años.¹¹

• La incidencia varía en un factor de más de diez entre los países de renta alta y los de renta baja. De ellos, la otitis media supurativa crónica se desarrolla en alrededor del 5%.¹¹

• Los autores estiman que 33 de cada 10 millones mueren por complicaciones de la OM, la mayoría de ellos bebés menores de 12 meses en países en desarrollo.¹¹

Factores de riesgo de la otitis media⁴

Los factores de riesgo incluyen:

• Edad más temprana.

• Sexo masculino.

• Fumar en casa.

• Inmunodeficiencia.

• Asistencia a guarderías.

• Lactancia artificial: la lactancia materna a partir de los tres meses tiene un efecto protector.

• Anomalías craneofaciales - por ejemplo, síndrome de Down, paladar hendido.

• Disfunción ciliar.

• Implante coclear.

Además, la otitis media aguda recurrente se asocia con:

• Primer episodio temprano.

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• Uso ficticio.

• Temporada de invierno.

• Alimentación supina.

Síntomas de la otitis media (presentación)⁹

Síntomas de la otitis media

La otitis media aguda suele presentarse con un inicio agudo de los síntomas:

• Dolor (los niños más pequeños pueden tirar de la oreja).

• Malestar.

• Irritabilidad, llanto, mala alimentación, inquietud.

• Fiebre.

• Coriza/rinorrea.

• Vómitos.

Señales

El examen puede revelar:

• Temperatura elevada (las convulsiones febriles pueden estar asociadas al aumento de temperatura en la OMA).

• Membrana timpánica roja, amarilla o turbia.

• Abombamiento de la membrana timpánica.

• Un nivel de aire-líquido detrás de la membrana timpánica.

• Secreción en el conducto auditivo secundario a la perforación de la membrana timpánica, que puede ocultar completamente la visión.

• El pabellón auricular puede ser rojo.

Los niños menores de 6 meses pueden presentar síntomas inespecíficos. También pueden tener enfermedades coexistentes, como bronquiolitis, y la membrana timpánica puede ser difícil de ver: a menudo se encuentra en posición oblicua y el conducto auditivo tiende a cerrarse.

La perforación del tímpano suele aliviar el dolor. Un niño que grita y se angustia puede calmarse con notable rapidez, y entonces el oído empieza a supurar pus verde.

Diagnóstico diferencial¹²

La lista de diagnósticos diferenciales es bastante larga; sin embargo, una anamnesis y una exploración cuidadosas deberían distinguirlos claramente.

• Otitis externa (OE).

• OME: líquido en el oído medio sin inflamación.

• Infección de las vías respiratorias sola (puede haber un ligero enrojecimiento de la membrana timpánica).

• Dolor referido (especialmente de los dientes).

• Infección herpética del oído.

• Cuerpo extraño en el canal externo.

• Dolor en la articulación temporomandibular.

• Trauma.

• Otitis media supurativa crónica (inflamación persistente y secreción a través de una membrana timpánica perforada durante más de dos semanas).

• Colesteatoma.

• Miringitis bullosa (poco frecuente - causada por neumonía por micoplasma que provoca ampollas rojas bullosas en la membrana timpánica. Suele remitir en pocos días).

A menudo, los niños que no se encuentran bien tienen el tímpano ligeramente enrojecido, pero en la OMA está muy enrojecido.

Investigaciones¹²

• Por lo general, no es necesaria ninguna investigación.

• El cultivo de la secreción de un oído puede estar indicado en caso de perforación crónica o recurrente o si hay ojales presentes.

• Debe realizarse una audiometría si se sospecha una pérdida de audición crónica; sin embargo, no durante una infección aguda.

• La TC o la RM pueden ser apropiadas si se sospechan complicaciones.

Tratamiento y gestión de la otitis aguda

Guía NICE sobre la prescripción de antimicrobianos para la otitis media¹³

En ella se recomienda que a los niños que presenten un malestar sistémico grave, síntomas y signos de una enfermedad más grave o un mayor riesgo de complicaciones se les prescriba inmediatamente un antibiótico y se les aconseje. Los niños y jóvenes deben ser remitidos al hospital si presentan otitis media aguda asociada a una infección sistémica grave, o complicaciones agudas como mastoiditis, meningitis, absceso intracraneal, trombosis sinusal o parálisis del nervio facial.

La mayoría de los casos de OMA se resuelven espontáneamente. Sin tratamiento específico, los síntomas mejoran en 24 horas en el 60% de los niños y se resuelven en tres días en el 80%. Si bien debe prescribirse una analgesia adecuada en todos los casos, deben evitarse los antibióticos en los casos leves a moderados y cuando exista incertidumbre diagnóstica en pacientes de 2 años o menos.¹⁴

Si no se requiere antibiótico¹³

• Considere gotas para los oídos que contengan un anestésico y un analgésico para el dolor si:

• • No se prescribe un antibiótico oral inmediato.

  • No hay perforación del tímpano ni otorrea.

• Revise el tratamiento si los síntomas no mejoran en siete días o empeoran en cualquier momento.

Si se requiere un antibiótico

• Prescribir un curso de cinco días de amoxicilina.

• Para los niños alérgicos a la penicilina, prescribir un tratamiento de cinco días con eritromicina o claritromicina.

• Si se necesita un antibiótico de segunda elección para niños con empeoramiento de los síntomas que han tomado uno de los preparados anteriores durante al menos 2 ó 3 días, debe ofrecerse un ciclo de 5 a 7 días de co-amoxiclav.

Otros tratamientos

• Los antihistamínicos, los descongestionantes y la equinácea no aportan ningún beneficio.¹⁵

• Una compresa caliente sobre el oído afectado puede ayudar a reducir el dolor.

Si un episodio de OMA no mejora o empeora

• Reevaluar y reexaminar

• Admitir para evaluación pediátrica inmediata a los niños menores de 3 meses de edad con una temperatura igual o superior a 38°C.

• Admitir para evaluación inmediata a los niños con sospecha de complicaciones agudas de la OMA (por ejemplo, meningitis, mastoiditis).

• Considere la posibilidad de ingresar a los niños que presenten un malestar sistémico grave y a los niños de 3 a 6 meses de edad con una temperatura igual o superior a 39 °C.

• Excluir otras causas de inflamación del oído medio.

• Si los síntomas persisten a pesar de dos ciclos de antibióticos, acuda a un otorrinolaringólogo.

Tratamiento de la OMA recurrente

• Considere la derivación a un otorrinolaringólogo especialmente si:

  • El niño presenta una anomalía craneofacial.

  • Los episodios recurrentes son muy angustiosos o se asocian a complicaciones.

  • Los niños con secreción o perforación presentan síntomas que no se han resuelto en tres semanas

  • Los niños han tenido OMA recurrente (más de tres episodios en seis meses o más de cuatro en un año).

  • Los niños presentan alteraciones auditivas tras una OMA. Si son menores de 3 años con OMA, derrames bilaterales y pérdida de audición leve sin problemas de habla, lenguaje o desarrollo, observar inicialmente. En caso contrario, derivar para considerar la colocación de drenajes timpánicos.
    

  • Los niños tienen más de 3 años y han desarrollado OME o tienen problemas de lenguaje o comportamiento. Pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica, como la inserción de drenajes timpánicos, y deben ser remitidos a un especialista.¹⁶

• Si la remisión no es necesaria:

  • Tratar los episodios agudos del mismo modo que la presentación inicial.

• En personas con ojales que presentan secreción aguda:

  • Considere la posibilidad de tomar una muestra del oído para cultivo y sensibilidad.

  • Tratar como en la presentación inicial o pedir consejo a un otorrinolaringólogo.

No iniciar antibióticos profilácticos a largo plazo en atención primaria.

Complicaciones⁴

• La mayoría de los casos de OMA se resuelven espontáneamente sin secuelas.

• La perforación del tímpano es bastante frecuente: puede producirse una progresión hacia una otitis media supurativa crónica.

• La laberintitis, la meningitis, la sepsis intracraneal o la parálisis del nervio facial son muy raras y se dan en menos de 1 de cada 1.000 personas.

• Los episodios recurrentes pueden provocar la cicatrización del tímpano con discapacidad auditiva permanente, perforación crónica y otorrea, colesteatoma o mastoiditis.

• En un niño pequeño con fiebre alta existe el riesgo de convulsiones febriles. Este tema se trata con más detalle en su propio artículo.

• Las complicaciones poco frecuentes incluyen:

  • Petrositis.

  • Otitis necrótica aguda,

  • Hidrocefalia ótica (hidrocefalia asociada a la OMA, generalmente acompañada de trombosis del seno lateral, pero cuya fisiopatología exacta no está clara).

  • Absceso subaracnoideo.

  • Absceso subdural.

  • Trombosis del seno sigmoide.

• En raras ocasiones, pueden producirse complicaciones sistémicas, como:

  • Bacteriemia.

  • Artritis séptica.

  • Endocarditis bacteriana.

Pronóstico¹²

A excepción de las pocas complicaciones mencionadas anteriormente, suele haber una resolución completa en pocos días. Los síntomas se resuelven en 24 horas en el 60% de los niños.

Prevención¹⁷

En la otitis media recurrente (tres o más infecciones agudas de la hendidura del oído medio en un periodo de seis meses, o al menos cuatro episodios en un año), las estrategias para tratar la afección incluyen la evaluación y modificación de los factores de riesgo cuando sea posible, ciclos repetidos de antibióticos para cada nueva infección y profilaxis antibiótica. Esta última no debe iniciarse sin el asesoramiento de un especialista (debido a la preocupación que suscita la resistencia a los antibióticos).

Aconsejar a los pacientes adultos y a los padres de los pacientes infantiles que eviten la exposición al tabaquismo pasivo. En el caso de niños pequeños, desaconsejar el uso de chupetes y la alimentación en posición supina. Asegurarse de que los niños han recibido una serie completa de vacunas antineumocócicas como parte del calendario de vacunación infantil rutinario, aunque esto sólo reduce el riesgo de infección en un 5%.

Existen pruebas limitadas de que la inserción de drenajes timpánicos provoca menos episodios de OMA en los primeros seis meses. El consejo predominante es derivar al niño a esta opción si los padres lo solicitan.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.